1、護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT燒傷患者護(hù)理查房PPT腦梗病人護(hù)理查房培訓(xùn)課件PPT本套PPT包含：護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件PPT、燒傷患者護(hù)理查房PPT腦梗病人護(hù)理查房培訓(xùn)課件PPT三套內(nèi)容適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機構(gòu)等匯報人：科室：某某科室護(hù)理查房業(yè)務(wù)北京大學(xué)醫(yī)院CONTENTS目錄01護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述02護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備03護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序01ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房概述護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類護(hù)理業(yè)務(wù)查房概念護(hù)理業(yè)務(wù)查房是針對疑難、復(fù)雜、特殊、新開展的治療、護(hù)理項目等病人，護(hù)理方案、護(hù)理措施以及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行的查房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房目的01檢查責(zé)任護(hù)士是否按整體護(hù)理程序

2、工作，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決臨床護(hù)理問題。02了解臨床護(hù)士掌握、運用護(hù)理程序的程度，是否與臨床護(hù)理緊密相連，切合實際。 03解決護(hù)理疑難問題， 檢查重點病例術(shù)前、 術(shù)后及新開展手術(shù)病例護(hù)理計劃是否正確，檢查護(hù)理措施落實情況。 04提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生。05結(jié)合查房主題介紹有關(guān)知識、新理論，推廣新技術(shù)，提高護(hù)理人員的理論水平。06滿足臨床教學(xué)需要。 07通過查房了解護(hù)理病歷與患者實際情況是否相符。 08檢查護(hù)理常規(guī)制度及病區(qū)管理制度是否認(rèn)真執(zhí)行。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房遵循原則體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，在解決問題、制定護(hù)理措施時，一切都要以病人需要為前提。1234傳統(tǒng)護(hù)

3、理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護(hù)理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性， 要以整體護(hù)理觀念去護(hù)理查房， 查房時要了解和評價責(zé)任護(hù)士在疾病護(hù)理同時，能否以生理、社會、心理、精神方面綜合評價病人健康問題，病人所處外部環(huán)境是否有利病人康復(fù)， 護(hù)士能否為病人營造一個促進(jìn)康復(fù)的外部環(huán)境， 體現(xiàn)以護(hù)理程序為框架。 查房中要注意多文化的護(hù)理， 了解病人社會文化背景、 民族習(xí)慣、 信仰、 生活方式等。 護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類一是以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護(hù)理查房；按查房性質(zhì)分二是按教學(xué)大綱以常見病、多發(fā)病為主的教學(xué)查房；三是以每日新入院病人、危重病人護(hù)理問題及措施的效果評價為主的晨間護(hù)理查

4、房。護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類質(zhì)量查房04健康教育查房05護(hù)理科研查房整體護(hù)理查房06管理查房等07個案護(hù)理查房01教學(xué)查房02重危急救查房03按形式和內(nèi)容分護(hù)理業(yè)務(wù)查房分類按護(hù)理能級分護(hù)理組長/責(zé)任護(hù)士查房護(hù)士長查房護(hù)理部查房02ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理業(yè)務(wù)查房時間護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心護(hù)理業(yè)務(wù)查房準(zhǔn)備選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的病例，指定負(fù)責(zé)護(hù)士做好查房前的準(zhǔn)備，提前2-3天通知全科人員及護(hù)生預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，并查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗，找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房人員護(hù)理部業(yè)務(wù)查房由護(hù)理部安排組織各科護(hù)士長參加,科室業(yè)務(wù)查房由科室護(hù)士長組織本科

