1、 醫院評審用表PAGE PAGE - 50 -中華人民共和國衛生部監制醫療機構代碼(di m)：醫院(yyun)等級(dngj)評審申請書（試用版）申請單位（蓋章）： 醫院法人姓名： 醫院類別： 執業許可證代碼： 醫院現有等級： 級 等 醫院申請等級： 級 等醫院隸屬關系： 申 請 日 期： 年 月 日 中華人民共和國衛生部監制醫院評審(pn shn)申請 省（自治區、直轄(zhxi)市）衛生廳（局）：按照(nzho)中華人民共和國衛生部醫院評審暫行辦法及省（自治區、直轄市）衛生廳（局）醫院評審相關法規和要求， 醫院經過認真準備,完成了自我評審，相關信息表格填寫完畢，目前已經具備接受評審的條件

2、。 醫院法人或法人授權人 承諾本院所提供的所有信息、數據及各類資料真實可靠，無瞞報、漏報，并可提供實地考察與復核，特申請醫院評審。 醫院法人（簽字）： 日 期：填寫說明信息項目填寫說明醫療機構代碼WS218-2002衛生機構（組織）分類與代碼。申請單位（蓋章）具有法人資格、符合此次評審申請條件的醫療機構，填寫申請單位執業名稱并加蓋公章。執業許可證代碼有效的執業許可證所顯示的代碼。醫院目前級別本省上一周期醫院評審中所確定的級別，目前執業許可證上標注的級別，如三、二、一級。醫院目前等級本省上一周期醫院評審中所確定的等別，目前執業許可證上標注的等別，如甲、乙、其他（具體說明），如果僅有級別未確定等別

3、，則填寫：未確定。醫院擬申請級別本周期醫院評審中擬參加評審的級別,如：三級、二級、一級。醫院擬申請等別本周期醫院評審中擬參加評審的等別,如：甲、乙、合格。醫院擬申請類別本周期醫院評審中擬參加評審的類別,如：綜合、專科。醫院隸屬關系醫院直接與衛生行政部門有行政直接隸屬關系，分為：衛生部屬（管）含衛生部與教育部共管單位、省衛生廳、直轄市衛生局等。申 報 日 期提交申請資料日期。醫院第一名稱申報評審并已經在衛生行政部門申請執業執照的名稱。醫院執業類別按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別。醫院所有制形式選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他

4、。醫院經營性質政府舉辦非營利性、非政府舉辦非營利性、營利性。醫院教學類別附屬醫院：即醫院與大學有直接行政管理隸屬關系。教學醫院：即醫院與大學沒有直接行政隸屬關系，僅承擔教學任務。醫院執業地址醫療機構所在地的詳細地址，含所有執業地點地址和郵政編碼。執業地址與執業執照一致。如執業時間3年以下的執業地點請標明具體時間。編制床位醫療機構執業許可證時核準的床位數。標準床指平均每床建筑面積/使用面積達到醫療機構管理條例配套文件醫療機構基本標準規定面積的床位數。實際開放總床位數報告期內醫院各科每日夜晚12時開放病床數之總和。不論該病床是否被人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不

5、包括因醫院擴建、大修理、搬遷或粉刷而停用的病床及臨時增設的病床。平均開放床位數平均開放病床數（張）=實際開放總床數/本年日歷日數（365或366）。基本臨床診療科目（專業及床位）根據衛生部醫療機構基本標準（試行）（衛醫發（1994）第30號規定，本標準為醫療機構執業必須達到的最低標準，是衛生行政部門核發醫療機構執業許可證的依據。對開設病房者僅填寫床位無病房僅設有門診要在床位欄目注明門診口腔科有住院又有門診可填寫（床位/椅位），如僅有門診僅填寫椅位。4、所有填寫二級診療科目與執業執照上一致，執業年限少于3年請注明。醫技科室填寫全院開設的所有醫技科室，開設少于3年的科室請注明。缺失科室/專業衛生部

6、醫療機構基本標準（試行）（衛醫發（1994）第30號）和衛生部后續頒發的各個增加診療科目通知規定醫院科室設置標準：（一）臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科（13個科室）（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學科、理療科（可與康復科合設）、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨床功能檢查室（12個醫技科室）。對缺失的科室或專業填上名稱。執業3年對照上述科室，臨床科室及醫技科室執業時間少于3年填上其名稱。臨床科室基本情況根據醫療機構診療科目名錄(衛醫發1994第27號文附件1)中

