1、研究生課件女性生殖道感染性疾病診治女性生殖道感染（RTI）定義：體內微生物平衡失調及通過性接觸或醫療操作使病原體（病毒、細菌等）由體外進入體內引起的生殖器官的感染包括：性傳播感染、內源性感染和醫源性感染全球性的重大社會及公共衛生問題影響女性生殖道健康的常見婦科疾病之一，門診以感染性疾病就診者占1/2以上全世界每天1億多次性生活36%生殖道感染人群發病率高50%復發率高30%危害炎癥陰道炎、宮頸炎、PID生育異常不孕癥、異位妊娠、流產、死胎死產胎兒異常早產、先天感染及新生兒感染增加艾滋病感染和宮頸癌的發生風險引起全社會廣泛關注女性生殖道感染（RTI）醫患雙方都很棘手的疾病女性生殖道的自然防御功能

2、兩側大陰唇自然合攏由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼陰道的自凈作用：陰道上皮增生變厚，抵抗病原體入侵能力；陰道上皮中的糖原在乳酸桿菌作用下分解成乳酸，維持陰道正常的酸性環境（，多在）宮頸陰道部表面覆以復層鱗狀上皮宮頸內口緊閉，宮頸管粘液栓的作用，防止病原體入侵月經使子宮內膜周期性剝脫，有利于消除宮內感染輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向子宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，防止病原體入侵女性生殖道的自然防御功能女性骨盆正中矢狀圖宮頸炎癥外陰及陰道炎癥盆腔炎癥 女性生殖系統炎癥包括外陰及陰道炎癥 (1)非特異性外陰炎 (2)前庭大腺炎 (3)前庭大腺囊腫 (4)滴蟲陰道炎 (5)假絲酵母菌外陰陰道炎

3、 (6)細菌性陰道病 (7)老年性陰道炎 (8)嬰幼兒外陰陰道炎女性生殖系統炎癥包括宮頸炎癥 (1)急性宮頸炎 (2)慢性宮頸炎盆腔炎癥疾病陰道炎癥 正常陰道菌群：需氧菌（棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌、表皮葡萄球菌）兼性厭氧菌（乳桿菌(Lactobacillus)、加德納爾菌、大腸桿菌）厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌、梭桿菌、動彎桿菌）支原體及念珠菌陰道與菌群平衡打破，可成為條件致病菌滴 蟲 陰 道 炎trichomonal vaginitis病因陰道毛滴蟲生長溫度25 40， ， pH不生長病因月經前后陰道pH改變,滴蟲易繁殖患者的陰道pH一般在5.06.5,多數寄生于陰道、尿道或

4、尿道旁腺、膀胱、腎盂、男方前列腺常與其他陰道炎并存傳播途徑 直接、 間接發病機制滴蟲通過其表面4種蛋白及阿米巴樣形態粘附于陰道上皮細胞釋放蛋白酶及溶血素細胞溶解、脫落。滴蟲可誘導機體產生免疫反應,刺激宿主細胞產生一些細胞因子,導致局部炎癥性改變。臨床表現 陰道分泌物增多 膿性-分泌物含白細胞泡沫狀、有臭味-無氧酵解碳水化合物 產生腐臭氣體外陰瘙癢 部位:陰道口和外陰特點稀薄膿性黃綠色泡沫狀有臭味臨床表現尿頻、尿痛、血尿不孕檢查所見陰道粘膜充血散在出血斑點“草莓樣”宮頸后穹隆多量白帶帶蟲者陰道粘膜無改變診斷 分泌物中找到滴蟲確診 懸滴法（80%90%） 培養法（98%） 取材前2448h避免洗、

5、藥、查 取材后保暖、及時送檢陰道毛滴蟲陰道毛滴蟲(染色)治療1、全身用藥 2g,單次口服或400mg,bidtid7治療期間及停藥24h內禁飲酒皮膚潮紅、嘔吐、腹痛、腹瀉等戒酒硫樣反應。哺乳期用藥，用藥期間及用藥后24h內不宜哺乳。甲硝唑治療2、陰道局部用藥 甲硝唑陰道泡騰片200mg,每晚1次710天或0.75%甲硝唑凝膠，5g，2次/日7天3、性伴侶的治療4、妊娠期滴蟲陰道炎治療 可致胎膜早破、早產，應積極治療 甲硝唑2g, 單次口服5、治愈標準 月經后復查白帶，3次均陰性為治愈6、頑固病例的治療 消滅病原體 配偶同治 加大甲硝唑劑量和應用時間 選用替硝唑治療假絲酵母菌外陰陰道炎 cand

