1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)腔鏡外科手術(shù)配合(pih)共七十四頁 腹腔鏡外科(wik) 腹腔鏡手術(shù)是指應(yīng)用電子、電熱、光學(xué)等設(shè)備和技術(shù)(jsh)，以電子鏡像代替肉眼直視、以細(xì)長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應(yīng)激反應(yīng)下，完成對(duì)體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切斷及其它治療 共七十四頁腹腔鏡外科手術(shù)已是當(dāng)今外科領(lǐng)域中發(fā)展最快的手術(shù)種類之一，且已得到外科醫(yī)師的承認(rèn)和受到病人的歡迎從內(nèi)鏡到腹腔鏡，從腹腔鏡到腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展過程，是許多醫(yī)學(xué)先驅(qū)不斷(bdun)把高科技成果與外科手術(shù)相結(jié)合的過程腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展(fzhn)共七十四頁腹腔鏡發(fā)展(fzhn)簡歷一、傳統(tǒng)腹腔鏡誕生及其初級(jí)階段（190

2、1-1938）1901年俄羅斯婦科醫(yī)師Ott在孕婦腹壁上作一小切口，是腹腔鏡產(chǎn)生的萌芽。德國的外科醫(yī)師Kelling首次用過濾的空氣(kngq)在狗身上制造氣腹1912年Nordentoft采用頭低足高位并設(shè)計(jì)了穿刺錐1924 Zollikofer 前斜式系統(tǒng)（135）共七十四頁一、初級(jí)階段（1901-1938）1920年美國的Orndoff制造了梭形穿刺錐1924年美國內(nèi)科醫(yī)師Stone發(fā)明了橡膠墊圈1928年德國的Kalk發(fā)明450斜面鏡、雙套管穿刺技術(shù)1938年普外醫(yī)師Fervers把氣腹(q f)的氣體改為二氧化碳1938年匈牙利Veress醫(yī)師介紹的一種注氣針即Veress氣腹針共七

3、十四頁2.傳統(tǒng)(chuntng)腹腔鏡的發(fā)展階段（1939-1986）1952年Fouresfie發(fā)明了冷光源 1956年Frangenheim使用玻璃纖維作為光傳導(dǎo)體1960年德國Kurt Semm發(fā)明了自動(dòng)氣腹機(jī)1961年婦科醫(yī)師報(bào)告(bogo)了施行腹腔鏡輸卵管凝結(jié)絕育術(shù)1972年Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的近1/3的婦科手術(shù)使用了腹腔鏡技術(shù)1980年9月12日德國Kurt Semm首次成功地用腹腔鏡技術(shù)切除闌尾共七十四頁二、電視(dinsh)腹腔鏡時(shí)代（1987年至今） 1、電視腹腔鏡臨床應(yīng)用的初級(jí)階段（1987-1991）1987- Phillipe世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（L

4、C）1989年美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)的年會(huì)上放映了手術(shù)錄像，一舉轟動(dòng)了世界90年代LC的“旋風(fēng)”迅速“刮“到了亞洲，新加坡、日本、香港開展(kizhn)LC手術(shù)。云南荀祖武醫(yī)師于1991年2月19日完成首例中國LC術(shù)共七十四頁共七十四頁2、電視腹腔鏡發(fā)展(fzhn)階段（1992年-）普通外科肝膽(gndn)外科胸 外 科泌尿外科婦 產(chǎn) 科小兒外科共七十四頁腹腔鏡發(fā)展(fzhn)大事記1996 - 第一次通過網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)播(zhunb)腹腔鏡手術(shù)共七十四頁機(jī)器人手術(shù)(shush)機(jī)器人技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用在年有了很大的進(jìn)步 隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展(fzhn)，異地機(jī)器人手術(shù)的實(shí)施將充分體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)系