7、所顯示的二級診療科目以及衛生部后續頒發的各個增加診療科目通知中列舉的科室，并在衛生行政部門獲得執業許可。編制人數根據編制管理部門核定的人員編制數。年末在職職工人數指當年年末支付年底工資的在崗職工人數，包括合同聘用制人員，不包括臨時工、離退休人員、離開本單位仍保留勞動關系的人員和返聘人員。合同聘用制人員年末單位在職的長期聘用人員。衛生技術人員指年末單位在職的執業（助理）醫師、護師、注冊護士、藥劑人員、檢驗和影像人員等衛生專業人員。不包括專職從事管理工作的衛生技術人員。全院人員總數包括在編人員、合同聘用制人員、離退休人員、離開本單位仍保留勞動關系的人員和返聘人員，不包括外包服務人員。數據統計年份所

8、有年份的數據均為年末數據。聯系電話申報單位聯系人電話。聯系人申報單位負責申報資料人員。傳真電話申報單位聯系人傳真電話。通訊地址申報單位聯系人通訊地址。法定代表人與執業執照上一致。床位/病區數量醫療機構診療科目名錄(衛醫發1994第27號文附件1) 以及衛生部后續頒發的各個增加診療科目通知中所列舉的科目，如骨科有150張床位，分為5個病區，則記錄為“150/5”。二級（或三級）臨床科室醫療機構診療科目名錄(衛醫發1994第27號文附件1) 以及衛生部后續頒發的各個增加診療科目通知中列舉的科室，實際設置的臨床科室與名錄及后續通知不符者予以說明。門診人次數病人前來門診，經掛號后由門診醫師診斷及處理的

9、診療人次數。它不受初、復診的限制。包括普通門診人次和專科專家門診人次，不包括全身健康檢查人數、出診和義診人次數。急診人次數醫師在急診室或急診時間內診療的急癥病人人次數。凡實行掛號費的醫院必須建立分健全接診登記，按接診登記統計。急診危重病人搶救人次數以實際搶救人次數統計。即一個在急診診療過程中進行了多次搶救，按實際搶救次數統計。入院人數指經門、急診醫生初步診斷認為病情需要住院治療，簽發住院證并辦理入院手續者；或由于病情危急在緊急情況下來不急辦理入院手續直接進入病房補辦入院手續者均作為入院人數統計。出院人數指所有住院后出院的人數。出院人數包括“出院病人數”和“其他人數”兩部分。出院病人數指病人入院

10、后經醫生檢查診斷治療而治愈、好轉、未愈、死亡出院的病人數。年手術總人數住院病人手術人次數報告期內住院病人有正規手術通知單和麻醉單施行的手術的病人總次數（包括產科手術病人數及外科的去除內固定裝置等手術）。同一病人本次住院治療期間患有同一種疾病或多種疾病施行多次手術者，按實際施行的手術次數統計。擇期手術指手術時間的遲早不影響療效，可選擇適當的時期施行的手術，但亦有最適合手術時機。急診手術擇期手術以外的住院手術。正常產數妊娠37周至42周（259天至293天），胎兒可以順利從陰道娩出者，包括為防止在自然分娩時，可能會造成會陰嚴重損傷而施行的單純性會陰切開者。手術產數不能自然分娩，需經手術助產者，如產

11、鉗術、臀牽引術、吸引器、人工剝離胎盤、剖宮產（又稱剖腹產）。不包括單純性會陰切開。早產數妊娠28周至不滿37周（196天至258天）娩出的嬰兒體重小于2500克，身長在46厘米以下者。介入診療人數住院病人在住院過程中接受介入方法進行診斷或治療的人數。床位使用率實際占用總床日數/實際開放總床日數*100%。出院者平均住院日出院者點用總床日數/出院人數。術前平均住院日手術病人術前實際占用總床日數/手術出院人數。每種疾病診斷及人次分布%過去3年（含申報年份）（根據ICD-10編碼）。每種手術診斷、級別及人次分布%過去3年（含申報年份）（根據ICD-9-CM3編碼）。大型儀器設備運營能力（年使用人次分