6、idal vulvovaginitis(念珠菌陰道炎)病因80%90%為白假絲酵母菌,酸性環境易于生長,為雙相菌(酵母相、菌絲相)患者陰道pH在4.04.7,常條件致病菌(酵母相菌絲相)常見誘因:妊娠、糖尿病、大量應用免疫抑制劑及廣譜抗生素其他誘因:胃腸道假絲酵母菌、著緊身化纖內褲、肥胖者傳染途徑內源性傳染為主(陰道、口腔、腸道)直接傳染間接傳染發病機制白假絲酵母菌粘附宿主細胞形成菌絲繁殖釋放侵襲性酶類炎癥糖蛋白+受體激活補體旁路趨化因子過敏毒素臨床表現外陰瘙癢、灼痛尿頻、尿痛、性交痛特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣樣檢查 外陰炎-地圖樣紅斑、水腫、抓痕 陰道炎-水腫、紅斑、白色膜狀物診斷 分

7、泌物中找到白假絲酵母菌確診 懸滴法 培養法 pH測定具有鑒別意義 單純感染 混合感染10%KOH, 70%80%NS, 30%50% 白假絲酵母菌模式圖白假絲酵母菌懸滴法培養法白假絲酵母菌(染色)治療1、消除誘因2、局部用藥 咪康唑栓劑、克霉唑栓劑、制霉菌素栓劑 qd3、全身用藥 首選:氟康唑150mg,頓服 伊曲康唑200mg, q d35天 酮康唑200mg400mg，q d5天4、復發病例的治療 5%10%復發，機制不明 月經前復查分泌物 消除誘因 檢查是否合并其他感染性疾病 全身用抗真菌劑，大劑量、長療程治療5、性伴侶治療6、妊娠合并假絲酵母菌陰道炎的治療 局部治療為主 禁用口服唑類藥

8、物克霉唑栓劑制霉菌素栓劑硝酸咪康唑栓劑治療老年性陰道炎senile vaginitis病因見于自然絕經及卵巢去勢后婦女原因 卵巢功能衰退 雌激素水平 上皮細胞內糖原含量 陰道pH值 局部抵抗力 炎癥臨床表現分泌物增多外陰瘙癢、燒灼感性交痛檢查稀薄淡黃膿血性粘膜呈老年性改變充血出血點淺表潰瘍積膿診斷排除其他疾病才能診斷分泌物檢查 顯微鏡所見鑒別診斷基底層細胞白細胞無滴蟲無假絲酵母菌子宮內膜癌、宮頸癌陰道癌治療 全身用藥HRT指南增加陰道抵抗力抑制細菌生長原則1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗q d 增加陰道酸度 甲硝唑200mg或諾氟沙星100mg q d 710天陰道用藥局部用藥雌激素軟膏 細 菌

9、性 陰 道 病 Bacterial Vaginosis 陰道內菌群失調 乳酸桿菌減少，其他細菌大量繁殖，如加德納爾菌陰道內有大量細菌，臨床及病理特征無炎癥改變，并非陰道炎病因臨 床 表 現1040%無癥狀，可出現白帶增多，有臭味， 外陰瘙癢等勻質、稀薄的陰道分泌物陰道無充血診 斷陰道勻質、稀薄的陰道分泌物胺臭味試驗陽性線索細胞20%；或乳桿菌5，兩種或以上細菌6（每高倍光鏡下） 以上4條中有3條陽性即可臨床診斷細菌性陰道病治 療1.全身用藥： 甲硝唑400mg，Tid7天 or 克林霉素 300mg，Bid7天2. 陰道用藥： 甲硝唑400mg7天 or 2%克林霉素軟膏7天3. 性伴侶的治療

10、4. 妊娠期細菌性陰道病的治療滴蟲陰道炎念珠菌陰道炎老年性陰道炎癥狀分泌物增多輕度瘙癢重度瘙癢燒灼感分泌物增多輕度瘙癢分泌物特征稀薄膿性泡沫狀白色豆腐渣樣稀薄淡黃膿血性陰道粘膜散在出血點水腫、紅斑萎縮、充血陰道pH55顯微鏡檢查陰道毛滴蟲多量白細胞芽孢及假菌絲少量白細胞基底層細胞白細胞陰道炎的鑒別診斷急 性 宮 頸 炎 Acute Cervicitis病 因 感染性流產、產褥期感染、宮頸損傷或陰道異物并發感染臨床表現臨床表現為急性炎癥變化：宮頸充血、水腫、糜爛有粘液膿性分泌物從宮頸管流出可引起外陰瘙癢伴有腰酸及下腹墜痛治 療 針對病原體用藥 原則: 及時、足量、規范、徹底，性伴同治慢性宮頸炎c