5、統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn) 共七十四頁ZEUS surgeon workstationThree arms of ZEUSZEUS機(jī)器人操作系統(tǒng)(co zu x tn)共七十四頁機(jī)器人器械(qxi)共七十四頁機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)(shush)優(yōu)點(diǎn)機(jī)器人靈巧的結(jié)構(gòu)和裝置的精度，實(shí)現(xiàn)精確定位，保持穩(wěn)定的手術(shù)圖像，進(jìn)行(jnxng)精確的外科手術(shù)先進(jìn)的機(jī)器人控制技術(shù)和人機(jī)接口技術(shù)，提高外科醫(yī)生的精確和靈巧性 機(jī)器人可以連續(xù)工作，不會(huì)疲勞，工作可靠，且可減少勞動(dòng)力成本機(jī)器人裝置的緊湊性和兼容性（通用性），占用較少的手術(shù)臺(tái)空間，適用于多種外科手術(shù)可提供一個(gè)適合人類工程學(xué)的操作環(huán)境，使外科醫(yī)生的疲勞程度降低到最小，提高了手術(shù)

6、的安全性 共七十四頁腹腔鏡手術(shù)(shush)的優(yōu)越性體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)(huf)快穿刺口靈活機(jī)動(dòng)、便于多病聯(lián)治傳染疾病威脅小、手術(shù)人員較安全共睹同一畫面，便于協(xié)作教學(xué)傷口美容方面的作用共七十四頁腹腔鏡外科手術(shù)的局限性喪失手指(shuzh)觸覺視覺、圖像、色彩發(fā)生變化設(shè)備器械依賴性增加共七十四頁腹腔鏡設(shè)備(shbi)基礎(chǔ)腹腔鏡設(shè)備1. CO2氣腹系統(tǒng)(xtng)（CO2-Insufflator）2. 內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng) （colour digital camera system for endoscopy）3. 冷光源系統(tǒng)（cold light source system）

7、4. 單（雙）極高頻電刀與超聲刀 （monopolar/bipolar electrosurgical generator）5. 沖洗、吸引裝置（suction-irrigatoin instrument）共七十四頁1、CO2氣腹(q f)系統(tǒng) CO2鋼瓶 輸氣導(dǎo)管(dogun) 氣腹機(jī) 導(dǎo)管 氣腹針共七十四頁2、內(nèi)鏡電視(dinsh)攝像系統(tǒng)攝像頭信號(hào)(xnho)轉(zhuǎn)換器監(jiān)視器 錄像機(jī) 共七十四頁3、冷光源系統(tǒng)(xtng)光源(gungyun)機(jī)光導(dǎo)纖維 共七十四頁4、單（雙）極高頻(o pn)電刀與超聲刀共七十四頁5、沖洗、吸引(xyn)裝置 共七十四頁腹腔鏡設(shè)備(shbi)共七十四頁看看(

8、kn kn)認(rèn)識(shí)哪些腔鏡器械吧！共七十四頁打結(jié)(d ji)鉗共七十四頁直角(zhjio)鉗共七十四頁線剪共七十四頁分離(fnl)鉗共七十四頁闌尾(lnwi)鉗共七十四頁鈦夾鉗(ji qin)共七十四頁持針器共七十四頁細(xì)齒抓鉗共七十四頁組織(zzh)剪共七十四頁粗齒抓鉗共七十四頁電凝棒或蘑菇(m gu)頭共七十四頁電凝鉤共七十四頁吸引(xyn)頭共七十四頁超聲刀共七十四頁 針芯 蓋片 膠帽 轉(zhuǎn)換器 氣腹(q f)接頭 10mm Trocar 5mm Trocar 吸引(xyn)頭裝置共七十四頁氣腹(q f)管共七十四頁光纖或光導(dǎo)纖維(un do xin wi)共七十四頁電凝線共七十四頁監(jiān)視器電纜