5、全體護(hù)理人員參加。護(hù)理業(yè)務(wù)查房時間010203護(hù)理部業(yè)務(wù)查房每月1次, 每月由護(hù)理部組織全院護(hù)士長和護(hù)理查房科室的所有護(hù)士針對本科室的?？埔呻y病種和并發(fā)癥多的病種進(jìn)行臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房。查房時間30-40分鐘，其中責(zé)任護(hù)士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據(jù)工作情況，盡量選擇下午。護(hù)理業(yè)務(wù)查房重心查房的重心：是病人，而非責(zé)任護(hù)士，也不是疾病本身。03ARTP護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容護(hù)理業(yè)務(wù)查房程序12345678物品準(zhǔn)備儀表行為語言素質(zhì)責(zé)任護(hù)士報告病歷護(hù)理體檢查房指導(dǎo)討論問題總結(jié)與記錄質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)查房物品準(zhǔn)備一般物品如

6、查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷。?？朴闷?。儀表行為語言素質(zhì)著裝整齊、佩戴胸卡。站位規(guī)范。語言通順流暢、表述清晰、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。主動與病人溝通。在辦公室內(nèi)由主查人說明查房目的。責(zé)任護(hù)士報告病例請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容請在此處輸入您的內(nèi)容患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術(shù)情況等）。簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結(jié)果（陽性）。治療、正在應(yīng)用的藥物。患者當(dāng)日的病情。病人現(xiàn)存護(hù)理診斷/問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當(dāng)） 、護(hù)理計劃、采取的護(hù)理措施（具體、可操作性） 、

7、達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及尚需要解決的護(hù)理診斷/問題。特殊的護(hù)理技術(shù)或操作技術(shù)?；A(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能進(jìn)行回顧性的復(fù)習(xí)及涉及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)（結(jié)合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現(xiàn)。護(hù)理體檢全體人員共同到病房，由主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和護(hù)理病歷記錄情況進(jìn)行護(hù)理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關(guān)系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)病人全身或局部的病理形態(tài)改變，及時了解病人現(xiàn)存或潛在的健康問題。護(hù)理體檢病床旁查房站位規(guī)范病床主查者當(dāng)值主管高級責(zé)任護(hù)士查房車報告病

8、歷者進(jìn)修護(hù)士實習(xí)護(hù)士初級責(zé)任護(hù)士床頭門 窗護(hù)理體檢護(hù)理查體基本查體：生命體征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、氣管、心、肺、腹、四肢活動、皮膚、各種管道等。?？撇轶w(血管反應(yīng)征、墨菲氏征、 格拉斯哥評分、腸鳴音)。查體后小結(jié)突出陽性體征與?？铺攸c。并向患者道別。查房指導(dǎo)A責(zé)任護(hù)士治療的收集、護(hù)理問題的提出、措施的實施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)。B協(xié)助解決護(hù)理疑難問題。C對該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)。討論問題01疾病相關(guān)知識。02疑難或不妥的護(hù)理問題及護(hù)理措施。03提出本?？茋鴥?nèi)、外護(hù)理進(jìn)展情況。總結(jié)與記錄總結(jié)記錄1查房結(jié)束前應(yīng)對本次查房作出相應(yīng)的總結(jié)、評價。(主查人簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)

9、理指導(dǎo)。由護(hù)士長做簡要總結(jié)。)2責(zé)任護(hù)士、病人提出的問題、查房者的指導(dǎo)意見及前瞻性的信息。質(zhì)理評分標(biāo)準(zhǔn)從護(hù)士長準(zhǔn)備、護(hù)士著裝、精神面貌、站位、病例選擇、責(zé)任護(hù)士報告病歷、護(hù)士長查體、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)患溝通、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、心理護(hù)理、討論內(nèi)容與患者病情是否相符、相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理理論知識及擴展、護(hù)理記錄、護(hù)士長總結(jié)、查房程序、主持技巧、總體效果等方面進(jìn)行。適用于醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)療機構(gòu)等匯報人：科室：某某科室感謝聆聽您的北京大學(xué)醫(yī)院燒傷患者護(hù)理查房主講人：XXX病例簡介護(hù)理原則0203目 錄content相關(guān)知識01健康宣教04相關(guān)知識1燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液

10、、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。相關(guān)知識燒傷面積的估算 按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。傷情判斷2. 燒傷深度的識別 采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有

11、色素沉著。傷情判斷淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時3至4周。但常有瘢痕增生。傷情判斷燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層

12、凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。傷情判斷3.燒傷嚴(yán)重性分度為了對燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計，作為設(shè)計治療方案的參考，我國常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。傷情判斷1.