11、hronic cervicitis宮頸各部示意圖病因 急性宮頸炎(分娩、流產或手術損傷)無急性宮頸炎病史衛生不良或雌激素缺乏慢性宮頸炎病原體 主要常見葡萄球菌鏈球菌大腸埃希菌厭氧菌淋病奈瑟菌沙眼衣原體單純皰疹病毒病理(1)宮頸糜爛（cervical erosion) 定義原因國外宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區糜爛面被單層柱狀上皮覆蓋間質透出呈紅色柱狀上皮異位（columnar ectopy）柱狀上皮外翻（columnar eversion) 宮頸糜爛分3型 宮頸糜爛分3度 度 度 度單純型顆粒型乳突型病理 (2)宮頸息肉(cervical polyp)中心:結締組織伴充血水腫炎細胞浸潤表面:

12、覆蓋單層高柱狀上皮外觀光鏡病理(3)宮頸粘膜炎(endocervicitis) 病變局限于頸管粘膜及粘膜下組織,宮頸陰道部光滑,外口流膿性分泌物,頸管粘膜增生外突,宮頸口充血發紅,宮頸肥大。病理(4)宮頸腺囊腫 (Naboth cyst) 糜爛愈合時,新生鱗狀上皮覆蓋腺管口或深入腺管腺管口阻塞 腺管周圍結締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管腺管變窄甚至阻塞 分泌物引流受阻形成囊腫病理(5)宮頸肥大(cervical hypertrophy) 宮頸充血、水腫，腺體和間質增生，或腺體深部粘液潴留形成囊腫 宮頸肥大，硬度，但表面多光滑，有時見到宮頸腺囊腫突起。臨床表現 主要癥狀 陰道分泌物增多 尿急、尿頻

13、腰骶部疼痛,下腹墜痛 不孕 檢查 宮頸有不同程度 乳白色粘液狀淡黃色膿性血性白帶糜爛肥大充血息肉囊腫診斷容易診斷,但需要明確病原體性傳播疾病高危婦女淋病奈瑟菌、衣原體檢查與早期宮頸癌或CIN鑒別陰道B超宮頸腺囊腫治療 1、宮頸糜爛物理治療 原理：糜爛面單層柱狀上皮壞死脫落，由新生的復層鱗狀上皮覆蓋, 創面愈合需34周，病變較深者需68周 注意事項：治療前常規刮片、急性炎癥時禁忌、時間、治療后排液、出血、創面愈合前禁忌、治療后頸管狹窄、不孕、感染 宮頸錐形切除術環行電切術(LEEP)手術治療藥物治療:局部使用腐蝕劑、中藥2、宮頸息肉的治療治療息肉摘除術治療3、宮頸管粘膜炎 依培養和藥敏結果行全身

14、治療4、宮頸腺囊腫 囊腫大、合并感染微波、激光盆腔炎性疾病 Pelvic Inflammatory Disease，PID概念 CDC定義：PID指女性上生殖道感染引起的一組疾病包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎PID多發生在性活躍期、有月經的婦女盆腔炎發病率美國每年高達100萬人患病，其中約20萬人需住院治療我國PID患者亦有增加趨勢，尚無確切統計數字，大約可達到1000PID的高危因素性活動：不良的性行為下生殖道感染 ：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細菌性陰道病宮腔內手術操作后感染性衛生不良 避孕措施鄰近器官炎癥直接蔓延PID的后遺病變 （一）不 孕發生率為20%-30

15、%盆腔炎第一次發作，發生率8%13%盆腔炎第三次發作，發生率40%60%PID的后遺病變 （二）異位妊娠是正常婦女的8-10倍盆腔炎第1次發作時異位妊娠的發生率為6%第2次發作為12%第3次發作為22%PID的后遺病變 （三）慢性盆腔痛約20%急性盆腔炎發作后遺留慢性盆腔痛慢性盆腔痛常在PID 急性發作后的4-8周盆腔炎發作1次時，慢性盆腔痛12%，發作3次以上時為67%PID的后遺病變 （四）盆腔炎反復發作輸卵管組織結構破壞局部防御機能減退約25%將再次發作PID病原學外源性病原體和內源性病原體往往是兩者同時合并存在外源性病原體：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及支原體 支原體有人型支原體、生殖支原體

16、及解脲支原體三種內源性病原體：原寄居于陰道內的菌群，包括需氧菌及厭氧菌 以需氧菌及厭氧菌混合感染多見PID病原學 美國Landers DV：淋球菌和沙眼衣原體分別占53%和31%我國天津200例：淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染率分別占10%,26%,47.5%和3%青島325例：解脲尿原體占41.20%、沙眼衣原體占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染為31.10%2009年我院： 革蘭陽性菌位于前幾位的是-糞腸球菌、鏈球菌、表皮葡萄球菌、金色葡萄球菌；革蘭陰性菌位于前幾位的是-大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、淋病奈瑟菌 PID的特征PID具有盆腔痛、宮頸舉