12、布）50萬元以上設備（儀器設備名稱、型號規格、生產廠家、購買日期、金額（萬元）、年使用人次。第一(dy)部分：醫療機構概況(gikung)一、醫療機構簡況(jin kun)（表1-1-1） （醫務科）醫療機構名稱開業日期： 年 月醫療機構執業許可證登記號地址 省（自治區/直轄市） 市 區（縣） 路（街） 號電話傳真醫院網址郵政編碼法定代表人姓名 性別 職務 職稱電話 傳真 手機 Email醫院服務規劃區域上次評審時間年 月上次評審結論 級 等醫療機構類別綜合 專科： 所有制形式全民 集體 私人 股份 中外合資（合作） 其他： 經營性質政府舉辦非營利性 非政府舉辦非營利性 營利性管理隸屬關系部屬

13、（管） 省自治區、直轄市屬 省轄市區、地轄市屬 縣(旗)屬 其他： 主管單位名稱教學類別大學直屬附屬醫院 大學非直屬附屬醫院 教學醫院 其他： 臨床科室總數 （個）病區總數 （個）醫技科室總數 （個）占地面積： m2 建筑面積： m2 業務用房建筑面積 m2注：請另附表填寫其他院區名稱、地址、聯系方式、開業時間等信息；近三年醫院執業登記變更內容和文號。 二、醫院人員情況（人事科）（一）醫院(yyun)人員(rnyun)基本結構(jigu)（表1-2-1）衛生技術人員專職人員職能部門項目執業（助理）醫師注冊護士藥師（士）檢驗技師（士）放射技師（士）其他研究人員教學人員工勤技能人員管理人員其他合計

14、編制人員合同人員外/返聘人員專業技術職稱正高副高中級初級其他合計（二）醫院(yyun)管理崗位(gng wi)人員（表1-2-2）崗位姓名年齡學歷職稱辦公電話手機E-Mail醫院領導臨床科室負責人各職能部門負責人醫技輔助科室負責人其他注：1.欄目(ln m)不夠，請自行另附頁。（三）醫院二級臨床(ln chun)科室醫護(y h)人員(rnyun)與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）（人事、護理） 時間人員部門2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31醫生護理人員醫生護理人員醫生護理人員總數高級中級初級總數高級中級初級

15、離職人數開放床位數總數高級中級初級總數高級中級初級離職人數開放床位數總數高級中級初級總數高級中級初級離職人數開放床位數病區科室其他科室ICU急診ICU新生兒ICU急診手術室新生兒室供應室全院注：1.科室欄不夠，請自行另附頁。三、大型(dxng)醫療(ylio)裝備(zhungbi)（設備）首次配置國務院衛生行政部門審核或醫院所在省份首次配置單價在500萬元以上的醫用設備（列出品目名稱）（表1-3-1）類別名稱購置臺數實際使用臺數診治人次/臺/年度甲類首次配置需報省級衛生行政部門審核的大型醫用設備（列出品目名稱）（表1-3-2）類別名稱購置臺數實際使用臺數診治人次/臺/年度乙類 其他大型醫療設備

16、（表1-3-3）列表中多數不是大型醫療設備，呼吸機算大型，醫院大型可多了類別名稱購置臺數提供服務臺數診治病人數量/臺/年度其他注：欄目不夠請自行增加五、醫院樓層分布平面圖（另附頁）（放前面基本情況）（總務）六、醫院組織結構圖（辦公室）第二部分(b fen)：醫院業務管理一、工作量與工作效率（一）科室(ksh)設置與住院(zh yun)工作量（表2-1-1）（病案室） 工作量分類是否重點學科2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31設置床位平均開放床位數出院人數出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周轉次數住院病人手術

17、人次數設置床位平均開放床位數出院人數出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周轉次數住院病人手術人次數設置床位平均開放床位數出院人數出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周轉次數住院病人手術人次數全院臨床科室（診療科目） 工作量分類是否重點學科2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31設置床位平均開放床位數出院人數出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周轉次數住院病人手術人次數設置床位平均開放床位數出院人數出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周轉次數住院病人手術人次數設置床位平均開

