1、心臟介入診療術中危急重癥的處理南昌大學第二附屬醫院心內科 李 頤2021/7/20 星期二1常見危急重癥1.心包填塞2.心室纖顫3.心源性休克2021/7/20 星期二21.心包填塞2021/7/20 星期二3心包填塞發病率： 文獻報道為0.12%-0.21%危險因素： 1.血管慢性閉塞病變、成角、迂曲、鈣化(使用硬度較高的指引導絲,擴張時球囊破裂以及球囊型號選擇超過參考血管直徑.) 2.高齡 3.其他：房間隔穿刺、射頻消融術2021/7/20 星期二4心包填塞臨床表現： 1.癥狀 （1） 患者于介入操作過程中或之后突然出現胸悶氣短、呼吸急促、煩躁等癥狀 （2）可有迷走神經功能亢進表現，如惡心

2、嘔吐等2021/7/20 星期二5心包填塞臨床表現： 2.體征 （1）血壓：血壓下降、脈壓差減小 （2）心率：心率上升或減慢，心臟聽診示心音減弱甚至消失 2021/7/20 星期二6心包填塞輔助檢查：1.X-ray： 心影搏動消失，心影內可發現與心影隔開的隨心臟搏動的半透亮的環狀帶2021/7/20 星期二7心包填塞輔助檢查：2.超聲心動圖： 可見有心包內液性暗區 2021/7/20 星期二8心包填塞診斷： 結合臨床表現及相關輔助檢查，尤其是心臟超聲，診斷并不困難，但應注意心包填塞起病及病情發展較快，應早發現、早診斷、早處理。時間就是生命！2021/7/20 星期二9心包填塞治療及護理： 1.

3、術中監護： 密切觀察病情變化，監測神志、血壓及心電圖變化。 2.心理疏導： 安慰病人消除其緊張、恐懼心理；此外護士一定要沉著、冷靜配合搶救。2021/7/20 星期二10心包填塞治療及護理：3. x線透視發現心影擴大及心臟搏動減弱，應果斷行x線透視引導下心包穿刺，可置入6F動脈鞘抽液，放出心包積血，減低心包壓力，可迅速緩解心臟壓塞的癥狀和體征，而不必等超聲心動圖，2021/7/20 星期二11心包填塞治療及護理：4.及時回輸，以增加血容量，出血量不多時可在心包腔內置人中心靜脈導管或豬尾管引流。2021/7/20 星期二12心包填塞治療及護理： 5.心包穿刺放液仍不能緩解者： 應立即外科治療，行

4、心包開窗減壓術或冠狀動脈縫合術。2021/7/20 星期二132.心室纖顫2021/7/20 星期二14心室纖顫臨床表現： 循環呼吸驟停，繼之全身抽搐，意識喪失甚至死亡，呈阿-斯（Adams-Stokes）綜合征。聽診心音消失，無脈搏，無血壓。2021/7/20 星期二15心室纖顫心電圖表現： 波形、振幅與頻率均極不規則， 無法辨認QRS波、T段與波 ，500次min振幅大小不一且不規則的室顫波。 2021/7/20 星期二16心室纖顫治療： 1.直流電除顫 2. 藥物治療 3.埋藏式心臟復律除顫器（ICD）2021/7/20 星期二17心室纖顫1.直流電除顫： （1）模式：非同步模式 （2）

5、能量選擇： 200360J2021/7/20 星期二18心室纖顫2. 藥物治療 (1)腎上腺素：用于電擊無效的室顫及無脈室速，嚴重低血壓可給予去腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。 (2)腎上腺素和除顫無效者：可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮和利多卡因。 (3)碳酸氫鈉：用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。2021/7/20 星期二19心室纖顫3.埋藏式復律除顫儀（ICD）2021/7/20 星期二20心室纖顫處理要點： 1. 心電圖出現異常立即提示臺上術者， 迅速將體內引起刺激的導管材料撤離血 管，盡快改善心肌血流灌注或防止機械再 刺激。 2021/7/20 星期二21處理要點： 2. 患者有意識時，囑其

