1、第五節原發性高血壓1、定義：是以體循環動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征。2、分類： 原發性：病因不明占95%高血壓病繼發性：占5%，是某些疾病的一種臨床表現。一、概述二、血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 理想血壓 120 80正常血壓 130 85正常高值 130-139 85-891級高血壓 140-159 90-99亞型:臨界高血壓 140-149 90-992級高血壓(中度) 160-179 102-1093級高血壓(重度) 180 110單純收縮期高血壓 140 90亞型:臨界收縮期高血壓 140-149 90注:當收縮壓和舒張壓分屬不

2、同分級時,以較高 的級別為標準.三、流行病學 不同地區、種族及年齡高血壓發病率不同。我國高血壓患病率目前接近13%。(西方國家15%20%) 城市農村， 沿海內地。北方南方 50歲，男性略高于女性 50歲后，女性稍高于男性 我國高血壓流行和治療現狀 1998年結果 三高 三低 （140/90） 發病率高 知曉率低 48% 死亡率高 治療率低 22% 致殘率高 有效控制率低 3.8%高血壓的發病率為13% 四、病因及發病機制1、遺傳因素2、環境因素精神因素膳食:高鈉、低鉀、低鈣、高蛋白質、 高飽和脂肪酸、乙醇。其他：肥胖、避孕藥、OSAS腦力勞動、緊張、噪音發病機制大腦皮質下神經中樞興奮神經遞質

3、的濃度、活性增加兒茶酚胺升高阻力小血管收縮RAS激活交感神經活性增加血壓升高水鈉潴留IROSAS低氧避孕藥發病機制血管內皮功能異常內皮源性舒張因子（EDRF）、NO 、PGI2血管收縮因子（EDCF）、 ET-I、血管緊張素II高年齡、高血脂、高血糖、吸煙、氧自由基產生增加 NO滅活增強， PGI2 、 ET-I高血壓時，血管平滑肌對舒張因子的反應 ，對收縮因子反應。 發病機制自身免疫學說血管緊張表AT1受體抗體1腎上腺素受體抗體五、病理早期全身的小動脈痙攣小動脈玻璃樣變 心、腦、腎缺血損傷高血壓 動脈粥樣硬化（累及大中動脈）眼底變化：四級眼底六、臨床表現及并發癥（一）一般表現癥狀：早期常無癥

4、狀。頭痛、眩暈、心悸、疲勞、耳鳴等。視力模糊、鼻出血。體征：血壓升高A2、主動脈瓣聽診區收縮期雜音（二）靶器官損害1.心：左室肥厚、擴大充血性心力衰竭 冠心病、心絞痛、心肌梗死、猝死2.腦：TIA、腦血栓、腦出血、高血壓腦病：3. 腎：蛋白尿，腎功能損害4.主動脈夾層動脈瘤。（三）特殊類型1、惡性高血壓：多見于青年人及中年人進展急驟DBP130mmHg頭痛、視力模糊、眼底級心、腦、腎功能損害預后差，常死于腎功能衰竭、腦卒中、心衰（三）特殊類型2、老年人高血壓單純收縮性高血壓易發生體位性低血壓易發生心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水腫3、高血壓危重型高血壓危象高血壓腦病3、高血壓危重型高血壓危象：

5、交感神經活性亢進，血兒茶酚胺增高。血壓在短時間內明顯升高SBP可達260mmHg，DBP120mmHg煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象。高血壓腦病：血壓急劇明顯升高、導致腦灌注過多，引起腦水腫，出現頭痛、惡心、嘔吐及意識障礙、抽搐、甚至昏迷。七、實驗室檢查和其他檢查1、心電圖2、X線檢查3、尿常規檢查、腎功能檢查4、動態血壓八、診斷和鑒別診斷1、診斷 測量的血壓值 未服用降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值。2、鑒別診斷鑒別診斷1、腎性高血壓2、腎血管性高血壓3、內分泌代謝病高血壓原發性醛固酮增多癥皮質醇增多癥嗜鉻細胞瘤：陣發性血壓升高伴心

6、動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。血或尿兒茶酚胺或其代謝產物VMA定位診斷原發性高血壓危險度的分層 根據高血壓的分級、其他心血管危險因素、靶器官損害、并發癥情況和相關疾病分層對患者的預后及指導臨床治療有重要意義。將高血壓分為低危、中危、高危、極高危分別表示10年內將發生心、腦血管事件的概率為15%， 15%20%，20%30%， 30%1、男性或絕經后女性、年齡60歲， 2、吸煙4、糖尿病5、早發心血管疾病的家族史 （發病年齡女性65歲，男性55歲） 其他心血管疾病危險因素 靶器官損害1、左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）2、蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106177mmol/L）3、超聲或X線證實有

