1、中國痤瘡治療指南解讀1ppt課件 制定診療指南的必要性痤瘡在青少年中的發病率很高對患者身心健康的影響不容忽視全科醫師治療痤瘡的比例增多專科醫生的治療方案也不規范新的循證醫學證據和新藥物不斷涌現治療指南需不斷更新2ppt課件 痤瘡的臨床特征青春期發病有自限性皮疹好發于頭面、前胸、后背、臀部等多油多形性皮疹 粉刺炎性丘疹/膿皰結節/囊腫瘢痕3ppt課件痤瘡的病因學遺傳：家族聚集傾向 細胞色素P450-1A1酶、類固醇21-羥化酶基因 XYY karyotype內分泌：雄性激素作用使皮脂分泌亢進無睪酮,無痤瘡（no hormone, no acne)細菌感染及炎癥反應藥物：雄激素、糖皮質激素、鹵素藥

2、(碘、溴劑)其他：情緒、飲食等4ppt課件 痤瘡的病理生理1）皮脂過度分泌；2）毛囊上皮的異常角化；3）痤瘡桿菌的增殖；4）炎癥和免疫反應5ppt課件痤瘡丙酸桿菌趨化因子微粉刺炎性皮損閉合性粉刺開放性粉刺 毛囊皮脂腺1. 皮脂增加2. 脂肪酸刺激3. 過度角化皮脂聚集毛囊擴大角化物聚集痤瘡的發病機制無油,無痤瘡（no sebum, no acne)6ppt課件各種痤瘡的病理變化7ppt課件 痤瘡的診斷年齡皮損特點皮損部位伴隨情況（如多油）其他（如月經、藥物等）必要時進行化驗8ppt課件痤瘡的臨床分級分級是痤瘡合理治療的基礎分級應當易于臨床醫生掌握最簡單的分級方法是根據主要損害的類型，而不考慮損

3、害的數目：I級： 只有粉刺；II級： 粉刺及炎癥性丘疹；III級：粉刺、炎癥性丘疹、膿皰；IV級：除上述外，還有結節、囊腫、聚合性損害或潰瘍9ppt課件Grade IGrade I輕度痤瘡10ppt課件Grade IIGrade II中度痤瘡11ppt課件Grade IIIGrade III中度痤瘡12ppt課件Grade IVGrade IV重度痤瘡13ppt課件重度痤瘡瘢痕形成Grade IVGrade IV14ppt課件 痤瘡的治療（1）清潔外用治療系統治療（抗生素 維甲酸 激素 中藥）皮損內注射物理治療外科治療（挑治、切開等）15ppt課件痤瘡的治療環節 維甲酸類:降低角化細胞增殖,促

4、進分化和凋亡抗生素:殺死微生物,減少炎癥反應激素, 口服異維A酸:減少皮脂產生過氧化苯甲酰:殺死微生物維甲酸類:減少炎癥反應 (抑制多形核白細胞游走)16ppt課件 痤瘡的治療（2）分級治療聯合治療維持治療17ppt課件正確認識痤瘡痤瘡最基本的病生理致病因素:毛囊口角化異常皮脂分泌過多痤瘡丙酸桿菌過度繁殖炎癥反應治療應該針對盡量多的致病因素18ppt課件一、痤瘡的生活指導起居：盡可能規律飲食：少食辛辣、油膩食品局部清洗：認真洗臉，每次須用香皂或洗面乳，每日洗2-3次護膚品：水性為主，不應使用油膏類護膚品注意：忌擠壓炎性丘疹、結節和囊腫19ppt課件二、痤瘡的外用治療維甲酸過氧化苯甲酰外用抗菌素

5、硫磺制劑水楊酸制劑其他20ppt課件治療輕度痤瘡的首選方案中度痤瘡的基礎治療復發時的首選治療方案在維持治療和預防復發中具有重要作用局部治療的意義21ppt課件理想的痤瘡外用治療藥物高效能透入毛囊皮脂腺內局部不被代謝最少進入真皮被機體吸收高效能地作用痤瘡發病的四個因素最少的局部副作用最好的病人依從性22ppt課件 如何選擇外用藥痤瘡的類型痤瘡的病情患者皮膚的耐受能力病程有無治療史、治療反應如何強調用藥的個性化23ppt課件外用藥使用的一般原則并非僅在患處使用，而是整個發病部位指導患者應用，避免局部刺激作用一般需要用藥68周才能判斷療效局部治療可以作為有效的維持療法24ppt課件1、維甲酸COOH