18、放床位數出院人數出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周轉次數住院病人手術人次數臨床科室（診療科目）重癥醫學（ICU）急診ICU新生兒ICU特需服務急診留觀干部保健床位注：1. 臨床(ln chun)科室欄不夠，請自行增加。 2. 專業科目是國家或省級重點學科者，請在欄目(ln m)中注明。 3. 綜合ICU包括依照衛生部關于(guny)在醫療機構診療科目名錄中增加“重癥醫學科”診療科目的通知中按照一級診療科目設置重癥醫學科。 4. 請另附表列舉評審前3年年度住院患者前30位疾病名稱、數量、占總住院患者出院人次比例（%）。（二）住院患者占比位于前30位的疾病名稱、數和占總住院患者出

19、院人次比例（%）（表2-1-2）（病案室）排序病名數量時間占總住院患者出院人次比例2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31123456789101112131415161718192021222324252627282930（三）工作量（表2-1-3）（病案(bng n)室，其中麻醉(mzu)、血液透析由麻醉科、腎內科填寫）項目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需說明問題1. 門診工作量年門診人次（人次）工作日門診（人次）節假日及夜間門診（人次）特需門診

20、人次（人次）健康體檢人次（人次）年門診手術例數（人次）2. 急診工作量急診人次（人次）留觀人次（人次）急診手術例次（人次）3.健康體檢年健康體檢人次（人次）4. 住院工作量住院患者出院2周再住院例數 住院患者出院1月內再住院例數5. 分娩自然分娩剖宮產6. 麻醉麻醉總例數(麻醉醫師實施)麻醉醫師實施鎮痛治療例數麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數7. 血液透析血液透析（人次）8. 住院工作效率年度疾病診斷種類（根據ICD-10編碼）年手術科室出院患者手術總例數占手術科室出院病人總例數（四）醫技科室(ksh)服務項目總量（表2-1-4）（各醫技科室(ksh)）科 室2012.1.12012.12.312

21、013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31醫技科室基本科目及專業執業3年科目1、2、3、4、5、6、7、8、注：1.科室(ksh)欄不夠，請自行另附頁。2、醫技科室的工作量填報根據(gnj)衛生部的年度報表填寫，如病理科填寫細胞、冰凍(bngdng)等，影像科包括CT/MR/DR等 （五）重點(zhngdin)實驗室或質控中心及服務工作量（表2-1-5）2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31重點實驗室服務項目工作量服務項目工作量服務項目工作量國家級1、2、3、4、省級1、2、3、省級質控中心* 1

22、、2、3、注：1.科室(ksh)欄不夠，請自行另附頁。2.質控中心開展工作包括：承擔培訓、檢查項目次數，覆蓋機構(jgu)數量，人群數或病例數。二、治療(zhlio)質量（表2-2-1）項 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需說明問題手術冰凍與石蠟診斷符合率（%）（病理科）惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率（%）（病理科）住院患者死亡例數（例）（病案室）手術后死亡例數（例）（病案室）麻醉原因致死例數（麻醉科）新生兒死亡例數（例）（婦產科）十八個重點疾病死亡例數（病案室）（占總死亡%）十八個重點手術死亡例數（病案室）

23、（占總死亡%）單病種死亡例數（醫保）（占總死亡%）孕產婦死亡例數（婦產科）（占孕產婦例數%）術后非預期再手術例數（各手術科室）急診科危重搶救例數（例）（急診科）其中：死亡例數（例）（急診科）醫院感染現患率（%）（控感）I類手術切口例數（控感）I類手術切口醫院感染例數（占總醫院感染例數%）（控感）醫院感染目標性監測的種類（控感）年度輸血總人次（200ml/次）（輸血科）年度輸血總人次（小兒200ml/次）（輸血科）年度一次輸血2000ml（例數）（輸血科）年度實施開展自體輸血（例數）（輸血科）注：1. 十八個重點疾病參見衛生部辦公廳關于(guny)印發三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）

24、（衛辦醫管發2011148號）（以下簡稱(jinchng)評審標準）第七章第二節第二項監測指標第一條中列舉的十八種重點疾病及10 編碼。2. 十八個重點手術參見評審標準第七章第二節第二項監測指標第二條中列舉的十八類手術及-9-3編。3. 單病種參見評審標準第七章第三節中列舉的單病種。三、年度醫院主要財務指標（單位：萬元）（財務科）（一）收入與支出(zhch)情況（表2-3-1）項 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需說明問題數額（萬元）占總額比例數額（萬元）占總額比例數額（萬元）占總額比例醫院收入收入總額醫療收入門診收

