1、缺血性腦血管病造影的技術(shù)要點(diǎn)第二軍醫(yī)大學(xué)腦血管病診療中心 長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科洪 波頸動(dòng)脈狹窄血管檢查雙功能超聲MRACTADSA前后循環(huán)側(cè)枝代償 弓上造影 左側(cè)椎動(dòng)脈造影顱外頸動(dòng)脈閉塞后的側(cè)枝循環(huán)右側(cè)頸總動(dòng)脈造影顯示通過甲狀腺上動(dòng)脈及舌動(dòng)脈向?qū)?cè)頸外及頸內(nèi)動(dòng)脈供血顱內(nèi)外頸動(dòng)脈的串聯(lián)病變Role of arteriography in the selection of patients 腦血管造影的技術(shù)目標(biāo)準(zhǔn)確確定頸動(dòng)脈狹窄的程度識(shí)別串聯(lián)式病變(例如在頸動(dòng)脈虹吸部或在顱內(nèi)循環(huán)）評(píng)估已存在的及潛在的側(cè)支循環(huán)通道識(shí)別同時(shí)存在的病理變化利用非創(chuàng)傷性檢查方法檢查可能存在困難缺血性腦血管病腦血管造影的技術(shù)要

2、點(diǎn)開始前的準(zhǔn)備 了解局部相關(guān)解剖知識(shí)了解造影的目的制定造影的計(jì)劃與過程有足夠的設(shè)備可供選擇能夠掌握終止造影的時(shí)機(jī)術(shù)前準(zhǔn)備臨床病史: indication 體格檢查：詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)及血管系統(tǒng)檢查全身體檢以除外并發(fā)疾病知情同意書實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6小時(shí)禁食水但目前即使全麻患者也提倡可以服藥，200ml鎮(zhèn)靜劑，魯米那肌注碘過敏試驗(yàn)腹股溝備皮術(shù)中監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)測(cè)心律、血壓、氧飽和度建立靜脈通道 必要時(shí)給予補(bǔ)充液體及藥物經(jīng)常進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢血管造影的麻醉局麻首選，1%利多卡因局部浸潤(rùn)全麻：兒童不能配合昏迷患者煩躁、模糊不能配合需要很好減影，如3D-DSA動(dòng)脈穿刺穿刺部位：股動(dòng)脈, 腋動(dòng)脈, 肱動(dòng)脈

3、,橈動(dòng)脈股動(dòng)脈穿刺更為安全確認(rèn)正確的穿刺位置許多并發(fā)癥都是與穿刺部位相關(guān)的穿刺及導(dǎo)管鞘置入位置：腹股溝韌帶下方3-4cm切開：3-5mm穿刺：30-45度夾角避免夾層: 完全無阻力, 必要時(shí)透視檢查導(dǎo)管鞘置入必須在導(dǎo)絲導(dǎo)引下保證操作系統(tǒng)內(nèi)的持續(xù)灌注是至關(guān)重要的 股髂動(dòng)脈扭曲頸動(dòng)脈狹窄造影注意點(diǎn)在確認(rèn)血管無狹窄前不能盲目通過狹窄導(dǎo)絲帶引下到達(dá)主動(dòng)脈弓弓上造影頸總動(dòng)脈造影鎖骨下動(dòng)脈造影主動(dòng)脈弓造影導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管輸送與撤回導(dǎo)管選擇: 有側(cè)孔的導(dǎo)管：豬尾巴必須完全位于升主動(dòng)脈內(nèi)合理的透視角度左前斜：導(dǎo)管被完全打開順流的主動(dòng)脈弓造影可以指導(dǎo)進(jìn)一步超選Inadequate rotation Adequate

