1、藥劑科等級醫院評審反饋問題整改報告書藥劑科目錄.評審工作報告中專家指出存在的主要問題描述/ 3.評審中存在的問題整理明細 / 6.評審中存在問題的對應整改計戈U 9.評審中存在問題對應的整改措施和措施落實所需的支撐材料。/ / / 14.評審工作報告中專家指出存在的主要問題描述中藥飲片的養護記錄不完善。煎藥室的消毒記錄不完善。煎藥室的清潔記錄不完善?？咕幬飸眉肮芾聿灰幏?。處方點評工作開展欠完善。.評審中存在的問題整理明細中藥飲片的養護記錄不完善。煎藥室的消毒記錄不完善。期藥室清潔記錄不完善?？咕幬飸眉肮芾聿灰幏?。市中醫20117號大理市中醫醫院關于調整藥事管理暨藥物治療學委員會的通知文

2、件中人員組織結構、工作制度內容欠規范。市中醫201124號關于重新調整我院2011年“抗菌藥物臨床應用管理小組”的通知文件中組織結構、工作職 責內容不規范。抗菌藥物臨床應用管理制度不規范，落實不到位?？咕幬锓旨壒芾碇贫炔灰幏叮鋵嵅坏轿弧２少從夸浲饪咕幬锱R時采購管理制度欠完善。處方點評工作開展欠完善。處方醫師簽名（簽章）留樣備案欠規范。將處方管理辦法作為本院處方點評制度，沒有結合我院實際情況制定與醫院處方管理相適宜的處方點評制度。處方點評制度和處方點評實施細則制定欠合理，實施欠完善。市中醫201145號關于新修訂大理市中醫醫院處方點評領導小組的通知中組織名稱、組織人員結構、工作職責 與實施

3、細則欠合理。“抗菌藥物應用及管理不規范”和“處方點評工作開展欠完善”的問題綜述：全科沒有臨床藥師，未成立專門從 事臨床藥學服務的部門，抗菌藥物專項處方（醫囑）點評技術實施欠規范、抗菌藥物處方（醫囑）臨床干預欠到位、 抗菌藥物合理應用培訓考核、指導反饋欠規范。沒有臨床藥師，即使配備有專職從事臨床藥學工作和提供藥學服務的 藥師，臨床藥學工作還是非常滯后，導致處方醫囑點評人員專業素養不高，主要體現在用藥合理性點評薄弱，用藥合 理性點評時藥學專業技術人員對處方醫囑干預的信心不足。在出現個體化用藥合理性欠妥的處方（醫囑）時，出現抗 感染藥物使用不規范的處方（醫囑）時藥學專業技術人員沒能及時有效的進行用藥

4、干預。導致“抗菌藥物應用及管理不規范”和“處方點評工作開展欠完善”的問題比較集中.評審中存在問題的對應整改計劃“中藥飲片的養護記錄不完善”問題的整改計劃和措施已經制定并落實（具體事宜由中藥房負責人落實）“煎藥室的消毒記錄不完善”問題的整改計劃和措施已經制定并落實（具體事宜由中藥房負責人落實）?！凹逅幨业那鍧嵱涗洸煌晟啤眴栴}的整改計劃和措施已經制定并落實（具體事宜由中藥房負責人落實）。”抗菌藥物應用及管理不規范”問題的整改計劃如下：計劃重新修訂文件“市中醫20117號大理市中醫醫院關于調整藥事管理暨藥物治療學委員會的通知”中的人員組織結構、工作制度等欠規范內容。計劃重新修訂文件“市中醫20112

5、4號關于重新調整我院2011年抗菌藥物臨床應用管理小組的通知”中的組織 結構、工作職責等不規范內容。計劃重新修訂抗菌藥物臨床應用管理制度，并規范落實。計劃重新修訂抗菌藥物分級管理制度，并規范落實。計劃重新修訂完善采購目錄外抗菌藥物臨時采購管理制度，并落實。處方點評工作開展欠完善。計劃重新規范處方醫師簽名（簽章）留樣并備案。根據我院實際情況計劃重新制定我院處方點評制度，并落實完善。根據我院實際情況計劃重新制定我院處方點評實施細則，并落實完善。計劃重新修訂文件“市中醫201145號關于新修訂大理市中醫醫院處方點評領導小組的通知 ”中的組織名稱、 組織人員結構、工作職責與實施細則等內容。根據“抗菌藥

6、物應用及管理不規范”和“處方點評工作開展欠完善”的問題綜述：全科沒有臨床藥師，未成立專門從事臨床藥學服務的部門，抗菌藥物專項處方（醫囑）點評技術實施欠規范、抗菌藥物處方（醫囑）臨床干預欠到位、抗菌藥物合理應用培訓考核、指導反饋欠規范。沒有臨床藥師，即使配備有專職從事臨床藥學工作和提供藥學服務的藥師，臨床藥學工作還是非常滯后，導致處方醫囑點評人員專業素養不高，主要體現在用藥合理性點評薄弱，用藥合理性點評時藥學專業技術人員對處方醫囑干預的信心不足。在出現個體化用藥合理性欠妥的處方（醫囑）時，出 現抗感染藥物使用不規范的處方（醫囑）時藥學專業技術人員沒能及時有效的進行用藥干預。導致“抗菌藥物應用及