13、休克期 燒傷48小時至72小時內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，68小時最快，3648小時達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善

14、全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。臨床分期3. 修復(fù)期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深和創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。臨床分期一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌?，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢的發(fā)展。燒燙傷時穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。不要把水皰擠破。當(dāng)水皰過大時可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，

15、但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏?？刹挥冒蛴酶蓛舨几采w。急救原則二、較嚴(yán)重的燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度。可用水管沖或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M(jìn)行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。妥善保護(hù)創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護(hù)表皮。盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休

16、克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時糾正休克，控制感染時防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。治療原則1、處理原則 保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法 包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法。可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生 長繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 創(chuàng)面處理3

17、、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時打開檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 創(chuàng)面處理病例簡介2基本情況：姓名：XXX 性別：女 科室：心燒傷整形科 職業(yè)：退休 民族：漢 年齡：63歲 入院時間：2022年2月29日 床號：61病史陳述者：患者女兒 可靠程

18、度：可靠 主訴：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢1月余伴流膿3天。病例介紹現(xiàn)病史：患者于1月前不慎被火焰燒傷會陰臀部，雙下肢，轉(zhuǎn)送我科治療。給予補液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面給予包扎換藥，經(jīng)過3次手術(shù)，壞死上皮脫盡，創(chuàng)面移植皮片成活大部分，殘余創(chuàng)面肉芽組織出現(xiàn)。家屬要求轉(zhuǎn)院治療。隨后不久創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物，患者體溫升高到38.5，再次轉(zhuǎn)入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，無惡心、嘔吐、腹痛，小便正常。既往史、個人史等病史無特殊病例介紹體格檢查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見異常，心肺（-）心率98次/分，未聞及心臟雜音

19、。腹部（-）病理反射（-）。創(chuàng)面檢查：會陰、臀部、雙下肢可見火焰燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面移植皮片擴張明顯，部分融合成片，會陰，臀部上下肢背側(cè)創(chuàng)面肉芽組織形成，色澤淡紅，紅腫較輕，出血明顯，膿性分泌物少量粘附，創(chuàng)面邊緣無紅腫，面積約35%。病例介紹影像學(xué)檢查：胸部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液 左肺上頁結(jié)節(jié)灶 建議隨訪實驗室檢查：血常規(guī)：單核細(xì)胞 0.62x109/L 紅細(xì)胞 2.97x1012/L 血紅蛋白 82g/L 凝血：纖維蛋白 4.48g/L 血氣：CO2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 總蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 鈣 1

20、.85mmol/L輔助檢查診斷：火焰燒傷會陰、臀部、雙下肢35%III伴感染治療：補液抗感染等對癥治療、雙下肢10%肉芽創(chuàng)面自體移植術(shù)診斷及治療護(hù)理原則3向患者講明手術(shù)前后的注意事項、術(shù)中配合及麻醉后不適感的應(yīng)對等。協(xié)助患者做好各項常規(guī)檢查, 排除手術(shù)禁忌。手術(shù)前3d開始給予番瀉葉泡茶飲用, 手術(shù)前2d起進(jìn)無渣流質(zhì)飲食, 同時口服腸道細(xì)菌敏感藥物。術(shù)前3d開始用1/5000高錳酸鉀溶液浸泡清潔會陰部及肛門, 2次/d,對凹陷和皺褶處用棉簽徹底清洗。注意剔凈會陰部毛發(fā),同時清潔供皮區(qū)皮膚。手術(shù)當(dāng)天晨起給予留置尿管，避免切口被尿液污染而影響移植皮片或皮瓣成活。術(shù)前護(hù)理注意監(jiān)測神志及生命體征,去枕平