6、CH3O第一代非芳香維甲酸(最早用于痤瘡的治療)第二代單芳香維甲酸(主要用于銀屑病的治療)第三代多芳香維甲酸視黃醇CH2OH全反式維甲酸異維甲酸維胺脂COOHCOOC2H5CH3O阿維A酯COOHCH3O阿維A酸COOHCOOC2H5CNH25ppt課件維甲酸作用機制 抑制/減少微粉刺的數量 減少成熟粉刺 減少炎性皮損 促進毛囊上皮正常脫屑 增強其它藥物的滲透26ppt課件 外用維甲酸臨床應用 為治療大多數尋常型痤瘡的基本方法 早期使用，中重度痤瘡應聯合用藥 應在整個受累部位使用 維持治療的基本手段 常用藥物全反式維甲酸13順維甲酸阿達帕林他扎羅汀27ppt課件2、外用抗菌素機制：抑制或殺滅痤

7、瘡丙酸桿菌對炎癥性痤瘡有肯定療效多用聯合療法常用藥物1%氯霉素0.1%克林霉素1%紅霉素劑型：醑劑（酊劑）原則：階段性用藥，療程不宜過長28ppt課件 3、過氧化苯甲酰 Benzoyl peroxide是一種強氧化劑殺菌：通過釋放活性氧而起到抑制和殺死厭氧的痤瘡丙酸桿菌，并且無耐藥形成抑制皮脂分泌，可降低游離脂肪酸的產生溶解角質作用濃度：2.5%、5%、10%副作用：刺激性較大優點：無耐藥性產生29ppt課件過氧苯甲酰（BPO）第一個被證實可以有效治療痤瘡的藥物上世紀50年代以來世界范圍內廣泛使用被公認為抗痤瘡長青樹的產品被公認為最經濟有效的抗痤產品被收錄到世界各地的痤瘡治療指南抗生素使用過程

8、中被強烈推薦聯合使用的產品30ppt課件 4、壬二酸能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內的菌群對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用對各型輕型痤瘡均有效濃度：1520霜劑副作用：局部紅斑與刺痛 31ppt課件 5、二硫化硒作用機制抑制真菌抑制寄生蟲抑制細菌降低皮膚游離脂肪酸含量濃度：2.5%用法：潔凈皮膚后，將藥液略加稀釋，均勻地涂布于脂溢明顯的部位，20分鐘后用清水洗滌32ppt課件 6、硫磺、水楊酸制劑5%-10%硫磺洗劑具有調節角質形成細胞的分化降低皮膚游離脂肪酸對痤瘡丙酸桿菌亦有一定抑制作用2%水楊酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用 33ppt課件局部痤瘡治療藥物和作用機制局部治療溶解粉刺抑制皮脂

9、分泌抗菌作用抗炎作用耐藥性的發生 (P. acnes)紅霉素高克林霉素高四環素高過氧苯甲酰/無全反式維甲酸N/A阿達帕林N/A他扎羅丁N/A：無; ：弱；：中等；：強N/A: Not Available34ppt課件 三、痤瘡的系統藥物治療抗生素維甲酸抗雄性激素藥物雌激素糖皮質激素中醫中藥35ppt課件1、抗生素（1）是痤瘡治療中最常使用的藥物可以局部和系統使用，系統使用更有效最常用：四環素類，特別是多烯環素、米諾環素以及老一代的四環素類紅霉素、克林霉素也可以使用青霉素類一般無效。36ppt課件抗生素（2） 在所有抗菌素中，四環素類應用最為廣泛 機制：抗菌作用和非抗菌作用 在痤瘡治療中，抗菌作

10、用最為重要 非抗菌作用 抑制細菌脂酶、抗炎和免疫抑制作用 抑制中性粒細胞趨化、抑制細胞因子分泌、 降低金屬蛋白酶活性 和抑制淋巴細胞有絲分裂。37ppt課件抗生素（3）耐藥性問題細菌對抗生素的耐藥性在過去25年中顯著增加。目前對痤瘡桿菌的耐藥，紅霉素為82%，強力霉素為30-40%多種因素可引起耐藥，主要原因是劑量不足和療程過長不適當的局部使用抗生素 外用藥物的邊緣抗生素的濃度過低，導致耐藥細菌生長耐藥通常在12-24周發生38ppt課件抗生素（4）藥物選擇與療程 用于中重度的炎癥性痤瘡 多烯環素和米諾環素可作為首選，劑量一般 100-200mg/d，第一代四環素可作為次選 紅霉素可用于12歲

