1、乙肝疫苗接種特殊人群和有職業危險人群接種北京地壇醫院成軍中國的乙肝流行病概況我國是乙肝高流行區乙肝是我國一個嚴重的公共衛生問題 約有1.2億人長期攜帶乙肝病毒乙肝感染率為57.6，乙肝病毒攜帶者為9.8有73慢性肝病患者、78肝硬化患者及71肝癌患者與HBV陽性有關我國每年有28萬人死于HBV感染引起的疾病，占全世界的1/3王曉軍, 等.疾病檢測.2019;19(8):290-292 陳立章,莫顯昆. 中國醫師雜志 2019; 5(8):1141-1143 WHO建議高危人群接種乙肝疫苗WHO推薦接種疫苗的高危人群包括：嬰幼兒有職業危險的人群血透患者使用某些血制品的患者如凝血功能異常的患者與攜

2、帶者有家庭內接觸或性接觸者 乙肝高發區人群.Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2019;2:51-52乙肝的防治策略乙肝至今沒有根治的辦法接種乙肝疫苗是預防乙肝的最有效的方法莊輝. 國外醫學流行病學傳染病學分冊.2019;31(3):133-135 Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance a

3、nd response.2019;2:47 乙肝疫苗的免疫原性的評估 抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清轉換：血清轉換或血清陽轉是指抗HBs從低于檢測水平上升至檢測水平以上；血清保護是指以放射免疫法測定；抗體幾何均數滴度（） 血清中抗HBs抗體的濃度超過10mIU/ml，達到這一抗體濃度，可保護機體免于臨床型感染。乙肝疫苗免疫應答的類型高應答：抗HBs從達到100mIU/ml低應答：抗HBs 1099mIU/ML無應答：抗HBs40歲的成人中獲得的保護率為84，60歲以上者中則獲得的抗體保護率僅為75；其他影響免疫原性及抗體滴度的因素吸煙肥胖（體重指數）性別（男性）造成免疫低下的基礎疾病影響免

4、疫應答的因素對例接受免疫接種者的免疫原性分析 Factors Associated With Lacking Antibody to Hepatitis B Surface Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF：Wood RC, MacDonald KL, White KE, et al. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAM

5、A. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9. 影響人群對乙肝疫苗免疫應答的因素Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 研究目的：評價接種不同劑量乙肝疫苗的療效和影響抗-HBs產生的因素入選人群：595例醫療工作者研究設計：評價指標：接種3劑后的6個月內的血清學檢查低劑量組：426例接種10g的乙肝疫苗，0、1、6月高劑量組：169例接種20g的乙肝疫苗，0、1、6月接種不同劑量乙肝疫苗對免疫應答的影響接種失敗的相對危險度（） 35 45 55 65 25 30 35 40 45 吸煙 年齡（歲） 體重指數（B

6、MI） 老年人、肥胖、吸煙等人群對疫苗的應答減弱（P0.05） 在這類人群中接種高劑量乙肝疫苗，免疫應答的成功率遠遠高于低劑量疫苗（P0.001）Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 接種高劑量乙肝疫苗更易產生免疫應答Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 研究結論：影響對乙肝疫苗免疫應答的因素包括：年齡、吸煙、體重指數等接種高劑量乙肝疫苗能提高該類人群的免疫應答水平特殊人群接種乙肝疫苗的要求由于免疫系統受損，一些人群易感染HBV和或轉為攜帶者，如：長期受血者血液透

7、析者HIV陽性者器官移植及癌癥等使用免疫抑制劑患者合并慢性肝病的患者這部分特殊人群對接種的應答率低于免疫正常者。長期受血者感染乙肝的途徑目前通過對志愿獻血員進行篩查，并在生產血制品時應用病毒滅活程序后，因輸血或血制品而感染乙肝者已較罕見 由于無癥狀感染者的暫時病毒血癥或抗原水平太低以至于未能被發現，或由于現有的純化手段尚不足以清除血漿中的所有病原體。 因此，仍會導致受血者感染乙肝乙肝疫苗在血友病患者中的應用研究目的：評價重組酵母乙肝疫苗在血友病患者中的療效入選患者：41例血友病患者研究設計： 所有患者接種20g重組酵母乙肝疫苗3劑（0、1、6月）評價指標：每劑接種后的血清轉換、GMTMannu

8、cci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67血清轉換：抗-HBs滴度10IU/LGMT：抗-HBs幾何平均滴度乙肝疫苗在血友病患者中的應用抗-HBs陽性的患者比例（）研究結果：接種3劑后，98的患者體內產生抗-HBs滴度10IU/L，GMT為1096IU/L Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67高劑量乙肝疫苗可有效保護血

