1、知識學習PDCA及品管圈案例主題選定現狀把握對策擬定培訓與落實監督檢查總結分析(PLAN)實施(DO)確認(CHECK)處置(ACTION)PDCA案例：降低護士給藥錯誤發生率主題選定5-4-4 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等 降低護士給藥錯誤的發生率1-3月全院護理不良事件統計對策擬定案例介紹原因分析措施擬定制度修訂給藥錯誤原因分析（頭腦風暴）鞠昌萍：未嚴格執行醫囑核對與處理流程潘潔：查對制度、身份識別制度、腕帶制度未落實到位魯玲：劑量與速度的換算不熟悉孫曉美：操作不帶執行單宋永萍：年輕護士慎獨意識不夠周玲珍：護士違反操作流程陳泳：缺乏藥品效期的警示標識給藥錯誤

2、原因分析（特性要因圖） 為什么發生給 藥 錯 誤 ？ 環薄弱環節督導不到位料人（護士）法低年資護士缺乏相關藥學知識護士思想不重視操作不帶執行單未將口服藥分開擺放實習護士獨立進行操作護理人力不足未嚴格執行查對制度警示教育不夠相關流程不科學護士慎獨精神不夠未嚴格執行規范，違反流程外形相似身份識別制度不夠完善藥品管理制度不夠完善潘潔：嚴格執行醫囑核對與處理流程、安全用藥管理流程魯玲：加強查對，禁止使用過期、污染藥物鞠昌萍：每班下班前查對自己所管床位患者本班次產生的醫囑，確認完全執行到位湯衛紅：科室組織學習常用藥物識別方法，做好年輕護士的帶教工作陳泳：所有給藥必須有第二人核對，護士發藥前無法確認正確與

3、否時，應暫停給藥謝紅偉：口頭醫囑除搶救外一律不執行李國宏：修訂“醫囑核對與處理流程”，科室組織學習并落實給藥錯誤對策擬定（頭腦風暴）科室嚴格執行醫囑核對與處理流程加強查對與身份識別組織學習常用藥物識別方法加強年輕護士的帶教工作 護理部修訂“醫囑核對與處理流程”、“患者身份識別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護理安全考核標準”擬定措施每日上午、下午、下班前，辦公室護士與治療護士核對并在醫囑核對本上簽字大小夜班護士交班前，大小夜班雙人核對小夜班醫囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護士核對大夜班醫囑單并簽字 每日上午全面核對所有醫囑，每班下班前雙人核對本班次開立和停止的醫囑，核對醫囑者

4、在醫囑核對本上簽名修訂“醫囑核對與處理流程”明確核對醫囑頻次與內容發生的一例不良事件 遇有需做皮試的藥物醫囑時，必須確認皮試陰性方可審核修訂“患者身份識別制度”修訂內容：明確住院患者身份識別方法：姓名、住院號增加特殊患者身份識別方法：腕帶識別身份標識明確實行雙向核對的方法清醒患者，反問式詢問患者，請患者說出自己的名字且查看腕帶信息無法溝通患者，反問式詢問陪伴家屬并查看腕帶信息修訂“腕帶使用管理制度”醫院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標識，普通患者藍色腕帶 過敏患者紅色腕帶 高危跌倒患者橙色腕帶 隔離患者黃色腕帶 兒童粉色腕帶，腕帶內容增加：血型、過敏、隔離類型佩戴順序：左腕右腕左踝右踝，

5、新生兒戴手、腳雙腕帶配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側不能佩戴加強腕帶佩戴部位的觀察修訂“藥品管理制度”新增內容：有效期在3個月內，在藥盒上用紅色圓點標識，1個月內必須送回藥劑科處置有效防止藥物失效修訂“護理安全考核標準”增加“患者身份識別制度”的考核內容培訓與落實組織學習并落實修訂部分的內容醫囑核對與處理流程患者身份識別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護理安全考核標準監督檢查科室學習后進行考核護士長每日質控病區及片區每月質控護理部每季度質控護士對以上制度、流程、規范修訂部分的知曉與落實情況反 饋持續改進2013年4-6月份即第二季度的給藥錯誤發生例數總結分析 提高手術安全核查執行率 金