11、以下兒童或妊娠期婦女 部分病人可使用復方新諾明 甲硝唑也可使用 療程：周-12周 小劑量抗菌素雖然有效，但可誘導細菌耐藥；因此推薦大劑量和足療程，目的是增加療效果和減少耐藥性的產生39ppt課件如何選擇抗生素是否耐藥？ 能否有效到達毛囊（脂溶性）是否具有抗炎作用：抑制P.acne分泌的酯酶抗白細胞趨化和活性氧集團的作用 ；是否有明顯的藥物不良反應？保護常用于系統性感染性疾病抗感染治療的抗生素 40ppt課件痤瘡丙酸桿菌的生物學特性 革蘭陽性無芽孢厭氧桿菌 放線菌目、丙酸桿菌科、痤瘡丙酸桿菌種主要定植于人皮膚粘膜中通常存在于毛囊皮脂腺、眼瞼、口腔、腸道、淚管和結膜囊內條件性致病菌41ppt課件抗

12、生素對P.acne分泌酯酶的抑制作用 P.acne分泌的酯酶在痤瘡發病過程中起重要作用不同的抗生素對酯酶的抑制作用有差別四環素類藥物抑制作用最強，其次是紅霉素類青霉素類藥物、鏈霉素等無抑制作用米諾環素對所有的生物型P.acne均有抑制作用42ppt課件抗生素治療痤瘡藥物的分子量及親脂性存在較大差別，導致在毛囊、皮脂腺分布濃度也有差別 青霉素及頭孢菌素類很難滲透到毛囊、皮脂腺即使體外顯示頭孢菌素類抗生素有顯著抑制P.acne的生長，青霉素類包括頭孢菌素類治療痤瘡無效米諾環素在毛囊、皮脂腺中分布濃度最高，其次是多西環素和紅霉素43ppt課件抗生素選擇的依據抗菌效應是保證療效的關鍵 有效到達毛囊、皮

13、脂腺部位是保證抗菌效應的條件抗生素對P.acne分泌的酯酶的抑制作用 藥物不良反應是考慮的重要因素 44ppt課件米諾環素 半衰期長，藥效持久米諾環素口服用藥 12小時后的血漿濃度仍高于重要病原體的最低抑菌濃度MIC90米諾環素半衰期長達15.5小時，用藥12小時后仍能保持有效的抗菌活性1.0脆弱類桿菌1.0金黃色葡萄球菌0.25痤瘡桿菌0.20肺炎鏈球菌0.02沙眼衣原體 12 15.5 24給藥后時間（小時）藥物濃度g/ml米諾環素100mg給藥后的血漿濃度曲線各病原體MIC90 值（g/ml）32130Data on File,Lederle Laboratories.Pearl Riv

14、er,NY45ppt課件米諾環素 有效抑制痤瘡病原菌Jonas M, Cunha BA: Minocycline. Ther Drug Monit 1982; 4:137-145Goldstein EJC, Citron DM, Vagvolgyi AE, et al: Susceptibility of bite wound bacteria to seven oral antimicrobial agents, including RU-985, a new erythromycin: Considerations in choosing empiric therapy, Antimicr

15、ob Agents Chemother 1986;29:556-559 主要病原菌的MIC90(g/ml)米諾環素在皮膚組織中濃度超過常見病原菌的MIC90值*46ppt課件低劑量成為誘發P.acne耐藥的第一因素！ 低劑量可以促進耐藥的P.ance過度繁殖，并廣泛引起正常菌群的耐藥。47ppt課件國際痤瘡治療共識（）療程Acne Guideline 2005 UpdateNovember 2005, Vol. 95, No. 11 SAMJ中國痤瘡治療共識：612周48ppt課件安德魯斯臨床皮膚病學評論米諾環素是治療尋常痤瘡最有效的口服抗生素；一旦細菌對四環素耐藥，對多西環素也會耐藥，米諾環