9、友病患者研究結論：血友病患者接種高劑量（20g）重組酵母乙肝疫苗，可產生有效保護血友病患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽轉的患者比例、抗-Hbs滴度與血源性乙肝疫苗相當Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應用研究目的：評價重組酵母乙肝疫苗在地中海貧血患者患者中的療效入選患者：41例依靠輸血治療的地中海貧血患者2例球形紅細胞增多癥患者研究設計： 所有患者接種20g酵母重組乙肝疫苗3劑（0、1、2月或0、1、6月）評價指標：

10、每劑接種后1個月的血清轉換、抗-HBs滴度Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應用研究結果：接種3劑后血清轉換達86，平均抗-HBs滴度為1800IU/L每劑接種后1個月血清轉換（）血清轉換：抗-HBs滴度10IU/LGiammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 地中海

11、患者接種高劑量乙肝疫苗可產生有效保護研究結論：地中海患者接種高劑量（20g）重組酵母乙肝疫苗，可產生有效保護地中海患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽轉的患者比例、抗-Hbs滴度至少與血源性乙肝疫苗相似Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4.Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 血透患者乙肝感染概況在中國，血透患者的乙肝感染率高達3090血透患者感染乙肝的渠道多 長期血管通路增加暴露時間血透患者共用的血透機及相關設備未進行消毒 已經感染乙肝的醫護人員受污染的醫用器械及輔助用品（如紗布

12、等）曹勵歐.等.診斷學理論與實踐. 2019; 3(5): 369 -370 MMWR Recomm Rep. 2019 Apr 27;50(RR-5):1-43. 血透患者按常規接種，保護率低下血透患者的免疫能力低下，按常規程序接種疫苗后, 僅50- 60的患者產生保護性抗體 曹勵歐.等.診斷學理論與實踐. 2019; 3(5): 369 -370 王靜艷. 腎移植雜志.2019;7(2):179-181 血清保護率（）兩組均接受10ug乙肝疫苗，接種時間為0、1、6月比較透析患者接種不同劑量和次數的乙肝疫苗el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):2

13、23-34研究目的：比較不同接種程序對透析患者的影響及長期療效入選患者：48例透析患者研究設計：評價指標：每劑接種后1個月和2年后的血清轉換第1組：24例患者接種40g重組酵母乙肝疫苗，0、1、6月第2組：24例患者接種40g重組酵母乙肝疫苗，0、1、2、6月RR：隨機分組比較血透患者接種不同劑量和次數的乙肝疫苗高劑量疫苗，效果更好，保護時間更長接種4劑獲得的保護優于3劑el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):223-34*:P6.0mg%研究目的：比較兩種接種程序對輕、中、重度腎衰患者的療效入選患者：117例輕、中、重腎衰患者研究設計：評價指標：最后

14、一劑接種后1個月的抗-HBs滴度，血清轉換R75例腎衰患者接種40g乙肝疫苗，0、1、6月42例腎衰患者接種40g乙肝疫苗，0、1、2、6月首劑接種后7個月比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程序的效果不同程度的腎病患者接種3劑和4劑乙肝疫苗的療效比較血清陽轉（） Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 2019;47(2):183-5 腎病患者接種乙肝疫苗越早，則獲得保護更好 接種4劑的療效優于3劑接種越早，對腎衰患者保護越好 Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 2019;47(2):18

15、3-5 研究結論：腎衰患者越早接種乙肝疫苗，療效越好腎衰接種40 g乙肝疫苗的療效優于3劑HIV陽性患者感染乙肝的機會增加HBV的傳染性比HIV強100倍HBV與HIV具有相似的傳播方式，因此兩者常發生聯合感染HBV與HIV聯合感染者更易發展為乙肝慢性攜帶狀態和出現病毒的高復制，從而增加了疾病傳播的可能感染HBV的HIV患者預后較差，他們的存活率降低50 影響HIV陽性患者對乙肝疫苗應答的因素對乙肝疫苗的應答率受HIV患者體內CD4細胞的數量和病毒載量影響，因此，接受抗病毒治療的HIV患者接種乙肝疫苗可提高免疫應答率由于HIV陽性受試者的免疫應答比健康受試者差，因此為獲得和維持保護性抗體水平增

16、加接種劑量或次數是安全的 Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.比較標準劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽性患者中的療效研究目的：評價HIV陽性患者接種加倍劑量乙肝疫苗的療效入選患者：220例HIV陽性患者研究設計：結果評價：血清轉換Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.220例HIV患者110例HIV患者接20g乙肝疫苗，0、1、6月110例HIV患者接40g乙肝疫苗，0、1、6月比較標準劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在HIV陽性患者中的療效標準劑量和加倍劑量組患者的血清轉換分別為 34% 和4