25、入醫保公醫自費其他急診收入醫保公醫自費其他住院收入醫保公醫自費其他特需醫療收入藥品收入醫用材料收入檢查檢驗收入其他財政補助收入捐贈收入其他收入醫院支出支出總額員工勞務福利支出總額其中醫生護理人員醫技人員行政后勤人才培養支出管理費用藥品支出醫用材料支出其他支出（二）資產(zchn)與負債情況（表2-3-2）（財務科）項 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需說明問題醫院總資產資產總額固定資產土地、建筑醫療設備其他設備其他固定資產流動資產現金與存款短期投資出院病人欠費醫療事故支出醫保公醫欠費其他流動資產長期投資與基金醫院總負

26、債負債總額流動負債銀行貸款應付賬款、費用長期負債其他負債資產負債率流動比率速動比率年虧損年結余注：1.流動比率=(流動資產(lidng zchn)流動(lidng)負債)100%2.負債(f zhi)比率=(負債總額資產總額)100%3.流動資產：系指現金、銀行存款、短期投資、應收票據、應收帳款、存貨、短期預付費用及其他合理預期在1年或一營業周期（自投入現金、購置原料、制成產品、出售產品、再收回現金之程序，Operating cycle）能夠轉換為現金、出售或耗用之資產。4.流動負債：系指預期須動用流動資產或產生新的流動負債償還之負債，通常包括銀行借款、銀行透支、應付票據、應付帳款、應付費用、

27、預收收益、應付所得稅等。5.負債總額：系指流動負債、長期負債（系指在下一年度或下一營業周期不必動用流動資產，亦不必產生新的流動負債加以償還之債務）、其他負債（或稱遞延貸項（deferred credits），凡不屬于流動及長期負債者稱之）之總和。6.資產總額：系指流動資產、投資及基金（以獲取財務或營業上之利益為目的，非供營業直接使用而擬長期持有之投資，及為供特定用途所累積或提撥之基金）、固定資產（系指有實體存在，供營業使用而不以出售為目的且使用年限超過1年以上之資產，通常包括土地、建筑物、機器、其他設備及自然資源等）、無形資產（系指供營業使用，有經濟效益但無實體存在的經濟資源，如專利權、開辦費

28、、商譽等）、遞延借項（即遞延費用，系指長期預付款或一項支出，其預期效益超過1年以上者）、其他資產（除遞延借項外，凡無適當項目可歸屬之資產屬之）。（三）單位(dnwi)費用統計（表2-3-3）（財務科）項 目2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31需說明問題平均每床日費用（元/床日） 平均每出院人次費用（元/人次）治療費藥費其他費用平均每門（急）診人次費用（元/人次）治療費藥費其他費用醫療收入/百元固定資產業務支出/百元業務收入四、科研成果（有數字的應附詳細列表(li bio)予以說明）（表2-4-1）（科教(k jio)）項

29、目2007.1.12007.12.312008.1.12008.12.312009.1.12009.12.312010.1.12010.12.312011.1.12011.12.31國內論文數 (篇)國內論文被引用次數(次)收錄論文數/每百張開放床位主持國家級重大科研項目（項）主持國家級一般科研項目（項）承擔與完成國家科研課題數/每百張開放床位主持省級重點科研項目（項）主持省級一般科研項目（項）主持省衛生廳局級科研項目（項）承擔與完成省級科研課題數/每百張開放床位國家級科研基金額度（萬元）省級科研基金額度（萬元）局級科研基金額度（萬元）獲得國家科研基金額度/每百張開放床位獲得省級科研基金額度/

30、每百張開放床位國家級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）省（部）級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）廳局級獎項（項）一等獎（項）二等獎（項）三等獎（項）申請發明專利（項）獲得發明專利（項）五、臨床教學（評審(pn shn)前五年，有數字應附詳細列表予以說明）（表2-5-1）（科教(k jio)）項 目2010.1.12010.12.312011.1.12011.12.312012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31住院醫師規范化培訓專業住院醫師規范化培訓人員人數本科學生獲得學士學位人數研究生獲得臨床碩士學位人

