1、抑郁障礙快速診斷和治療和藥物有效治療目 錄抑郁障礙的臨床表現抑郁障礙的識別與診斷抑郁障礙的藥物治療7/20/20222抑郁障礙臨床表現7/20/20223抑郁癥與抑郁障礙抑郁癥：重性抑郁障礙（MDD) 心境惡劣障礙（Dysthymia)抑郁障礙：MDD Dysthymia 其他(未標明的抑郁障礙) （經前期抑郁、達不到癥狀標準的輕抑、達不到時間標準的短暫性抑郁、難以判斷原發或繼發軀體疾病的抑郁、伴有抑郁的適應性障礙等）7/20/20224抑郁癥的診斷標準(CCMD-3)喪失興趣、無愉快感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低，自責，內疚聯想困難，或自覺思考能力下降反復出現想死的念頭，

2、或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4 項7/20/20225 抑郁癥的診斷標準(CCMD-3)嚴重度：社會功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程：至少持續 2 周7/20/20226抑郁癥的核心癥狀缺乏動力情緒低落興趣缺乏易疲乏持續2周以上7/20/20227抑郁障礙的識別與診斷7/20/20228患者情況 抑郁癥識別的因素可能為抑郁癥的信號：反復出現的疲勞感嚴重的軀體疾病(神經系統、代謝內分泌系統 、心血管疾病、腫瘤)查無實據的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結核病藥、降壓藥、

3、糖皮質激素、抗帕金森病藥等)(Tylee et al 2003; Tylee et al 2005; Burack & Carpenter 2008)7/20/20229患者類型抑郁癥識別的因素女性患病率高，情感流露明顯；少年不易被覺察，易忽視；青年易被誤會，不愿承認；老年軀體癥狀多，易誤診；學生易誤診為能力低下；離婚者缺乏社會支持，易罹患；(Marks et al. 2006)7/20/202210抑郁癥的檢查與詢問1.你睡眠好嗎？ 許多病人因為失眠來就診，注意詢問病人失眠的主要表現是入睡困難，眠淺多夢，易驚醒，還是早醒（凌晨23點便醒來，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。

4、7/20/202211抑郁癥的檢查與詢問2.你這段時間心情如何？遇到什么事沒有？ 雖然病人來就診時大多是以軀體不適或各種生理癥狀為主訴，但臨床醫師在了解了有關軀體癥狀等病史后，應注意詢問一下病人的情緒或精神狀態。因為病人很少會將自己的軀體癥狀與心理問題聯系在一起；同時，病人也不習慣于在就診時主動敘述自己的心理苦惱。不過，如果醫生主動詢問的話，相當多的抑郁癥病人會敘述自己的內心感受和想法，甚至會在就診時表現出悲泣、痛苦和流淚。7/20/202212抑郁癥的檢查與詢問3.你感覺自己跟以前相比有什么不同嗎？ 許多抑郁癥病人在就診時會敘述自己目前的狀態好像一部“生了銹的機器，跟以前的自己大不一樣，好像

5、變了一個人對許多事情喪失興趣，工作被動、思維、反應遲緩（腦筋動不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。7/20/202213抑郁癥的檢查與詢問4.你有過不想活的念頭嗎？ 對于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問是否有過輕生或消極念頭，這對于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫生擔心主動詢問病人有無消極、自殺想法會傷害病人的自尊心或會提醒病人去自殺。其實不然，醫生的主動詢問往往會使得這些病人感到被理解，使得原先在就診時的“吞吞吐吐”、“難以啟齒”或“欲言又止”變為“一吐為快”，病人往往會把壓抑在內心深處的想法和情感活動暴露出來。臨床上相當一部分的病人因為其“理智”，思想上已想了許許多多，但表現出來的只是冰

6、山一角，有時包括家人都難以發現病人的內心活動。7/20/202214抑郁癥的檢查與詢問5.注意觀察 詳細詢問病史有助于臨床診斷，但臨床醫師在診療過程中仔細觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺察病人內心的情感活動亦很重要。如病人敘述病史時的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責和絕望等，這些非言語性的行為活動表現有時更能真實地反映病人的情感。換句話說，即使病人口頭上否認有情緒低落或不開心，但可能是言不由衷或對醫生缺乏足夠信任而不愿表達。因此，臨床醫師的耐心、細心詢問和“察言觀色”尤為重要，只有這樣，抑郁癥病人才不至于被漏診或誤診。7/20/202215抑郁嚴重程度的劃分24-HAMD： 35 重度抑

7、郁SDS（標準分）： 53 分界值 5362 輕度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁7/20/202216抑郁障礙的藥物治療7/20/202217 治療目標提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質量，恢復社會功能，達到真正意義上的治愈預防復發中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202218抑郁的治療藥物治療ECT治療心理治療7/20/202219 藥物治療（1） 原則診斷確切全面考慮患者癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（46周）

8、中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202220 藥物治療（2）原則盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯用兩種以上抗抑郁藥如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs治療前向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，能遵囑按時按量服藥中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202221藥物治療（3）原則治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理根據心理-社會-生物醫學模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物

9、質依賴中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202222抗抑郁藥物治療策略急性期維持期全程治療鞏固期中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202223 概念臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD7）復燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率50%）或達到臨床痊愈，因過早減藥或停藥后癥狀的再現，故需繼續治療以免復燃復發：指痊愈后一次新的抑郁發作，維持治療可有效預防復發 區分復燃和復發，有時是困難的，也是人為的，但此概念頗重要，對臨床有指導意義中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202224急性期抗抑郁藥物的治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足療程足量藥物治療一般24周開始起效，治

