1、信息化建設與醫療質量管理上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院醫務處 計算機中心醫療信息化建設進程第一階段：為臨床醫療服務HIS系統、PACS系統、EMR系統、RIS系統、LIS系統、病理系統、手麻系統、ICU監護系統、輸液系統等等第二階段：為醫療管理服務門診一站式服務系統、病歷質量管理系統、手術分級管理系統、藥品管理系統、耗材管理系統等等信息化與醫療質量控制信息化質量控制平臺終末控制事后控制文書記錄控制全程控制實時控制深層醫療控制信息化與醫療質量控制全面的藥品管理控制體系醫技檢查中的質量控制貫穿全程的病歷質量控制臨床路徑對醫療質量持續改進醫師資質管理醫療質量控制藥品管理門診藥品使用控制抗菌藥物使用管

2、理藥品配伍禁忌管理處方點評反饋機制藥物不良反應上報門診藥品使用控制門診藥品控制管理多種控制手段和步驟藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發控制藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數、個數、重復開藥控制醫生權限控制：醫師職級控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫保處方金額、均次處方金額控制藥品用量限制藥品用量限制重復開藥限制門診用藥控制示例病人就醫類型藥品使用范圍醫生資質權限處方金額數量手術名稱切口類型衛生部抗菌藥物選擇要求使用時間顱腦手術類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松48小時頸部外科（含甲狀腺）手術類切口第一代頭孢24小時乳腺手術類切

3、口第一代頭孢24小時周圍血管外科手術類切口第一、二代頭孢24小時腹外疝手術類切口第一代頭孢24小時心臟大血管手術類切口第一、二代頭孢48小時一般骨科手術類切口第一代頭孢48小時應用人工植入物的手術類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬古霉素5天灼傷整形手術類切口無規定+氨基糖甙類48小時眼科手術類切口無規定24小時圍手術期抗生素管理抗生素分級管理“非限制使用”藥物：療效好，副作用小，細菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫師可根據需要選用。“限制使用”藥物：療效好但價格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需經主治及以上醫師同意并簽字方可使用。“特殊使用藥物” ：療效好

4、，價格昂貴，針對特殊耐藥菌，使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫師簽名方可使用。特殊使用類抗生素管理明確特殊使用類抗菌藥物；副高以上開具，由HIS權限限定；在線填寫“特殊使用類抗菌藥物電子申請單”；由本科室專家或臨床藥師在線審核，完成審核后處方生效；審核通過可使用14天，第1周提示，第2周自動停。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，只能1日用量，并做好相關病歷記錄。如果24小時后未完成審核，將自動停藥抗生素分級管理錄入特殊使用類抗生素系統提示寫申請單特殊使用類抗生素申請單處方點評反饋機制藥劑科指定或隨機抽取處方藥劑師對處方用藥進行點評臨床科室

5、討論反饋點評意見處方點評反饋示例藥物不良反應在線上報合理用藥實時監控要點提示功能興奮劑提示藥物相互作用審查注射藥物配伍審查藥物過敏史審查老年人用藥審查兒童用藥審查妊娠期婦女用藥審查哺乳期婦女用藥審查肝、腎功能不全患者的用藥審查藥品超極量審查給藥途徑審查對同種、同類、同成份的藥品進行審查對抗菌譜相同的抗菌藥品進行審查藥事信息管理的要點 程序控制與文件精神相一致 程序控制與藥典知識相一致 信息的及時維護和更新 提示與限制的有效運用 信息化管理與智庫互補信息化與醫療質量控制全面的藥品管理控制體系醫技檢查中的質量控制貫穿全程的病歷質量控制臨床路徑對醫療質量持續改進醫師資質管理醫療質量控制公共學科信息化

6、管理要點 公共學科是全院信息化程度最高的學科群 基礎數據采集和分析是管理的基礎與重點 大數據時代對公共學科管理機遇與挑戰并存 從臨床需求出發的質控管理與控制體系是公共學科信息化管理的終極目標2019年以前2009.8電子病歷的發展2009.82019.1-閉環的醫囑系統word文書非結構化基于關系表的EMR系統全結構化基于XML的EMR系統電子病歷的發展目前，全院70個病區醫療文書共51種護理文書共9種自由文本區智能感知精確定位結構化數據項提供豐富便利的文書讀寫支持自然語言的輸入方式圖文并茂的書寫區支持醫學圖例的處理和引用提供常用醫學符號、上下標、指標運算表達式等多種工具結構化的模版機制提供院

7、級規范模板和科室病種模板，支持模板嵌套支持各份模板之間的依賴性引用支持DPC多層次嵌套邏輯結構化數據的信息共享和利用從PACS、LIS、體檢等應用系統獲取病人的檢查檢驗報告引用內容一體化病人綜合視圖生理指標的變化情況化驗指標的變化情況一體化病人綜合視圖病人的本次及歷次住院方便醫生全面了解和分析有效的臨床知識庫整合診療常規整合病歷書寫規范嵌入檢驗危機值藥品配伍禁忌各類醫療評估單診療常規知識庫支持按照上海市衛生局頒布的醫療護理常規叢書。診療常規知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗檢查、藥物治療、處置、飲食和護理等要求。提示規范的、常規的首診計劃，并列出應執行醫囑，供醫生修改