4、 rotationLAO 顯示主動(dòng)脈弓及大血管開口RAO 顯示鎖骨下動(dòng)脈開口Anatomic assessment主動(dòng)脈弓鈣化主動(dòng)脈髂動(dòng)脈阻塞性病變主動(dòng)脈弓逆鐘向轉(zhuǎn)位弓上大血管的扭曲程度大血管起點(diǎn)處嚴(yán)重狹窄可免除進(jìn)一步的選擇性插管近端嚴(yán)重狹窄或閉塞弓上血管的超選造影主動(dòng)脈弓分型Superior Arch LineCCA LineInferior Arch LineType I ArchType II ArchType III Arch主動(dòng)脈弓分型大血管均發(fā)自上弓上線附近（在CCA直徑2倍內(nèi)）使用單彎導(dǎo)管 (HN1, vertebral, JR4)I型主動(dòng)脈弓簡(jiǎn)單導(dǎo)管單彎獵人頭Judkins R

5、ight 4Modified JR4、Vertebral以獵人頭進(jìn)行超選避免過度扭曲導(dǎo)管注射造影劑以確認(rèn)血管位置緩慢回撤導(dǎo)管至左側(cè)CCA或鎖骨下動(dòng)脈I型主動(dòng)脈弓的超選頸 動(dòng) 脈 超 選單彎導(dǎo)管能夠較為容易地進(jìn)入頸總動(dòng)脈：80-85%一般使用0.035-inch導(dǎo)絲，也可使用0.038inch導(dǎo)絲以提供足夠的支撐力在導(dǎo)絲的支撐下，將導(dǎo)管緩慢向前輸送至頸總動(dòng)脈在推送導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)絲位置的改變，必要時(shí)向前輸送導(dǎo)絲至頸外動(dòng)脈所有超選最好都能在路圖狀態(tài)下進(jìn)行椎 動(dòng) 脈 超 選椎動(dòng)脈超選： 后循環(huán)癥狀 開口無狹窄主動(dòng)脈弓的后面觀 弓上大血管發(fā)自主動(dòng)脈弓的不同角度 2根血管可以發(fā)自同一平面的不同角度主動(dòng)脈

6、弓的解剖變異 型主動(dòng)脈弓 型主動(dòng)脈弓Acuteangle vessel？深吸氣使血管變直變長(zhǎng)頸部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)在推進(jìn)導(dǎo)管同時(shí)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管間歇咳嗽更換導(dǎo)絲或?qū)Ч躀II型主動(dòng)脈弓Futility with Headhunter過度扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管導(dǎo)管位置不穩(wěn)定需要進(jìn)行反復(fù)的操作注射造影劑時(shí)造成導(dǎo)管彈跳造成內(nèi)膜下夾層復(fù)合彎曲導(dǎo)管需要特殊的導(dǎo)管頭端扭轉(zhuǎn)技術(shù)要求能精確的控制導(dǎo)管頭端最佳的造影導(dǎo)管 Type II and III archesBovine archLearning curveSimmons導(dǎo)管超選頸動(dòng)脈在進(jìn)行弓上血管超選前需進(jìn)行頭端扭轉(zhuǎn)進(jìn)入血管后，回撤導(dǎo)管使其前進(jìn)向前推送導(dǎo)管使其撤離血管三種頭端扭轉(zhuǎn)技術(shù)左

7、鎖骨下動(dòng)脈降主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣Simmons導(dǎo)管頭端扭轉(zhuǎn)利用降主動(dòng)脈成形在降主動(dòng)脈內(nèi)推送導(dǎo)管的同時(shí)回撤導(dǎo)絲導(dǎo)管頂住主動(dòng)脈壁的同時(shí)推送并順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管關(guān)鍵在于旋轉(zhuǎn)前將導(dǎo)絲頭端撤至SM導(dǎo)管的二級(jí)彎曲利用降主動(dòng)脈成形270度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管重塑形利用降主動(dòng)脈成形弓上大血管超選弓上大血管超選弓上大血管超選進(jìn)入無名動(dòng)脈后：扭轉(zhuǎn) SM2 導(dǎo)管順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)鎖骨下動(dòng)脈超選逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)頸總動(dòng)脈超選回拉導(dǎo)管使其深入超選的血管弓上大血管超選進(jìn)入無名動(dòng)脈后：扭轉(zhuǎn) SM2 導(dǎo)管順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)鎖骨下動(dòng)脈超選逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)頸總動(dòng)脈超選回拉導(dǎo)管使其深入超選的血管弓上大血管超選利用左鎖骨下動(dòng)脈塑形利用主動(dòng)脈瓣塑形回撤SM導(dǎo)