9、(dinln)共七十四頁 共七十四頁沖洗(chngx)泵共七十四頁共七十四頁共七十四頁腹腔鏡手術(shù)器械特殊器械牽開器三爪鉗和標(biāo)本袋鉤形牽開器腹壁切口擴(kuò)張器活檢抓物鉗雙極電鉗、雙極電鉤切除(qich)器膽管穿刺針、膽管切開刀特殊抓鉗共七十四頁任何器械不得互相碰撞，保持軸節(jié)靈活尖端合攏良好手術(shù)中要愛護(hù)器械使用得當(dāng)輕拿輕放不可一手拿2件以防滑落摔壞各種鉗類注意動(dòng)關(guān)節(jié)將鉗關(guān)節(jié)涂上專用保護(hù)(boh)油防止生銹外套管上閥門定期拆卸進(jìn)行清潔、上油，以保持閥門的靈活性轉(zhuǎn)換器上的橡皮帽及密封圈破裂及時(shí)更換，以免造成手術(shù)中漏氣而影響氣腹效果除常規(guī)開腹器械及沖洗管道高壓滅菌外鏡頭、導(dǎo)光纖維、電凝線按器械性進(jìn)行高壓滅菌

10、消毒或環(huán)氧乙烷滅菌攝像頭、冷光源光纜、電凝線存放時(shí)不可折疊及過度彎曲，應(yīng)無角度盤旋腹腔鏡器械(qxi)的保養(yǎng) 共七十四頁儀器(yq)的操作程序檢查各儀器電源插頭與儀器是否插好將儀器接通電源將二氧化碳桶與氣腹機(jī)相連打開二氧化碳桶開關(guān)打開氣腹機(jī)電源開關(guān)氣腹機(jī)自檢完成(wn chng)后待用當(dāng)氣腹針穿刺成功確定進(jìn)腹腔后，打開進(jìn)氣開關(guān)將攝像頭的目鏡端用鏡頭紙擦掉灰塵，套以無菌塑料套，插人機(jī)器接口中。打開攝像機(jī)及監(jiān)視器開關(guān)將導(dǎo)光纖維插入冷光源機(jī)纖接口打開電源開關(guān)，當(dāng)鏡頭進(jìn)入腹腔前，打開光源開關(guān)。將單極電刀負(fù)極板貼于病人身上肌肉豐厚處，將電凝線與電刀相連打開電源開關(guān)調(diào)節(jié)電切或電凝輸出術(shù)畢，關(guān)閉電刀電源，拔

11、掉單凝線和負(fù)極板線關(guān)閉冷光源時(shí)先關(guān)閉光源開關(guān)，再關(guān)閉冷光源電源開關(guān)關(guān)閉氣腹機(jī)步驟是，關(guān)閉進(jìn)氣開關(guān)關(guān)閉二氧化碳桶開關(guān)打開氣腹機(jī)進(jìn)氣開關(guān)放余氣關(guān)閉進(jìn)氣開關(guān)關(guān)閉氣腹機(jī)電源開關(guān)將二氧化碳桶與氣腹機(jī)分離關(guān)閉攝像機(jī)、監(jiān)視器電源開關(guān)切斷儀器電源將電源線盤好系于儀器后，將儀器歸位共七十四頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)(shush)配合手術(shù)(shush)體位 ：平臥位 頭高腳低位 左側(cè)臥位 （10-15）麻醉方式 ： 全麻共七十四頁建立人工(rngng)氣腹臍窩下緣作弧形(h xn)切1CM達(dá)皮下 共七十四頁沖CO2氣體(qt)壓力12-14mmHg 共七十四頁 腹腔(fqing)穿刺共七十四頁劍突下切開1CM的切口，