21、臥位頭偏向一側(cè), 保持呼吸道通暢, 持續(xù)低流量吸氧。為保證手術(shù)移植皮片成活, 患者雙下肢維持外展功能位, 必要時應(yīng)用夾板固定。防止褥瘡的發(fā)生, 應(yīng)用氣墊床。嚴(yán)密觀察供皮區(qū)及植皮區(qū)有無滲血、滲液、傷口敷料固定是否穩(wěn)妥, 同時注意松緊度要適宜, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。手術(shù)后1 10d無渣流質(zhì)飲食,防止大便不通導(dǎo)致腹壓或盆腔壓力增大, 使皮片移位影響切口愈合。鼓勵患者多飲水。注意觀察尿液的顏色及性狀，防止尿路感染術(shù)后護(hù)理輸血前，2名護(hù)士同時進(jìn)行血液核對。請患者自報姓名。核對醫(yī)囑、血袋、文書、陳述患者信息（如不能陳述需核對腕帶）有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行血液輸注。使用條形碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋。如果核對的過程

22、被打斷，應(yīng)從頭開始重新進(jìn)行核對。不能將其他藥物直接加入血液中。護(hù)士應(yīng)告知患者出現(xiàn)以下癥狀時需及時反映：氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或者其他不舒服的感覺。在血液輸注前后，應(yīng)進(jìn)行生命體征的常規(guī)觀察。安全輸血皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓的危險 與深靜脈置管及長期臥床有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理診斷護(hù)理措施：監(jiān)測體溫變化。向病人說明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時翻身，每4-6小時

23、一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復(fù)蘇效果。觀察指標(biāo)主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴(yán)重口渴時，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：評估

24、攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營養(yǎng)治療計劃；定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。營養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：評估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時動作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施

25、：說明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無菌操作；定時翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的人群流動。 嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥做好口腔和會陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染早期進(jìn)行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小時給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。監(jiān)測抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理問題護(hù)理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預(yù)防血液粘稠； 增加活動量，早期下床，在床上主動屈伸下肢。避免長時間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣有深靜脈血栓的危險

26、 與深靜脈置管及長期臥床有關(guān)護(hù)理問題焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕 護(hù)理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術(shù)相關(guān)知識宣教，配合治療及護(hù)理的 必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時間，以減少對病人的打擾。 評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理護(hù)理問題知識缺乏護(hù)理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術(shù)的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對植皮后護(hù)理的看法 護(hù)理問題護(hù)理措施：早期、迅速、

27、有效的進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無菌操作，盡量減少探視,加強感染的預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)理相關(guān)知識,提高患者自我護(hù)理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理問題 隨著我國進(jìn)入老年人口型社會, 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高的趨勢。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長, 在不同程度上失去了生活自理能力, 護(hù)理工作在其治療過程中起著十分重要的作用, 老年燒傷患者的特殊護(hù)理護(hù)理問題預(yù)防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病

28、人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關(guān)的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵并協(xié)助病人排痰, 必要時用超聲霧化吸入治療。預(yù)防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。老年燒傷患者的特殊護(hù)理心理護(hù)理老年人隨著年齡的增加, 會逐漸產(chǎn)生一種孤獨感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強心理的護(hù)理, 及時擬定護(hù)理計劃。耐心講解各項檢查的目的, 消除其情緒

29、,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機制。根據(jù)老年人的心理特點, 鼓勵家屬多關(guān)心病人, 盡量減輕病人難以自理的生活負(fù)擔(dān)。護(hù)理問題健康宣教4燒傷后使機體處于超高代謝狀態(tài)，機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量增加，應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。注意葷素搭配，多食蛋類、雞、魚、鴨、動物肝臟及蔬菜水果、乳制品，保證飲食攝入熱卡在3000千卡日以上，有利于機體組織的修復(fù)，防止便秘、便結(jié)。嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。病人出現(xiàn)便血時，應(yīng)暫禁食。待出血停止后方可進(jìn)食少量流汁飲食，逐漸改為半流、軟食。但不要吃辛辣食物，以減少對胃腸粘膜的刺激。飲食指導(dǎo)為了使創(chuàng)面交替受壓，預(yù)防創(chuàng)面加深及褥瘡的