6、盾圈金盾圈的組成圈名及涵義圈徽及涵義 手術室QCC小組金盾圈簡介123嚴波史寧余吉云李玲玲圈長崔穎 金盾圈的組成成員 Members of the QCC陸新健蔣政倪雪英袁婕李碩瑋金盾圈人員組成 圈名及涵義 Name of the QCC 圈徽的設計（手稿） Badge of the QCCNAnesthetist （麻醉師）Doctor （醫生）Nurse（護士） D A 圈徽及涵義 Badge of the QCCPatient （病人）P 圈徽設計的靈感來源于手術室的無影燈。圈徽外觀形似無影燈，實為盾牌造型，銀白色小圓象征著無影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色“D”

7、代表醫生(Doctor)、藍色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護士(Nurse)，三色重疊凝集成堅硬的盾牌，象征著三方相互配合、共同核查，為手術病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達出我們醫護工作者對患者的細心、耐心、關心和責任心。 圈徽及涵義 Badge of the QCCQCC活動步驟計劃Plan實施Do確認Check處置Action1.主題選定8.效果確認2.擬定活動計劃書4.目標設定5.解析6.對策擬定3.現狀把握7.對策實施與檢討9.標準化10.檢討與改進無效果有效果一、主題選定2013年4月，江西省某醫院為6歲女童實

8、施左腿矯形手術，實際手術為右腿。選題理由:為何要提高手術室安全核查的執行率？美國醫院聯合評審委員會對1995年月至2005年12月嚴重醫療不良事件的調查分析，3548例嚴重醫療不良事件中手術部位錯誤455例，占13%。為保障患者手術安全，防止手術部位發生錯誤，衛生部于2010年3月頒發手術安全核查制度。自手術安全核查制度頒發以來，仍有手術醫生不能及時到位，手術安全核查內容不知曉等導致安全核查執行率低的情況發生。Patient病人DNA有執業資質的手術醫師有執業資質的手術室護士有執業資質的麻醉科醫師 三方核查圖示二、活動計劃擬定表圈會三、現狀分析(一)魚骨圖(二)查檢表(二)數據結果現狀把握對象

9、：所有手術病人時間：2013年7月15日2013年8月15日方法：圈員擔任調查員結果：調查手術例數共887例，共432例不合格目標設定48.7%17.5%降幅64%目標值=現況值改善值 =現況值（現況值圈能力改善重點） =48.7（48.70.80.8） =17.5解析改善前的柏拉圖結論：發生不良例數432例中，醫生未及時到位316例，占73%；核查方式不統一81例，占19%。依據柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動的改善重點。目標一目標值=現況值-（現況值累計百分比圈能力） =316-（31673%80%） =131目標二目標值=現況值-（現況值累計百分比圈能力） =81-（8192%80

10、%） =21對策擬定對策實施與檢討（一）對策實施與檢討（一）對策實施與檢討（二）手術安全核查視頻效果確認（有形成果）（一）改善前、改善后數據48.7降幅92.6%（二）改善前、目標值與改善后數據對比改善后柏拉圖效果確認（無形成果）雷達圖標準化檢討與改進我院接受檢查簡況檢查科室總數：占80%被考護士數：46人迎評中的注意點迎查要求（一）評審期間全體護士高度重視，團結一心任何人在醫院電梯及任何場所禁止談論與等級醫院評審檢查有關的任何話題迎查要求（二）儀表端正語言文明行為規范：起身熱情迎接環境整潔，工作井然有序接受任何調查或訪談，言行應有利于醫院整體利益如何應對檢查者提問（一）護士長常常是陪同在非必要時不可搶先回答問題可適當引導，使護士能正確回答，檢查者關注的是制度有無層層落實如何應對檢查者提問（二）被檢查者基本態度保持自信、鎮靜、友善，保持微笑正面的認識：評審專家是來幫助我們改進工作的，要將他們的意見和建議用在改進上如何應對檢查者提問（三）被檢查者應對提問的技巧回答問題前謹慎思考回答時，避免使用含糊之詞，要有制度、流程支撐答案只回答被提問的問題，說你知道的，不要提供額外信息