6、用力咳嗽，起振動胸廓作用，幫助心臟規律運動。 3 .患者意識不清時，立即叩擊患者胸部，并緊急行胸外按壓。2021/7/20 星期二22心室纖顫處理要點： 4 .迅速準備好搶救藥品（阿托品、多巴胺、利多卡因等） 5 .迅速準備除顫，暴露患者胸部，預防除顫時皮膚灼傷，同時觀察轉復情況必要是反復除顫2021/7/20 星期二23心室纖顫處理要點： 7.準備臨時起搏器及導管材料，必要行起搏治療。 8.準備IABP機器及IABP導管材料，必要時使用。2021/7/20 星期二243.心源性休克2021/7/20 星期二25心源性休克病理生理變化：大面積心梗心肌收縮力心室射血心源性休克SHOCK2021/

7、7/20 星期二26心源性休克診斷標準：1血壓下降： （1）原血壓正常者： 收縮壓10.7kPa（80mmHg），舒張壓 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血壓者： 收縮壓12.0kPa （90mmHg）（持續半小時以上）；或從原水平降低30%以上；或血壓下降10.7kPa (80mmHg)2021/7/20 星期二27 2周圍循環衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現： (1) 神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠， (2) 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發紺， (3) 脈搏快而細， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸淺促，臨終前有呼吸不規則或暫停表現，

8、肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現。 2021/7/20 星期二28心源性休克3.實驗室及相關輔助檢查： a血流動力學監測： 心臟指數（CI） 2.0 L/m2/min； 肺動脈楔壓（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg） 中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 總外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 b血常規：HCT(紅細胞比容) 提示血液濃縮 2021/7/20 星期二29心源性休克3.實驗室及相關輔助檢查： c血清電解質、酸堿平衡及血氣分析： A.血Na+ ，少尿時血K+ B. 代酸、呼酸，血乳酸濃度 C. PaO2和SaO2 ，PaCO2 。2021/

9、7/20 星期二30心源性休克4排除其他原因所致血壓下降： 如：嚴重心律失常、血容量不足、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。 2021/7/20 星期二31心源性休克治療： 1一般處理：絕對臥床，盡快進行心電、呼吸、尿量、體溫、血氣和血流動力學監測，建立靜脈通道。 2.吸氧：氧濃度29%39%，可用鼻管、面罩、插管等方式。2021/7/20 星期二32心源性休克治療： 3.擴容 （1）首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴 （2）無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液, （3）再之后可選用5%10% GS液。2021/7/20 星期二33心源性休克

10、治療：4.血管活性藥物及正性肌力藥物： （1）血管擴張劑 （2）血管收縮劑 （3）正性肌力藥物2021/7/20 星期二34心源性休克（1）血管擴張劑 類 型 動脈擴張劑 靜脈擴張劑 動靜脈擴張劑 作 用 代表藥 用 法主要減輕后負荷酚妥拉明苯芐胺、CCB、哌唑嗪、肼苯噠嗪Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip主要減輕前負荷硝酸酯類硝酸甘油（NG）消心痛等NG 25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后負荷均減輕硝普鈉（SNP）開搏通、悅寧定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min2021/7/20 星

11、期二35心源性休克（2）血管收縮劑 多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用藥。 去甲腎上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg + 500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者。2021/7/20 星期二36心源性休克（3）正性肌力藥物 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min速度開始，漸增至 5-10g/

12、kg/min，視病情調整劑量和速度。 2、氨利農（Amrinone）和米利農（Milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙C（西地蘭）： 0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。2021/7/20 星期二37心源性休克治療： 5.機械輔助治療：主動脈內氣囊反搏（IABP）經皮心肺輔助法（PCPS）輔助人工心臟（VAS）2021/7/20 星期二38IABPIABP（Intra Aortic Balloon Pump） 中文全稱“