8、管時(shí)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管形成反向完全 注射造影劑的同時(shí)，推進(jìn)導(dǎo)管使其從右側(cè)頸總動(dòng)脈退出 SM導(dǎo)管可形成反向彎曲并進(jìn)入左側(cè)頸總動(dòng)脈SM 重塑形反向彎曲（8字塑形）Headhunter vs. Simmonds導(dǎo)管的穩(wěn)定性血管能否完全顯影內(nèi)膜下注射夾層成功率：50-70% vs. 90%超選后導(dǎo)管的輸送導(dǎo)管選擇與比較造影位置正側(cè)位雙斜位造影位置L-VA： LAO 45或 RAO 30 R-VA：LAO顱內(nèi)循環(huán)評(píng)估顱外腦血管病造影分析的重要部分腦實(shí)質(zhì)期造影成功的腦血管造影完全的超選腦血管造影及清晰的影像學(xué)能確立顱內(nèi)外血管病變一次完成血管造影血管造影并發(fā)癥AuthorNo.并發(fā)癥(%)暫時(shí)永久死亡Tonn

9、is1958312550.730.240.23Wende1961372711.300.100.16Dilenge1966435401.200.100.15No.并發(fā)癥(%)暫時(shí)永久死亡總計(jì)神經(jīng)疾病患者423951.190.090.111.39腦血管病患者39732.12.41.96.4血管造影并發(fā)癥Wende, 1969危險(xiǎn)因素高齡患者嚴(yán)重的粥樣硬化癥狀性心血管病患者急性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管發(fā)育不良Ehlers-Danlos Syndrome偏頭痛危險(xiǎn)因素動(dòng)脈穿刺與動(dòng)脈鞘置入操作時(shí)間導(dǎo)管交換的次數(shù)導(dǎo)管的大小、尺寸導(dǎo)管操作的程度使用造影劑量穿刺引起的并發(fā)癥夾層狹窄及血管閉塞假性動(dòng)脈瘤血管周圍血腫，

10、破裂進(jìn)入后腹膜、腹腔出血、血腫噴血好導(dǎo)絲進(jìn)入無阻力壓迫確實(shí)張力包扎導(dǎo)管導(dǎo)絲引起并發(fā)癥血管損傷、夾層血栓栓塞血管痙攣導(dǎo)管或?qū)Ыz扭結(jié)導(dǎo)絲帶導(dǎo)管持續(xù)滴注導(dǎo)管不要太遠(yuǎn)ICA C2VA 進(jìn)入即可注意導(dǎo)管導(dǎo)絲形態(tài)注射造影劑導(dǎo)管貼壁緊的情況下注射造影可能引起夾層近端血管痙攣?zhàn)钄嘌鲿r(shí)不造影造影劑離子型造影劑: 60%泛影葡胺非離子型造影劑：高滲 Omnipaque 300, Nycomed等滲 isovist 280 伊索顯 德國(guó)先靈公司Visipaque, Nycomed造影劑相關(guān)并發(fā)癥 造影劑過敏發(fā)生率: 0.02-3% 絕大多數(shù)是暫時(shí)性死亡率: 1/100,000發(fā)生率與造影劑量相關(guān)Cant be excluded by allergic test高滲造影劑破壞血腦屏障高滲引起血管擴(kuò)張頭痛，發(fā)熱感高滲造影劑造成血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，血腦屏障開放造影劑外溢，對(duì)比增強(qiáng)出血？造影劑毒性作用腦功能障礙，失語(yǔ)、偏癱 、失明驚厥、癲癇腎臟毒性造影劑腎病造影劑相關(guān)性腎病肌酐增加25%與氮質(zhì)血癥、糖尿病、造影劑過量有關(guān)藥物毒性引起腎病的第二位原因目前尚無有效治療方法造影劑損害的思考采用等滲或低滲的造影劑稀釋造影劑是可取的對(duì)血流淤滯的小血管進(jìn)行選擇造影更應(yīng)注意近端血管痙攣或造影管阻斷血流時(shí)注意，如：