31、數研究生獲得臨床博士學位人數提供博士后學科總量全院可接受進修專業 其中縣醫院進修生專業進修生總人數 其中縣醫院進修生人數主編高等學校教材（教科書）（本）列入國家科技部和教育部的培養計劃（人）列入衛生部、省科委、省教委培養計劃（人）列入省衛生廳局的人才培養計劃（人）國家級臨床醫學中心數（個）國家級臨床重點專科數（個）（衛生部授予）國家級臨床重點學（專）科數（個）（非衛生部授予）省級臨床醫學中心數（個）省醫學臨床重點學（專）科數（個）國家級專業技術質量控制中心數（個）省級專業技術質量控制中心數（個）國家藥物臨床試驗機構（基地）數國家級或省級的實驗室數六、滿意度調查(dio ch)（表2-6-1）（

32、客服）醫院(yyun)有無進行(jnxng)病人或家屬和醫院員工滿意度調查？有定期調查請填寫下表調查對象2012.1.12012.12.312013.1.12013.12.312014.1.12014.12.31總體滿意度不滿意問題總體滿意度不滿意問題總體滿意度不滿意問題患者或家屬員工注：填寫最不滿意前三項問題醫院(yyun)自評報告及填寫(tinxi)要求一、醫院填寫自評報告時要認真、準確、真實，無弄虛作假、瞞報，保證各種信息(xnx)質量及信息一致性。二、對所報項目出現邏輯錯誤或明顯虛假或同樣信息在不同項目欄內填報出不同結果，所有需要用此信息評價的項目均為不合格處理。三、評審表格填寫說明及

33、EDCBA所代表含義：E：不適用或衛生行政部門限制項目或未開展但有衛生行政部門書面同意項目或學科 D：未達到C條款中所要求項目 C：達到C 條款中所有項目B：達到C、B條款所有項目 A：達到C、B、A條款中所有項目四、評審表各欄目填寫要求序號欄：與評審標準條款一致，要一一對應進行自查。2、自評欄：所有條款均應給予E、D、C、B、A評價，不得有空項。3、簡要說明欄目：經過反復核對后，對該條款最終被評為D、A、E要給予具體簡要說明。4、需要特殊說明問題欄：設在本章節最后，如某些問題需要進行特殊說明，請標明待說明條款序號，在序號后面對該問題進行詳細闡述，如：（1）條款中某些表述或判別標準與新出臺的法

34、律法規相悖或不同；（2）某些問題或成績特別突出，在本地區乃至全國將會產生影響；（3）其他特殊需要說明的問題。五、特殊注意問題1、醫院科室設置應符合衛生行政部門所頒布或更新的學科必需基本設置標準，對缺失的基本科室或服務項目應有書面說明并符合省級衛生行政部門衛生區域規劃要求。2、現場檢查期間所覆蓋科室以醫院執業許可登記為基礎：（1）評審標準中有，而執業許可登記上沒有的非必需設置科室，評審標準明確注明“可選”的科室，該節的所有條款可以不在審核范圍中，如精神科、高壓氧科等；（2）標準(biozhn)中有要求(yoqi)，而執業許可(xk)登記上缺失的必需科室，且不符合國家相關規定或者不符合衛生行政部門

35、制定的衛生區域規劃要求的，該節判定為不合格。（3）標準中有要求且執業許可登記也有的科室，但實際科室設置不符合標準的，可對照標準各個條款評審等。例子1醫院自評報告模板（醫院提交給衛生行政部門部分） 評審醫院：XXX 醫院評審日期：序號自評結果需簡要說明問題1.1.1D需要給予說明1.1.2A需要給予說明()C 需要給予說明 (核心條款)E需要給予說明醫院填表人：（簽字） 醫院核對人：（簽字） 例子2醫院自評報告模板 （由衛生廳提供給評審員使用） 評審醫院：XXX 醫院 評審日期：序號自評結果現場結果需簡要說明問題1.1.1BD需要給予說明（最終結果將為D）1.1.2AB需要給予說明（自評與現場評

36、審不同的）CB需要給予說明 (核心條款)（所有核心條款）評審組長：（簽字） 評審員：（簽字）以下內容請各科室(ksh)參照醫院(yyun)所分解的衛生部三級綜合(zngh)醫院評審標準（2012版），如實填寫本科室的自查內容。第一章 堅持醫院公益性評審醫院： 評審時間: 年 月 日一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求序號自評結果簡要說明1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1二、醫院內部管理機制科學規范序號自評結果簡要說明1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等