13、主動脈內球囊反搏泵”，是一 種按反搏動原理設計的對衰竭的左室提 供輔助的機械裝置。2021/7/20 星期二39通過在左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內植入一根帶氣囊的導管，在心臟舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊放氣，達到輔助心臟功能的作用。2021/7/20 星期二40IABP工作原理心臟開始舒張氣囊充氣（主A瓣關閉）大部分血小部分血上肢、大腦、冠狀A.壓力容量心肌供血下肢、腎臟2021/7/20 星期二41等容收縮期：心房收縮末，心室收縮即將開始 （主A瓣開放前）氣囊放氣主A容積壓力主A瓣阻力心臟耗氧心排血量2021/7/20 星期二42IABP應用的適應癥維持心力衰竭病人的

14、血流動力學 急性心肌梗死并發心源性休克治療頑固性心絞痛 不穩定性或變異性心絞痛持續24小時頑固的惡性室性心律失常在高危人群中預防性應用 左主干病變PCI2021/7/20 星期二43IABP應用的禁忌癥1、絕對禁忌癥：嚴重主動脈瓣關閉不全主動脈瘤（球囊充氣可能使主動脈破裂）2、相對禁忌癥：腦出血（反搏增加了出血可能）無手術指征的晚期心臟病惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病2021/7/20 星期二44IABP球囊的使用1、球囊規格2021/7/20 星期二452、球囊的包裝球囊包穿刺包2021/7/20 星期二463、打開球囊包，用單向閥連接注射器和球囊，抽吸30ml空氣后，小心地取出球囊2021/7

15、/20 星期二473、打開穿刺包，進行穿刺等準備工作2021/7/20 星期二485、將球囊經導絲放入到正確位置2021/7/20 星期二496、建立測壓連接2021/7/20 星期二50IABP使用一覽連接示意圖2021/7/20 星期二51反搏有效指征1.主動脈收縮壓力波形降低,舒張壓力波形 明顯上升,2.正性肌力藥物,血管活性藥物用量逐漸減少,3.血流動力學趨向穩定,心排量增加,4.尿量增加,5.末梢循環改善,心率、心律恢復2021/7/20 星期二52護 理2021/7/20 星期二53（一） 心理護理1.安慰和鼓勵，消除緊張、恐懼心理狀態，要避免各種不良刺激，使病人保持情緒穩定 2.

16、術前給病人講解應用的目的、安全性、方法和注意事項，使病人增強戰勝疾病的信心，讓病人能積極主動的配合治療。2021/7/20 星期二54（二）心電、壓力監測備齊搶救藥物、除顫儀、臨時起搏器等搶救器材。檢查IABP系統工作狀態，調節報警裝置，復習各鍵的功能、操作程序及數值設置等。全程監測插管過程，協助醫生選擇合適導聯觸發反搏，選擇R波明顯導聯使之與心動周期同步持續監測心律、心率、反搏壓、血壓的變化觀察心電圖變化,減少干擾（電極脫落、肌電干擾）,避免反搏觸發不良 2021/7/20 星期二55（三）球囊導管的護理避免血栓形成,每2-4小時監測ACT (200s),持續肝素泵入 ACT 化驗時，不要從

17、中心腔管采血樣每1-2小時肝素鹽水沖洗1次,避免放置球囊側肢體彎曲，保持導管通暢及穩定2021/7/20 星期二56（四）掌握IABP的預警系統充氣瓶內壓力不足電池電量不足觸發異常,不工作. 2021/7/20 星期二57 當不能有效觸發時，可選用壓力觸發或內置觸發。當病人應用起搏器時可選用起搏觸發模式，房顫病人選用房顫模式。隨時監測球囊充氣放氣時相轉換壓力波形以取得滿意的反搏效果，充氣提前或過晚都會影響反搏的效果，發現異常及時處理，防止發生球囊破裂及觸發失靈。2021/7/20 星期二58IABP的并發癥插管側下肢缺血導管插入處血腫血管口吻合不嚴，血管分支損傷下肢水腫滲透壓升高，組織水腫出血抗凝過量，穿破股動脈感染操作用品污染，穿刺口周圍污染氣囊破裂主壁鈣動脈化斑塊，割破氣囊2021/7/20 星期二59（五）及早發現并發癥觀察患者神