10、療的有效率與時間呈線性關系，“癥狀改善的半減期”為 1020天患者用某種藥物治療68周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202225鞏固期的藥物治療從癥狀完全緩解起，持續4-6個月在此期間患者病情不穩，復燃風險較大中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202226維持期的藥物治療維持治療以預防復發建議首次發作: 6-8 個月2次發作: 3-5 年2次以上的發作: 長期治療維持治療期后，病情穩定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監測復燃的早期征象一旦發現有復燃的早期征象，迅速恢復原治療中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/202227抗抑郁藥物的選擇

11、抗抑郁藥物的療效大體相當，又各具特點，其療效和不良反應也存在個體差異，這種差異在治療前很難預測。故藥物選擇主要取決于患者軀體狀況，疾病類型和藥物不良反應。中國抑郁障礙防治指南起草小組7/20/2022281、三環類：影響中樞單胺類遞質，缺少特異性，對NE作用大于5-HT，療效70%。* 缺點：30%病人無效明顯抗膽鹼不良反應，降低依從性心臟毒性（奎尼丁樣作用，ST，T低平，束支傳導阻滯，心速等）起效慢，2周以上使用不方便（劑量調整）* 方法：小量開始，逐漸增量、治療量為200-300mg/日（如：多慮平）抑郁的治療藥物7/20/2022292、SSRI：* 療效與TCA相似，主要作用于5-HT

12、* 副反應小，尤其是對心臟影響小，安全性增高* 抗膽鹼作用小，依從性增高* 不影響組胺系統，不引起嗜睡與肥胖* 不降低抽搐閾，很少促發癲癇* 半衰期長，服法方便* 抑制5-HT回收，出現食欲下降，惡心，焦慮失眠等抑郁的治療藥物7/20/202230 5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)的應用于臨床，極大地改善了抑郁癥的治療，而且推動了全醫學界和人們對抑郁癥診治的認識。1988-1998年之間被引入美國市場，目前共有5種SSRIs（按出現順序）：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明

13、和西酞普蘭目前上市的5種SSRIs，藥理機制基本相同，但化學結構、藥效學、藥代學不近相同，臨床應用有所側重,安全性和耐受性也不相同。7/20/202231不同SSRI的藥代動力學比較a. 去甲氟西汀為活性代謝產物能明顯加強氟西汀對CYP酶的阻滯作用，使得半衰期延長b. 高劑量200mg時陳彥方 新編臨床精神藥物手冊氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林西酞普蘭藥物代謝的自我抑制作用有有( 弱 )有無無半衰期(天)24 ( 715 )a0.51 111.5達到穩態血濃度時間(天)30-603-54-54-56-7是否為線性動力學NoNoNoYesbYes7/20/202232OverallUnique s

14、pectrum of activityRate of response選用抗抑郁劑的STEPS原則Safety(安全性)Tolerability(耐受性)Efficacy (療效)Payment(費用)Simplicity(簡單性)Sheldon H. PreskornOutpatient Management of Depression: A Guide for the PractitionerTherapeutic index Drug-drug interactions7/20/202233安全性 過量安全性：三環類抗抑郁劑可以阻斷鈉離子快速通道，而且在治療劑量十倍時就可出現，因此大劑量

15、下易導致心臟傳導阻滯甚至致死性心律失常。其它新型抗抑郁劑如丁胺苯丙酮會增加驚厥發作的風險。 藥物相互作用SNRI如萬拉法新會升高血壓。氟西汀，帕羅西汀強烈抑制2D6酶，提高抗心律失常藥，阻斷劑，抗精神病藥，三環類抗抑郁劑的濃度。7/20/202234藥物相互作用0（0）（）（）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環內酯類抗生素，抗組胺藥0（0）（）（）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（）（）（）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環類0（0）/（/）/（/）CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）（）（）CYP2C9甲苯磺丁脲（0）（）（）CYP1A2咖啡因，氯氮

16、平，丙咪嗪，西酞普蘭（去甲基代謝物）氟伏沙明帕羅西汀舍曲林（去甲舍曲林）氟西汀（去甲氟西汀）代謝酶(常見底物)0=少或無抑制; + = 輕度抑制; + = 中度抑制; + = 強抑制; -=不詳7/20/202235耐受性 急性耐受性問題：藥物作用的靶點越多，產生的不良反應也越多。 急性耐受性導致依從性的影響，直接影響治療的成功性依從性提高，可以保證療效發揮 長期耐受性問題：長期維持預防復發7/20/202236藥理特性決定安全性 SSRI的不同選擇性決定彼此療效和副反應的差異Stahl SM, J Clin Psychiatry 2001西酞普蘭帕羅西汀氟西汀氟伏沙明舍曲林7/20/2022

17、37心臟直立性低血壓 高血壓心臟傳導阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙 射精困難性感缺乏 持續勃起中樞神經系統眩暈 頭痛 震顫鎮靜 嗜睡 失眠認知損害 神經質 食欲不振 飽感胃腸道惡心 便秘嘔吐 消化不良腹瀉自主神經系統口干 尿潴留視力模糊 發汗抗抑郁劑治療可能引起的副反應7/20/202238療效評價指標迅速緩解病情：總體療效；獨特的作用譜；有效率；在易復發期能維持病情緩解，預防復發7/20/202239 對起效的判斷;有些雙盲研究顯示一些抗抑郁劑（如：三環類抗抑郁劑（氯丙米嗪）、米氮平、萬拉法新）比其它抗抑郁劑優越，但由于其副作用相當也較多，病人脫落率也較高，因此會抵消其療效的優勢。高療效可能是“清洗”的結果。療效評價-快速緩解病情的總體療效7/20/2022