7、管理不規范”和“處方點評工作開展欠完善”的問題比較集中。的問題，計劃成立“臨床藥學服務工作室”確定組織名稱、設立組織成員名單、制度工作職責。逐步開展臨床藥學服務，參與臨床合理用藥，初步完成藥學服務從基礎服 務型向技術服務型的轉型升級。104評審中存在問題對應的整改措施和措施落實所需的支撐材料如下： TOC o 1-5 h z “中藥飲片的養護記錄不完善”問題的整改措施已落實（具體事宜由中藥房負責人落實）?！凹逅幨业南居涗洸煌晟啤眴栴}的整改措施已落實（具體事宜由中藥房負責人落實）?！凹逅幨业那鍧嵱涗洸煌晟啤眴栴}的整改措施已落實（具體事宜由中藥房負責人落實）。“抗菌藥物應用及管理不規范”問題對應

8、的整改措施和措施落實所需的支撐材料措施：已經重新修訂文件“市中醫20117號大理市中醫醫院關于調整藥事管理暨藥物治療學委員會的通知”中的人員組織結構、工作制度等欠規范內容。支撐材料：4.4.1支撐材料：2015年大理市中醫醫院關于重新調整藥事管理與藥物治療學委員會的通知。措施：已經重新修訂文件“市中醫201124號關于重新調整我院2011年抗菌藥物臨床應用管理小組的通知”中11的組織結構、工作職責等不規范內容。支撐材料：4.4.2支撐材料：2015年關于重組抗菌藥物管理小組的通知。措施：已經重新修訂抗菌藥物臨床應用管理制度，并規范落實。支撐材料一：4.4.3支撐材料：2015年關于重新修訂大理

9、市中醫醫院抗菌藥物臨床應用管理制度的通知。支撐材料二：所有關于抗菌藥物臨床應用管理的工作記錄及現場。措施：已經重新修訂抗菌藥物分級管理制度，并規范落實。支撐材料一：4.4.4支撐材料：2015年關于重新修訂大理市中醫醫院抗菌藥物分級管理制度的通知。支撐材料二：所有關于抗菌藥物分級管理的工作記錄及現場。措施：已經重新修訂完善采購目錄外抗菌藥物臨時采購管理制度，并落實。支撐材料一：4.4.5支撐材料：2015年關于重新修訂大理市中醫醫院采購目錄外 抗菌藥物臨時采購使用管理制度12的通知。支撐材料二：所有關于抗菌藥物臨時采購使用管理的工作記錄及現場?！疤幏近c評工作開展欠完善”問題對應的整改措施和措施

10、落實所需的支撐材料如下：措施：已經重新記錄處方醫師簽名（簽章）留樣并備案。支撐材料：4.5.1支撐材料：2015年處方醫師和調劑藥師簽名或簽章圖樣備案表。措施：已經根據我院實際情況重新制定我院處方點評制度，并落實完善。支撐材料一：4.5.2支撐材料：關于重新修訂處方點評管理制度的通知。支撐材料二：所有關于處方點評管理的工作記錄及現場。措施：已經根據我院實際情況重新制定我院處方點評實施細則，并落實完善。支撐材料一：4.5.3支撐材料：關于重新制定大理市中醫醫院處方點評實施細則的通知13支撐材料二：所有關于處方點評實施細則的工作記錄及現場。措施：已經重新修訂文件“市中醫201145號關于新修訂大理

11、市中醫醫院處方點評領導小組的通知”中的組織名稱、組織人員結構、工作職責與實施細則等內容。支撐材料一：4.5.4支撐材料：關于重新修訂大理市中醫醫院處方點評管理小組的通知。措施：已經根據“抗菌藥物應用及管理不規范” 和“處方點評工作開展欠完善”的問題綜述：全科沒有臨床藥師， 未成立專門從事臨床藥學服務的部門，抗菌藥物專項處方（醫囑）點評技術實施欠規范、抗菌藥物處方（醫囑）臨床 干預欠到位、抗菌藥物合理應用培訓考核、指導反饋欠規范。沒有臨床藥師，即使配備有專職從事臨床藥學工作和提 供藥學服務的藥師，臨床藥學工作還是非常滯后，導致處方醫囑點評人員專業素養不高，主要體現在用藥合理性點評 薄弱，用藥合理

12、性點評時藥學專業技術人員對處方醫囑干預的信心不足。在出現個體化用藥合理性欠妥的處方（醫囑） 時，出現抗感染藥物使用不規范的處方（醫囑）時藥學專業技術人員沒能及時有效的進行用藥干預。導致“抗菌藥物14應用及管理不規范”和“處方點評工作開展欠完善”的問題比較集中。的問題，成立了 “臨床藥學服務工作室”并確定組織名稱、設立組織成員、制度工作職責、制定發展計劃。逐步開展臨床藥學服務，參與臨床合理用藥，初步完成 藥學服務從基礎服務型向技術服務型的轉型升級。支撐材料一：4.5.5支撐材料：2015年關于成立大理市中醫醫院臨床藥學工作室的通知。支撐材料二：撰寫了藥劑科等級醫院評審反饋問題整改報告書，本報告書的內容含蓋了二級中醫醫院評審時專