16、素是最好的替代治療；在密切接觸者中如果存在細菌耐藥，可以相互傳播；鼓勵在重復治療中使用同一種抗生素；避免同時口服異維A酸；對不能耐受米諾環素的患者，可以考慮使用紅霉素；服藥時可以夜間單劑量服用，減少眩暈發生。p244-24549ppt課件米諾環素治療尋常痤瘡： 抑制細菌脂肪酶，減少皮膚表面游離脂肪酸降低角質素產生，防止皮膚異常角質化有效抗菌，抑制毛囊發炎、化膿具有高度親脂性，易滲透入皮膚皮脂達到高而持久的有效藥物濃度50ppt課件米諾環素的不良反應常見不良反應：胃腸道反應較少見的反應前庭癥狀良性顱內壓增高（假性腦瘤）肝毒性色素沉著菌群失調罕見：狼瘡樣綜合征51ppt課件2、口服異維A酸 是嚴重

17、痤瘡的標準治療 針對所有的病理生理學因素 常用于其他療法無效的中重度痤瘡 不良反應（粘膜干燥、致畸、抑郁等） 復發率不等，如果嚴重復發，需要重復治療 必須在醫生指導下用藥 充分的醫患溝通（療效/風險評估）52ppt課件應用指征 嚴重的結節囊腫性痤瘡及其變異型 疤痕明顯的痤瘡 對一般治療抵抗或反復發作的痤瘡 伴有嚴重心理壓力的患者 有G-菌毛囊炎患者 劑量不應超過0.5mg/kg/d ， 10-20mg/d 2-6月療程多可較快清除皮疹 注意：勿四環素類藥物同時應用 53ppt課件3、女性激素或抗雄激素治療用于女性臨床上有高雄激素癥狀的女性患者（PCOS）（評估脫氫表雄酮（DHEAS），睪酮，L

18、H/FSH） 有如下表現時可考慮用于血清雄激素水平正常的女性：- 面部下方存在持久的炎性丘疹，結節- 在月經期間痤瘡發作或加重- 女性遲發性痤瘡 主要藥物：達英-35（醋酸環丙孕酮2mg，炔雌醇35ug）,螺內酯（安體舒通），西咪替叮，丹參酮 54ppt課件 遲發性痤瘡大于25歲后的痤瘡兩種臨床類型：25歲后發病或青春期發病持續至25歲之后患者往往伴有面部皮脂過多，皮膚粗糙、毛孔粗大分布以面正中部位、口周、下頜周圍多見月經前明顯加重少數女性具有高雄血癥，可能有潛在的卵巢、腎上腺異常，或者局部雄激素代謝異常55ppt課件雌孕激素治療痤瘡適應癥選擇女性中重度痤瘡患者，同時伴有雄激素水平過高雄激素活

19、動旺盛的表現SAHA 皮脂溢出痤瘡多毛雄激素源性脫發多囊卵巢綜合征（PCOS）遲發型痤瘡及在月經期前痤瘡顯著加重的女性患者常規治療效果不好者美國FDA批準避孕藥用于治療15歲以上女性痤瘡。56ppt課件達英-35（Diane 35）每片含醋酸環丙孕酮2mg+炔雌醇35ug在月經周期的第1天開始每天服用1粒，連用21天，停藥7天，再次月經后重復用藥21天，連用2-3個月后有效，療程3-6月。對于出油特別多的患者，可以在服達英-35的基礎上，在月經周期的5-14天額外服用25-100mg/d的醋酸環丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。連續使用6個月，可以減少70%的粉刺和50%左右的炎癥性皮損。57pp

20、t課件口服避孕藥的不良反應少量子宮出血乳房脹痛上腹部不適頭疼面部皮膚發紅體重增加深靜脈血栓黃褐斑58ppt課件4、糖皮質激素抑制腎上腺皮質功能亢進引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用 適應癥：暴發性痤瘡、聚合性痤瘡、項部瘢痕疙瘩性痤瘡、面部膿皮病等注意：短期用藥，聯合用藥推薦劑量和方案：暴發性痤瘡,潑尼松2030mg/d，持續46周，之后逐漸減量，并開始口服維甲酸聚合性痤瘡或暴發性痤瘡在口服維甲酸治療的時出現病情加重，潑尼松2030mg/d，持續23周，之后6周內逐漸減量 59ppt課件 注意： 激素類藥物應當嚴格掌握適應癥 防止長期應用 嚴密監測和防治副作用60ppt課件 四、痤瘡的物理治療 光動力療法(PDT)：通過使用特定波長的光激活P.acne代謝的卟啉，促進皮損自愈, 主要有單純藍光（415nm）、藍光與紅光(630nm)聯合療法及紅光+5-ALA療法果酸（羥基乙酸）療法：干擾細胞表面的結合力，降低角質形成細胞粘著性，加速表皮細胞脫落