12、右鎖骨中線(zhngxin)肋緣下切開 0.5CM直徑的切口，共七十四頁 拔出目鏡前：開放各鞘管閥門放出腹腔內(nèi)二氧化碳(r yng hu tn)，再拔除鞘管 共七十四頁各切口(qi ku)用0/4可吸收線行皮下縫合共七十四頁配合注意(zh y)事項(xiàng)器械護(hù)士術(shù)前應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)檢查器械、防止小螺帽等異物遺留(yli)干體腔內(nèi)注意器械清洗維護(hù) 巡回護(hù)士 注意氧飽和度，根據(jù)病人體差異選擇氣腹壓力 注意體位擺放 避免電刀灼傷共七十四頁術(shù)中并發(fā)癥 戳傷 膽總管損傷 結(jié)石散落腹腔 血管(xugun)損傷：膽囊動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、門靜脈等共七十四頁術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血皮下氣腫、高碳酸血癥 膽漏、膽道損傷 氣胸 肩痛 上腹

13、部(f b)疼痛 共七十四頁腔鏡手術(shù)(shush)的缺陷腹腔鏡技術(shù)本身的固有缺陷，如：手術(shù)器械支撐點(diǎn)由Trocar（套管）固定，不如直視下有很大的移動(dòng)范圍對(duì)臟器的手感的喪失，二維視野下的操作不足之處(b z zh ch)等，使部分手術(shù)操作的靈活性不如開腹手術(shù)，也限制了腹腔鏡手術(shù)的推廣。共七十四頁宮腔鏡手術(shù)(shush) 共七十四頁宮腔鏡手術(shù)(shush)適應(yīng)癥(1)異常子宮出血：月經(jīng)過多、過頻，經(jīng)期延長，不規(guī)則 子宮出血，停經(jīng)后出血，絕經(jīng)前后(qinhu)出血等。(2)原因不明的不孕癥。(3)多次習(xí)慣性流產(chǎn)和多次妊娠失敗。(4)疑宮腔粘連。(5)疑子宮畸形或?qū)m腔內(nèi)異常。(6)疑有宮腔內(nèi)異物殘留

14、。(7)檢視宮腔內(nèi)節(jié)育器情況。(8)宮腔內(nèi)手術(shù)后隨訪。(9)輸卵管通暢度的檢查，粘連的治療及栓堵絕育。(10)觀察子宮內(nèi)膜的變化情況。共七十四頁宮腔鏡手術(shù)(shush)禁忌癥 (1)急性或亞急性盆腔感染。(2)活動(dòng)性子宮出血（大量）。(3)近期有子宮穿孔(chunkng)或子宮修補(bǔ)術(shù)史。(4)生殖道結(jié)核未經(jīng)適當(dāng)抗結(jié)核治療者。(5)體溫37.5。(6)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器疾病。(7)浸潤性官頸癌。(8)血液病。共七十四頁術(shù)中配合(pih)及護(hù)理 術(shù)中配合 病人接進(jìn)手術(shù)室后, 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度, 擺好體位，取膀胱截石位, 暴露手術(shù)(shush)視野。給病人打好留置針保證輸液通道通暢，上氧并接

15、好心電監(jiān)護(hù)，有高血壓病史的患者應(yīng)先測量好血壓。與手術(shù)(shush)者配合將光源線、電極和攝像頭等套上無菌套妥善固定并連接, 防止脫落。將滅菌后宮腔鏡手術(shù)器械根據(jù)手術(shù)所需的前后上給手術(shù)者, 以方便手術(shù)操作。打開光源，根據(jù)需要調(diào)節(jié)膨?qū)m壓力。手術(shù)過程中, 密切監(jiān)視儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況, 巡回護(hù)士還需密切觀察病人病情，及時(shí)提供臺(tái)上臨時(shí)所需的無菌物品，做好標(biāo)本登記及記賬工作。共七十四頁術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防(yfng)和護(hù)理出血 宮腔鏡術(shù)中及術(shù)后近期出血占宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的第2 位。出血量少時(shí), 只進(jìn)行一般護(hù)理, 不需特殊治療。出血量多, 一般是由于宮腔鏡手術(shù)切割過深, 宮縮不良或術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致。此時(shí)應(yīng)立即