37、政府指令性任務序號自評結果簡要說明1.3.1.11.3.2,1A持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。1.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.11.3.7.1四、應急管理序號自評結果簡要說明1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4.11.4.4.21.4.5.1五、臨床醫學教育序號自評結果簡要說明1.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.11.5.5.1六、科研及其成果推廣序號自評結果簡要說明1.6.1.11.6.2.11.6.3.11.6.4.1需要特殊說明問題（請標明條款序號）評審(pn shn)組長：（簽字） 評審

38、員：（簽字）第二章 醫院(yyun)服務 評審醫院(yyun)： 評審時間: 年 月 日一、預約診療服務序號自評結果簡要說明2.1.1.12.1.2.12.1.3.1二、門診流程管理序號自評結果簡要說明2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.1三、急診綠色通道管理序號自評結果簡要說明2.3.1.12.3.1.22.3.2.12.3.2.22.3.3.1四、住院、轉診、轉科服務流程管理序號自評結果簡要說明2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.1五、基本醫療保障服務管理序號自評結果簡要說明2.5.1.12.5.2.12.5.3

39、.1六、患者的合法權益序號自評結果簡要說明2.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.1七、投訴管理序號自評結果簡要說明2.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1八、就診環境管理序號自評結果簡要說明2.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1需要特殊說明問題（請標明條款序號）評審(pn shn)組長：（簽字） 評審員：（簽字）第三章 患者(hunzh)安全 評審(pn shn)醫院： 評審時間: 年 月 日一、確立查對制度，識別患者身份序號自評結果簡要說明3.1.1.13.1.2.13.1.3.13.1

40、.4.1二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟序號自評結果簡要說明3.2.1.13.2.2.13.2.3.1三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤序號自評結果簡要說明3.3.1.13.3.2.13.3.3.1四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求序號自評結果簡要說明3.4.1.13.4.2.1五、特殊藥物的管理，提高用藥安全序號自評結果簡要說明3.5.1.13.5.1.23.5.2.1六、臨床“危急值”報告制度序號自評結果簡要說明3.6.1.13.6.2.1七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生序號自評結果簡要說明3.7.1.13.7.2.1八

41、、防范與減少患者壓瘡發生序號自評結果簡要說明3.8.1.13.8.2.1九、妥善處理醫療安全（不良）事件序號自評結果簡要說明3.9.1.13.9.2.13.9.3.1十、患者參與醫療安全序號自評結果簡要說明3.10.1.13.10.2.1需要特殊說明問題（請標明條款序號） 評審(pn shn)組長：（簽字） 評審(pn shn)員：（簽字）第四章 醫療質量安全管理與持續(chx)改進 評審醫院： 評審時間: 年 月 日一、質量與安全管理組織序號自評結果簡要說明4.1.1.14.1.1.24.1.1.34.1.2.14.1.2.2二、醫療質量管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.2.1.14.2

42、.1.24.2.2.14.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1三、醫療技術管理序號自評結果簡要說明4.3.1.14.3.1.24.3.2.14.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.14.3.5.2四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.14.4.6.14.4.6.2五、住院診療管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.5.1.14.5.2.14.5.2.24.5.2.34.5.2.44.5.2.54.

43、5.2.64.5.2.74.5.2.84.5.3.14.5.3.24.5.4.14.5.4.24.5.5.14.5.5.24.5.6.14.5.6.24.5.6.34.5.7.14.5.7.24.5.7.34.5.7.44.5.7.54.5.8.14.5.8.24.5.8.3六、手術治療管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.24.6.3.14.6.4.14.6.4.24.6.5.14.6.6.14.6.6.24.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.24.6.8.3七、麻醉管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.7.1.14.7.1.

44、24.7.1.34.7.1.44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.14.7.5.24.7.6.14.7.7.14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.4八、急診科管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.8.1.14.8.1.24.8.1.34.8.1.44.8.2.14.8.2.24.8.3.14.8.3.24.8.3.34.8.4.14.8.4.24.8.4.34.8.5.14.8.5.24.8.6.14.8.6.2九、重癥醫學科管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.9.1.1.14.9.1.1.24.9.2.14.9.