30、發(fā)生，也有利于換藥，大面積燒傷病人宜睡翻身床翻身。翻身前后應(yīng)注意：一般每24小時翻身一次；翻身前后仔細(xì)檢查翻身床各部位是否正常；無醫(yī)護(hù)人員在場時不可擅自翻身；正確使用保護(hù)用具，以防止病人墜床；病人俯臥時，因呼吸活動受限，可導(dǎo)致動脈血氧飽和度下降。如病人出現(xiàn)屏氣、呼吸改變、面色青紫、呼之不應(yīng)等現(xiàn)象，可迅速翻身仰臥。預(yù)防與保健繼續(xù)加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。 功能鍛煉：整個治療過程中注意保持各關(guān)節(jié)功能位，先行各關(guān)節(jié)被動運動，逐步過渡到主動運動。待無靜脈回流障礙后，練習(xí)下床站立、行走，以逐步恢復(fù)肢體功能。 保護(hù)新生皮膚：新生皮膚薄、缺乏韌性、彈性，摩擦后易發(fā)生小水泡或造成水泡破潰，應(yīng)避免摩擦、抓搔，每

31、日清洗局部，防止感染。 盡量避免日光照射，日光照射可促進(jìn)皮膚黑色素合成而使皮膚色素沉著。 減少疤痕攣縮畸形：深I(lǐng)、III創(chuàng)面愈合后，可形成疤痕，除功能鍛煉外，應(yīng)堅持外涂抑制疤痕增生藥物、使用彈力繃帶持續(xù)加壓包扎局部等輔助措施半年到1年，以減少疤痕增生。出院指導(dǎo)感謝聆聽神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞病人的護(hù)理查房目錄腦梗塞的概述及分類 腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療 腦梗塞病人的護(hù)理查體 腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施 出院宣教 查房討論01030204050601腦梗塞的概述腦梗塞的概述 又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生AB死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%90%概述：腦梗塞的分類腦栓塞腦血

32、栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓腦血栓形成的臨床表現(xiàn)1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。2：完全性 起病6小時內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3：進(jìn)展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進(jìn)展型 癥狀在起病2周后逐漸加重。腦栓塞的臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水

33、腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗塞的治療調(diào)整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫抗血小板聚集治療 腦保護(hù)治療早期溶栓CDEFAB 早期溶栓：早期溶栓是指發(fā)病后6小時內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。防止腦水腫當(dāng)梗死范圍大時可引起腦水腫，若病人意識障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。高壓氧艙治療高壓氧艙治療腦血栓形成的作用： 01提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；0203在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；腦

34、組織有氧代謝增強，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和能恢復(fù)提物質(zhì)基礎(chǔ)。03腦梗塞病人的護(hù)理查體簡要病史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。01030204現(xiàn)病史：患者XXX，男性，55歲。漢族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無糖尿病，冠心病史。過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史。實驗室檢查異常指標(biāo) 總膽固醇：8.65mmol/l 正常值：3.6-6.5mmol/l 提示：高膽固醇。纖維蛋白原4.92g/l 正常值：2-4g/l 提示：血液粘稠，容易栓塞 CT所見：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)見點狀密度影，幕下小腦及腦干無明顯異常 診斷：橋腦及右

35、側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞高血壓3級04腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施 I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙 與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) 1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會早晚用病人能按計劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪?。護(hù)理診斷P1護(hù)理措施 I1效果評價 O1單側(cè)感覺障礙 與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) 溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；3：用藥護(hù)理，嚴(yán)格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化； 4：康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定病人能按計劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動能力逐步增強。護(hù)理診斷 P1護(hù)理措施 I1效果評價O1單側(cè)感覺障礙 與單側(cè)肢體無力，平衡能力降低有關(guān) 康復(fù)訓(xùn)練計劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運動模式的重要性，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動主動運動。鼓勵病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運動，并輔以理