1、胎兒生長(zhǎng)受限最新指南和共識(shí)沈穎1第1頁(yè)，共27頁(yè)。胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR。FGR可致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等，遠(yuǎn)期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)的發(fā)生率為6.39%，是圍生兒死亡的第二大原因。2第2頁(yè)，共27頁(yè)。3由于抑制生長(zhǎng)的因素在妊娠早期致胎兒內(nèi)部異常或遺傳因素引起,其特點(diǎn):胎兒體重、身長(zhǎng)、頭圍均相稱,但小于該孕齡的正常值,主要病因?yàn)橄忍煨曰蛉旧w病變,病毒或弓形體感

2、染,中毒或輻射等,日后常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙內(nèi)因性勻稱型 外因性不均稱型 孕晚期胎兒發(fā)育受有害因素的影響而致發(fā)育異常,往往是由于妊娠高血壓疾病、慢性高血壓、糖尿病等致胎盤功能不全所致,其特點(diǎn):胎兒身長(zhǎng)、頭徑與孕齡相符而體重偏低外因性均稱型 由外因致病因素如缺乏葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物在整個(gè)孕期發(fā)生影響,致胎兒發(fā)育受限,身長(zhǎng)、體重、頭圍相稱,但均較小,其后果類似內(nèi)因性發(fā)育遲緩分類第3頁(yè)，共27頁(yè)。近年來(lái)FGR的臨床和基礎(chǔ)研究成為產(chǎn)科的熱點(diǎn)問(wèn)題，大量的研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)布。由此，2013年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院發(fā)布了“The investigation and management of the

3、smallforgestationalage fetus”指南，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)同年也發(fā)布了“Fetal growth restriction”指南，現(xiàn)基于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外最新指南和共識(shí)，總結(jié)歸納FGR的預(yù)測(cè)診斷方法及臨床管理方案4第4頁(yè)，共27頁(yè)。FGR的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素A產(chǎn)次B血清學(xué)標(biāo)記物C超聲檢查D5第5頁(yè)，共27頁(yè)。一、FGR的預(yù)測(cè) 孕母 胎兒 胎盤臍帶危險(xiǎn)因素6第6頁(yè)，共27頁(yè)。高齡合并慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良或低體重藥物暴露與濫用孕母的危險(xiǎn)因素7第7頁(yè)，共27頁(yè)。FGR的胎兒危險(xiǎn)因素：2022/7/22多胎妊娠宮內(nèi)感染先天畸形染色體異常8第8頁(yè)，共27頁(yè)。FGR的胎盤臍帶危險(xiǎn)因素：2022/7/

4、22單臍動(dòng)脈帆狀胎盤輪廓狀胎盤副葉胎盤9第9頁(yè)，共27頁(yè)。臍帶真結(jié)圖片10第10頁(yè)，共27頁(yè)。2022/7/22首次產(chǎn)檢評(píng)估FGR危險(xiǎn)因素妊娠2024周根據(jù)唐氏綜合癥母血清學(xué)篩查結(jié)果和胎兒系統(tǒng)超聲指標(biāo)等再次評(píng)估11第11頁(yè)，共27頁(yè)。2022/7/22發(fā)現(xiàn)FGR排除胎兒畸形可疑畸形胎兒染色體核型分析12第12頁(yè)，共27頁(yè)。產(chǎn)次第一胎發(fā)生FGR的產(chǎn)婦，二胎FGR風(fēng)險(xiǎn)上升FGR12.4%Y風(fēng)險(xiǎn)提高為201第一胎FGR情況越嚴(yán)重，第二胎FGR的風(fēng)險(xiǎn)就越高87.6%N風(fēng)險(xiǎn)下降為82第一胎第二胎13第13頁(yè)，共27頁(yè)。唐氏綜合征篩查的血清學(xué)標(biāo)記物包括妊娠相關(guān)血漿蛋白一A和游離人絨毛膜促性腺激素一B，其中

5、妊娠相關(guān)血漿蛋白一A041 5中位數(shù)的倍數(shù)，即低于第5百分位數(shù)，可有效預(yù)測(cè)FGR01唐氏綜合征篩查的血清學(xué)標(biāo)記物(甲胎蛋白和游離雌三醇)預(yù)測(cè)價(jià)值有限。02妊娠早期妊娠中期血清學(xué)標(biāo)記物14第14頁(yè)，共27頁(yè)。超聲檢查2022/7/22妊娠早期核實(shí)孕周了解胎兒頸項(xiàng)透明層厚度生化指標(biāo)異常妊娠2024周子宮動(dòng)脈血流阻力測(cè)定可預(yù)測(cè)嚴(yán)重FGR妊娠2628周超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒大小及臍動(dòng)脈血流阻力以評(píng)估胎兒健康狀況15第15頁(yè)，共27頁(yè)。2022/7/22核實(shí)孕周宮底高度超聲檢查FGR的診斷16第16頁(yè)，共27頁(yè)。17第17頁(yè)，共27頁(yè)。阿司匹林戒煙低分子肝素FGR的預(yù)防對(duì)于有胎盤血流灌注不足疾病史(如FGR、