45、3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2十、感染性疾病管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.10.1.1C有感染管理組織，開展相關制度、規范的培訓。4.10.2.14.10.2.2A定期對工作人員進行再培訓。4.10.2.3A傳染病報告及時，感染性疾病管理規范，無因管理問題導致傳染病播散。4.10.3.14.10.3.24.10.4.1A傳染病報告登記項目完整，傳染病報告時限符合要求。4.10.5.1A傳染病防治知識與技能考核合格率95%，傳染病處置流程知曉率95%。4.10.5.2B有完整的教育、咨詢資料；有傳染病預防知識教育、咨詢效果評價。十一、中醫管理與持續改進序號

46、自評結果簡要說明4.11.1.14.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.1十二、康復治療管理與持續改進序 號自評結果簡要說明4.12.1.14.12.1.24.12.2.14.12.3.14.12.3.24.12.3.34.12.4.14.12.4.24.12.5.14.12.5.2十三、疼痛治療管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.5.1十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選）序號自評結果簡要說明4.14.1.14.14.2.14.14.3.14.14.4.14.14.4.24.14.

47、5.14.14.6.14.14.6.2十五、藥事和藥物使用管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.2.14.15.2.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.2.104.15.3.14.15.3.24.15.3.34.15.3.44.15.3.54.15.3.64.15.4.14.15.5.14.15.5.24.15.5.34.15.5.44.15.6.14.15.6.24.15.7.14.15.7.24.15.7.34.15.8.14.15.8.2十六、臨床

48、檢驗管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.16.1.1.14.16.1.1.24.16.1.24.16.1.34.16.1.44.16.2.14.16.2.24.16.2.34.16.2.44.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.84.16.2.94.16.3.14.16.3.24.16.4.14.16.4.24.16.4.34.16.4.44.16.5.14.16.6.14.16.7.14.16.7.24.16.7.34.16.7.44.16.7.54.16.7.64.16.7.7十七、病理管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.17.1.14.17.1.24.17.1.

49、34.17.2.14.17.2.24.17.2.34.17.3.14.17.4.14.17.4.24.17.4.34.17.4.44.17.4.54.17.5.14.17.5.24.17.6.14.17.6.24.17.6.34.17.6.44.17.6.54.17.6.64.17.6.74.17.6.84.17.6.94.17.6.104.17.6.11十八、醫學影像管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.18.1.14.18.1.24.18.1.34.18.2.14.18.2.24.18.2.34.18.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.1十

50、九、輸血管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.34.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.5.44.19.6.14.19.6.24.19.6.3二十、醫院感染管理與持續改進序 號自評結果簡要說明4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.5.14.20.5.24.20.5.34.20.6

51、.14.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2二十一、介入診療管理與持續改進序 號自評結果簡要說明4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.3.14.21.3.24.21.3.34.21.3.44.21.4.14.21.5.14.21.6.14.21.6.2二十二、血液凈化管理與持續改進序 號自評結果簡要說明4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4

52、.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2二十三、臨床營養管理與持續改進序 號自評結果簡要說明4.23.1.14.23.1.24.23.1.34.23.2.14.23.2.24.23.3.14.23.4.14.23.5.1二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選）序 號自評結果簡要說明4.24.1.14.24.1.24.24.2.14.24.2.24.24.2.34.24.3.14.24.4.14.24.5.14.24.5.24.24.6.14.24.6.24.24.6.3二十五、放射治療管理與持續改進 （可選）序 號自評結

53、果簡要說明4.25.1.14.25.1.24.25.1.34.25.2.14.25.2.24.25.3.14.25.3.24.25.4.14.25.4.24.25.5.14.25.5.24.25.6.14.25.6.24.25.6.3二十六、其他特殊診療管理與持續改進序號自評結果簡要說明4.26.1.14.26.2.14.26.3.14.26.3.24.26.3.34.26.4.14.26.5.14.26.5.24.26.5.34.26.6.1二十七、病歷（案）管理與持續改進序 號自評結果簡要說明4.27.1.14.27.1.24.27.2.14.27.2.24.27.2.34.27.2.44.27.2.54.27.2.64.27.3.14.27.4.14.27.4.24.27.5.14.27.5.24.27.6.14.27.7.14.27.7.2需要特殊說明問