16、停止手術(shù), 采用電凝器止血, 并用縮宮素對(duì)癥處理, 并為病人提供安靜的環(huán)境(hunjng), 保持平臥、吸氧、保曖, 嚴(yán)密觀察生命體征, 準(zhǔn)確記錄出入量。共七十四頁子宮穿孔 子宮穿孔多發(fā)生于子宮底部, 常由于瘢痕子宮、子宮過度前傾或后屈變異、嚴(yán)重的宮腔粘連、宮頸手術(shù)后、哺乳期子宮均易發(fā)生子宮穿孔。B 超監(jiān)護(hù)雖然不能完全防止穿孔, 但穿孔時(shí)大量灌流液進(jìn)入腹腔, B 超可早于臨床發(fā)現(xiàn)。宮腔鏡手術(shù)常規(guī)進(jìn)行B 型超聲監(jiān)護(hù)。一旦(ydn)病人出現(xiàn)子宮穿孔的征象, 應(yīng)降低膨?qū)m壓力, 遵醫(yī)囑迅速靜脈輸注縮宮素20 U 和地塞米松10 mg, 并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。共七十四頁人工流產(chǎn)綜合征 主要由于擴(kuò)張宮頸和

17、膨?qū)m導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加, 表現(xiàn)為惡心嘔吐、心率減緩、血壓下降、面色蒼白, 甚至休克。若癥狀發(fā)生時(shí)應(yīng)立即采取平臥位, 叮囑(dngzh)病人放松并深呼吸多能緩解, 必要時(shí)給予氧氣吸入, 靜脈輸液及皮下注射阿托品0. 5 mg 等對(duì)癥處理。共七十四頁空氣栓塞 空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重、罕見、來源于膨?qū)m介質(zhì)的并發(fā)癥, 致死率高達(dá)70%以上。在手術(shù)開始前應(yīng)排空整個(gè)系統(tǒng)中的空氣, 直到觀察鏡前方的出水(ch shu)成柱狀, 才能開始行電切手術(shù)。在術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)巡視, 及時(shí)更換液體, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)進(jìn)水管中有氣體時(shí), 應(yīng)告知手術(shù)者及時(shí)排空氣體。一旦發(fā)生空氣栓塞應(yīng)立即停止手術(shù), 左側(cè)臥位并抬高右肩, 取左側(cè)臥位

18、,行正壓通氣, 保持呼吸道通暢, 填塞陰道及宮頸阻斷氣體來源,配合醫(yī)生積極挽救。共七十四頁低鈉血癥的防護(hù) 其發(fā)病機(jī)制與泌尿外科的經(jīng)尿道前列腺切除綜合征( T URP) 相同, 婦科稱為TURE 綜合征, 是宮腔鏡手術(shù)中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過1h, 手術(shù)創(chuàng)面大等因素均可導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生。疑有低鈉血癥時(shí), 應(yīng)建議立即停止手術(shù), 急查血鈉, 遵醫(yī)囑吸氧、靜脈注射呋塞米或緩慢(hunmn)靜脈輸注少量高滲氯化鈉液, 同時(shí)監(jiān)測血鈉濃度, 及時(shí)調(diào)整用量。嚴(yán)密觀察生命體征、水電解質(zhì)及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀變化。共七十四頁 心搏驟停 病人入室后, 若攜帶金屬物品, 協(xié)助病人取下并妥善保管。置病人膀胱截石位時(shí), 應(yīng)妥善固定和保護(hù)好病人的肢體, 避免皮膚直接接觸金屬物品, 如腿架和床邊的金屬, 防止(fngzh)意外發(fā)生。共七十四頁 宮腔鏡手術(shù)雖然有安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢, 但此類手術(shù)仍然(rngrn)為侵襲性手術(shù), 可造成一系列并發(fā)癥。為了預(yù)防和減少宮腔鏡電切術(shù)的并發(fā)癥, 提高手術(shù)成功率, 要求臨床護(hù)士術(shù)中密切配合, 術(shù)后嚴(yán)密觀察及護(hù)理。確保手術(shù)順利完成。共七十四頁謝謝(xi xie)！共七十四頁內(nèi)容摘要