17、7（P=0.07）CD4細胞計數350個細胞/mm3和病毒載量10,000拷貝/l的患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學應答率高于接種標準劑量患者CD4細胞計數低、病毒載量多的患者對不同劑量乙肝疫苗的應答率沒有明顯差異病毒載量10,000拷貝/mlCD4細胞計數350個細胞/mm3*Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.接受抗病毒治療后的HIV患者接種不同劑量乙肝疫苗的比較血清轉換（）*接種時間為0、1、6月*:p=0.01*:p=0.008經過抗病毒治療的HIV陽性患者接種乙肝疫苗更有效研究結論：CD4細胞計數350個細胞/mm3和病毒載量1

18、0,000拷貝/l的HIV陽性患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學應答率高于標準劑量Fonseca MO, et al.Vaccine.2019;23(22):2902-8.器官移植及癌癥等應用免疫抑制劑患者免疫應答低下器官移植和癌癥患者 通常情況會存在免疫抑制 對疫苗的免疫反應較弱由于應用免疫抑制劑，該類患者接種乙肝疫苗后應答率很低，如肝移植患者，在肝移植前抗-HBs應答率為16%；移植后為6.7% Chalasani N, et al; Liver transplant and surgery 2019;4(2): 128-132高劑量乙肝疫苗，提高免疫應答率在接受骨髓移植的地中海貧血患者按

19、0、1和6個月程序接種20g乙肝疫苗后，獲得的血清保護率達到100%接受肝移植后的患者于0、1和6個月接種40g乙肝疫苗后，82%患者產生了保護性抗體，可以保證HBV相關疾病肝移植后停用HBV免疫球蛋白（HBIG）進行預防達18個月。在這些患者中，疫苗接種可以避免終生注射HBIG Li Volti S, et al; Bone marrow transplantation 2019; 19:157-160Sanchez-Fueyo A, et al; Hepatology 2000; 31(2):496-501合并慢性肝病的患者感染乙肝的危害患其它肝病，如酒性肝病、脂肪肝、乙肝外的其他肝炎病毒

20、感染者等感染乙肝的危險性較高，這些患者如重疊感染HBV,可加重肝臟損害，甚至出現病情惡化。因此，有其他肝病的患者應接種乙肝疫苗 丙肝患者感染乙肝的危害據報告HBV/HCV同時感染增加暴發性肝衰竭的危險性據估計慢性乙肝患者中10-15%有HCV感染。這些患者中HCV是肝臟病變的主要原因，但肝臟病變通常比單獨HBV感染時重HBV和HCV雙重感染的患者發生肝細胞癌的比例高于單純感染任何一種病毒的患者Koziol DE, Henderson DK, Curr Opin infect Dis; 1993;6,506乙肝疫苗在慢性丙肝患者的使用研究目的：評價乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的安全性、免疫原性及治療

21、效果入選患者：56例慢性丙肝患者，35例健康人研究設計：結果評價：試驗前和每劑接種后1個月的血清學指標Lee SD, et al. J Med Virol. 2019;59(4):463-8. I組：26例慢性丙肝患者II組：35例健康人III組：30例慢性丙肝患者接種20g乙肝疫苗，0、1、6月隨機分組乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的應用 首劑接種4個月后I組患者的血清保護率與健康人相似 接種3劑后I組患者的ALT 水平明顯降低血清保護率（）時間（月）健康人HCV患者Lee SD, et al. J Med Virol. 2019;59(4):463-8. 慢性丙肝患者接種乙肝疫苗安全、有效Ros

22、man AS, et al. Am J Med. 2019;103(3):217-22 研究結論：慢性丙肝患者接種乙肝疫苗是安全的慢性丙肝患者接種乙肝疫苗產生的保護與健康人相似接種后，慢性丙肝患者體內ALT水平顯著降低酗酒患者接種加倍劑量與次數乙肝疫苗的療效研究目的：比較高劑量和標準劑量的乙肝疫苗對酗酒患者的療效入選患者：110例酗酒患者研究設計：評價指標：首劑接種后12個月的抗-HBs滴度Rosman AS, et al. Am J Med. 2019;103(3):217-22 標準劑量組：接種重組酵母乙肝疫苗20g，0、1、6月高劑量組：接種重組酵母乙肝疫苗40g，0、1、2、6月隨機分組酗酒患者接種加倍劑量與次數乙肝疫苗的療效血清轉換（）*:p0.005*Rosman AS, et al. Am J Med. 2019;103(3):217-22 評價100例酗酒者接種不同劑量的乙肝疫苗的效果比較 高劑量組患者的血清轉換高于標準劑量組（P 0.005） 標準劑量組和高劑量組患者的抗-HBs滴度分別為39.4 lU/L 和76.4 IU/L（P 0.01） 推薦酗酒患者接種加倍劑量與次數的乙肝疫苗研究結論：多劑（4劑）接種高劑量（40g）重組酵母乙肝疫苗能提高酗酒或