8、確認后下達。診療常規的支持疾病臨床表現描述常規首診檢查醫囑鑒別診斷的提示病歷書寫規范嵌入病歷書寫規范事前及過程提示檢驗危急值知識庫提示患者可能正處于危險邊緣狀態檢驗結果。舉例：血液ph值高于7.6，給予有效干預可挽救患者生命，否則就失去最佳搶救機會。“危急值”處理流程是醫療事故處理條例舉例中的重要部分，也是臨床實驗室認可和體現臨床醫療反應能力的重要條件之一。檢驗危機值警示指標危機值達標判斷電腦屏幕和外設警示燈示警點開該燈，出現如下界面臨檢中心自動生成匯總表危機值處理在完成危急值確認后，負責醫師應在患者病程錄中記錄危急值收到時間、治療經過和危急值糾正情況。當班護士在病區危急值記錄中進行登記。藥品

9、知識庫配伍提示和藥品說明在門急診、住院、靜脈輸液配置中心全面使用用驚嘆號、紅、黃、橙表示禁用、配伍、相互作用和其他問題提示藥品詳細說明書疾病診斷知識庫一級索引二級索引 + 對應一級索引代碼三級索引 + 對應二級索引代碼ICD10名稱 + 對應三級索引代碼13303個ICD10對應腫瘤形態學分類代碼951個ICD10對應損傷、中毒和外因代碼320個疾病診斷知識庫疾病診斷知識庫病歷質量控制的內容時限控制按時按成依賴控制順序正確數量控制防止遺漏邏輯控制內涵質量資質管理醫療安全時限控制入院錄在入院后24小時內完成入院時間為病區入院床位確認時間保存入院錄時，計算“間隔時間”=“記錄時間”-“入院時間”i

10、f “間隔時間”20小時，系統提示：“入院錄應在入院后24小時完成，即將超時”，請及時完成。時限控制搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記保存搶救記錄時，計算“間隔時間”=“搶救記錄書寫時間”-“搶救時間”If“間隔時間”4小時，系統提示：“搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記，請及時完成。時限控制的醫療文書入院錄再次或多次入院記錄24小時內入出院記錄24小時內入院死亡記錄首次病程錄主治醫師首次查房錄搶救記錄接班記錄轉入記錄術后首次病程記錄階段小結死亡記錄死亡病例討論記錄手術記錄文書時限控制后臺監控文書時限控制超時文書依賴控制首病首次病程錄系統自動提示：入院告知和委托書簽字了嗎？依賴控制主治醫

11、師首次查房記錄住院志+首病主治醫師首次查房記錄主治醫師首次查房記錄系統自動判斷住院志：入院記錄或再次或多次入院記錄或24小時內入出院記錄或24小時入院死亡記錄+首病。If 缺，系統提示：請先完成“住院志”和“首次病程記錄”依賴控制轉科記錄轉出科記錄轉入科記錄轉出科記錄要在轉出前完成，特殊情況下必須在轉出后2小時內完成。如果轉出科記錄未完成，轉入科電腦系統自動提示：“轉出科記錄未完成，請盡量不要打印。”保存轉入科記錄，系統自動判定轉出科記錄是否存在，if 不存在，系統提示：“轉出科記錄未書寫，請保存為草稿”依賴控制防止遺漏數量控制生成首頁前清點24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄可以為唯

12、一記錄，系統不再判定其他項目。住院志內容1次住院天數48小時，則主治醫師首次查房錄1次住院天數7天，則科主任或副主任醫師首次查房記錄1次接班記錄次數=交班記錄次數轉出科記錄次數=轉入科記錄次數數量控制生成首頁前清點入院后每720小時，階段小結1次，720小時內如果有交班記錄、接班記錄、轉出科記錄、轉入科記錄，不判斷階段小結領血單完成的，輸血醫囑、輸血申請單（血庫系統發出）1次輸血醫囑=輸血反應記錄次數手術患者：判斷是否進入手術室術前小結1次術后8小時，判斷未出院、未死亡，術后首次病程錄=1次術后48小時，判斷未出院、未死亡，術后次日記錄=1次術后72小時，判斷未出院、未死亡，術后第三日記錄=1

13、次病歷文書清點邏輯控制CT、MRI、DSA、核素檢查等提示：“大型檢查需寫明指征，請確認。”大型檢查醫囑代碼寫明指征提示入院錄等醫療文書可以性別、年齡等因素顯示或屏蔽不同的段落。危重病例報告單后連續三天提示：“請書寫：主任醫師查房記錄，請確認。”醫療過程信息化控制電子病歷copy邏輯電子病歷基本規范第十二條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。為保證病案質量，同一患者每次最多只可COPY 15個字符電子病歷copy邏輯電子病歷雷同率比制粘貼率比較圖1：平均粘帖次數對比實施前實施后20%0%100

14、%80%60%40%圖2：病歷復制粘帖比例對比實施前實施后病歷質量控制信息化病區病歷質控指標組病歷質量終末管理病區病歷質控評分和分級病歷質量終末管理病區未達標病歷缺陷分析丙歷病歷的管理級乙病病歷信息化管理的難點 如何提高病歷的內涵質量？ 臨床路徑、單病種管理記錄要求與電子化病歷如何銜接？ 臨床數據采集的規范要求和病歷記錄的隨意性如何協調？手術及有創操作資質管理手術及有創操作依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： 一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。手術及有創操作資質管理醫生按資質也分為4類分別與手術代碼ICD9CM3對應。擇期手術，任何醫生不得擅自開展超出資質范圍的手術。急診手術，通報上級醫生并填寫理由后允許臨時開展資質范圍以外的手術。手術及有創操作資質管理手術及有創操作資質管理病區住院號姓名手術時間申請醫生主刀醫生ICD創傷外科病房z436892榮曉兵2019/4/63:50於平陳晹47.0001闌尾切除術灼四病區z433069張雅彤2019/4/289:00袁