6、子癇前期、抗磷脂綜合征)的孕婦，可以從妊娠1216周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周妊娠期應(yīng)停止吸煙抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾病的預(yù)后，對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效，但目前缺乏有關(guān)不良反應(yīng)及新生兒長(zhǎng)期預(yù)后方面的證據(jù)支持，亦沒(méi)有充分證據(jù)支持其預(yù)防應(yīng)用。18第18頁(yè)，共27頁(yè)。LOREM IPSUM DOLOR吸氧營(yíng)養(yǎng)FGR的預(yù)防雖然有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率，但目前仍缺乏充證據(jù)支持孕婦常規(guī)吸氧來(lái)治FGR增加飲食、補(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)無(wú)法治療或預(yù)防FGR119第19頁(yè)，共27頁(yè)。3靜脈導(dǎo)管多普勒若FGR胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒在心房收縮時(shí)血流速度消失或反向，預(yù)測(cè)1周后

7、胎死官內(nèi)的敏感性和特異性分別高達(dá)100和80，圍產(chǎn)結(jié)局更差。2大腦中動(dòng)脈多普勒若MCA舒張期血流速度增加，則該值降低，反應(yīng)了FGR中的“大腦保護(hù)效應(yīng)”，是FGR胎兒宮內(nèi)缺氧的征兆吲。1臍動(dòng)脈多普勒臍動(dòng)脈多普勒是FGR最重要的監(jiān)測(cè)方法，臍動(dòng)脈多普勒結(jié)果正常時(shí)，需每12周復(fù)查，但對(duì)嚴(yán)重的FGR需適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻率。四、FGR的監(jiān)測(cè)20第20頁(yè)，共27頁(yè)。6生物物理評(píng)分生物物理評(píng)分正常，則1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的發(fā)生率較低，但生物物理評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)妊娠32周、胎兒體重1 000 g的FGR的效果并不理想。5胎兒電子監(jiān)護(hù)目前尚無(wú)明確證據(jù)證實(shí)產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)可降低FGR的圍產(chǎn)兒病死率。因此，雖然無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)可以反映胎

8、兒健康狀況，但不應(yīng)該作為監(jiān)測(cè)FGR胎兒宮內(nèi)狀況的唯一手段。4羊水量監(jiān)測(cè)超聲測(cè)量羊水量有助于FGR的鑒別診斷及發(fā)現(xiàn)胎盤血流灌注不足。LOREM IPSUM DOLOR 21第21頁(yè)，共27頁(yè)。治療01臥床：左側(cè)臥位，利于腎血流量和腎功能恢復(fù)，改善子宮胎盤供血。02氧療：FGR的胎兒有慢性血氧過(guò)低，通過(guò)氧療可改善胎兒酸堿平衡。03葡萄糖：碳水化合物是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的主要營(yíng)養(yǎng)成分之一。每天25%50%葡萄糖100mL iv.或5%GS500mL與能量合劑iv gtt.加維生素C。療程為710天。04必需氨基酸iv gtt.也可口服復(fù)合氨基酸片。可見(jiàn)胎兒雙頂徑明顯增加。尋找并去除病因，越早期治療效果越好

9、，孕32w前干預(yù)預(yù)后較好。0505脂肪乳：500ml,iv gtt,每三日一次，連續(xù)12周。22第22頁(yè)，共27頁(yè)。藥物011.2腎上腺藥物：沙丁胺醇，尤其對(duì)妊高癥，妊娠合并慢性腎炎，慢性高血壓等引起的FGR效果較好。氨茶堿、硫酸鎂也可增加21%45%子宮胎盤供血量。02小劑量APC:可改善子宮胎盤血循環(huán)。03丹參：促細(xì)胞代謝、改善循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性，利于胎盤功能的維持。23第23頁(yè)，共27頁(yè)。產(chǎn)科處理經(jīng)過(guò)治療后胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩被糾正,胎盤功能和胎兒宮內(nèi)狀況良好,可繼續(xù)妊娠至足月1如治療效果不滿意,胎盤功能不良,羊水減少應(yīng)考慮終止妊娠2如產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)科合并癥病情加劇,須終止妊娠3分娩時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胎兒情況的監(jiān)護(hù)4對(duì)新生兒近期和遠(yuǎn)期必須隨診,注意其體格生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育情況524第24頁(yè)，共27頁(yè)。五、FGR的分娩方式單純的FGR并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。若FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。剖宮產(chǎn)FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。陰道分娩25第25頁(yè)，共27頁(yè)。預(yù)后2022/7/22FGR兒出生后的發(fā)育FGR兒以后個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育很難預(yù)測(cè)。一般對(duì)稱性或全身性FGR在出生后生長(zhǎng)發(fā)育緩慢。相反，不對(duì)稱型FGR兒，出生后生長(zhǎng)發(fā)育可以很快趕上。FGR兒今后的神經(jīng)系統(tǒng)及智力發(fā)育也不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。1979年，Vohr報(bào)道早產(chǎn)的小于胎齡兒，在1