17、痛和發熱三聯征炎癥輕重、感染范圍大小、感染的病原體不同，癥狀和體征差異較大出現一些新的特征，如癥狀輕微或沒有任何癥狀有泌尿生殖道的癥狀僅可提示PID，而并不是診斷的必要條件，包括下腹痛、陰道分泌物增多、月經過多、子宮出血、發熱、寒戰和泌尿道癥狀等 PID診斷臨床癥狀體征輔助檢查 超聲；陰道分泌物；血常規；CRP；血沉； 病原微生物檢查（感染性分泌物取材部位：衣原體、淋病奈瑟菌應取宮頸分泌物，盆腔膿腫應取膿腫周邊的分泌物） PID診斷新標準 1. 最低診斷標準(minimum criteria)宮頸舉痛或子宮壓痛或 附件壓痛 PID診斷新標準2. 附加標準(Additional criteria

18、)體溫超過38.3（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞紅細胞沉降率升高C反應蛋白升高宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性 PID診斷新標準3. 特異標準（specific criteria）子宮內膜活檢證實子宮內膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液、伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊腹腔鏡檢查發現PID征象PID診斷面臨的問題1. 臨床診斷常不準確診斷有癥狀的PID的陽性預測值（PPV）為65%90%（腹腔鏡金標準）部分人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高PID診斷面臨的問題2.腹腔鏡診斷受限腹腔鏡診斷優勢:可進行病原學診斷缺點:不容易接受，輕的輸

19、卵管炎不敏感，內膜炎無法診斷沒有任何單一的病史、體征或實驗室檢查既敏感又特異。腹腔鏡診斷PID標準:輸卵管表面明顯充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物PID診斷面臨的問題3. PID診斷延遲，導致后遺癥PID癥狀及體征有時為靜止性或隱匿性導致診斷及治療的延遲，一系列后遺癥的產生PID的治療治療目的：消除PID癥狀和體征，防止后遺癥的發生治療原則：抗生素藥物抗感染治療為主，必要時手術治療PID的治療 1. 選用抗生素原則（1）經驗：初始治療往往根據經驗選擇抗生素（2）廣譜：CDC：（1）所有的治療方案(選擇的抗菌素)都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效（2）抗菌譜應覆蓋厭氧菌（3）及

20、時: 應在2448小時改善癥狀及體征（4）個體化選擇：應綜合考慮其有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素不是個人的經驗醫院或科室制定所在醫院、地區抗生素耐藥抗生素的配伍育齡婦女、未生育和性活躍寧重視，勿忽視PID的治療2. 抗生素具體選擇（1）針對需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厭氧菌：廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林頭孢菌素類：頭孢曲松（菌必治）、大觀霉素（淋必治）氨基糖苷類：慶大霉素喹諾酮類：環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，對厭氧菌療效差）、莫西沙星PID的治療（2）針對厭氧菌：硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑（3）針對沙眼衣原體、支原體：四環素類：強力霉素大環內酯類：

21、紅霉素、阿奇霉素喹諾酮類：莫西沙星PID的治療3. 抗生素具體方案（1）靜脈給藥 a、靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素 頭孢替坦2g, 靜滴,1次/12h 或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h 加用 多西環素100mg,口服，1次/12h14 或米諾環素100mg,口服,1次/12h14 或阿奇霉素，靜滴或口服，1次/dPID的治療b、靜脈給藥B方案：克林霉素與氨基糖苷類藥物聯合克林霉素900mg, 靜滴,1次/8h 加用慶大霉素負荷劑量(2mg/kg),靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫臨床癥狀改善后繼續靜脈給

22、藥至少24h后繼續口服克林霉素450mg，4次 /日14天或口服多西環素100mg,1次/12h14天對輸卵管卵巢膿腫的患者應用多西環素（或米諾環素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西環素（或米諾環素）加克林霉素PID的治療c、靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑 氧氟沙星400mg，靜滴，次12小時 或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次莫西沙星400mg,靜滴,1次，不用加用甲硝唑PID的治療d、靜脈給藥替代方案(2)：青霉素類藥物 氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h, 加用 多西環素100mg,口服，1次/12h 或米諾環素100mg,口服,1次/12h 或阿奇霉素，靜滴或口服，1次/dPID的治療（2）非靜脈給藥非靜脈藥物治療A方案 氧氟沙星400mg,口服,2次/d， 或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d加用