7、動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）4、視網膜動脈局灶或廣泛狹窄 并發癥1、心臟疾病：心絞痛、心梗、冠狀動脈血運重建術后、心力衰竭。2、腦血管疾病：腦出血、缺血性腦卒中、TIA。3、腎臟疾病：糖尿病腎病、血肌酐升高超過177 mmol/L，4、血管疾病：主動脈夾層、外周血管病5、重度高血壓性視網模病變：或眼底。高血壓患者心血管危險分層其他危險因素和病史高血壓 1級高血壓 2級高血壓 3級無其它危險因素 低危 中危 極高危 1-2個危險因素 中危 中危 極高危 3個危險因素 ，或糖尿病、或靶器官損害高危 高危 極高危 有并發癥 極高危 極高危 極高危 九、治療目的與原則血壓控制目標值至少:140/

8、90mmHg糖尿病或慢性腎臟病, 140/90mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平: 收縮壓140150mmHg, 舒張壓90mmHg,但不低于6570 mmHg防止或減少心腦血管及腎臟并發癥；降低病死率和病殘率。SBP下降1020mmHg或DBP下降56mmHg,35年內腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%、16%，心衰減少50%以上（一）非藥物治療（改善生活行為）1、飲食 限制鈉鹽攝入，每人每天少于克。 限制脂肪攝入，應控制在總熱量的25%以下。 限制飲酒，每日不超過相當于50g乙醇的量。 補充鈣和鉀鹽：每日吃新鮮疏菜400500g, 喝牛奶500ml,可補鉀10

9、00mg,補鈣400mg。2、減輕體重：BMI控制在25以下。3、運動：每周35次，每天3060分鐘。（二）藥物治療降壓藥的治療對象高血壓2級或以上者高血壓合并糖尿病已經有心、腦、腎靶器官損害和并發癥血壓持續升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制。常用降壓藥的種類1、利尿劑特點：平穩緩慢、持續時間長、作用持久。 23周達高峰適應癥：輕、中度高血壓，鹽敏感者，肥胖，糖尿病，更年期女性，老年人。不良反應：低鉀、影響血脂、血糖、血尿酸代謝。吲達帕胺較少引起低血鉀。禁忌征：痛風，保鉀利尿劑不與ACEI合用，腎功能不全者禁用。2、ACEI特點：降壓起效緩慢，逐漸增強，在34周時達最大作用：限

10、制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強；改善胰島素抵抗和減少蛋白尿適應癥：各種程度的高血壓尤其適宜伴有心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病腎病，糖耐量減退的患者或肥胖者。不良反應：禁忌癥：3、血管緊張素II受體拮抗劑 特點：起效緩慢，68周達高峰，作用持續時間達24小時以上，低鹽飲食或聯合應用利尿劑可使作用明顯增強。適應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發生干咳的患者。常用藥物：纈沙坦、氯沙坦、 科素亞(losartan)50100mg qd PO 代文（valsartan）80mg qd PO4、鈣拮抗劑 (CCB)特點：起效迅速而強力；對血糖、血脂無影響，長期應用抗動脈硬化

11、的作用；高鈉飲食不影響降壓效果；非甾體類抗炎藥不干擾療效。適應癥：各種程度的高血壓。老年人、嗜酒、合并糖尿病、冠心病或外周血管病。不良反應：心率快、潮紅、頭痛、下肢水腫等禁忌癥：心衰、心臟傳導阻滯常用藥物三類CCB的作用 + 3.二氫吡啶類： 硝苯地平 + + + 2.硫苯卓類： 地爾硫卓 + + + 1.苯烷胺類： 維拉帕米 血管擴張 作用 減慢 房室傳導 對心臟收 縮力的抑制 類型 注：+明顯作用；+中度作用；+輕度作用；作用不定；無作用*二氫吡啶類包括：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、非洛地平、氨 氯 地平等。 5、 阻滯劑特點：起效迅速、強力。對老年人高血壓療效較差。適應癥：輕

12、中度高血壓。勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭禁忌癥：哮喘、慢阻肺、周圍血管病、-度心臟傳導障礙，嚴重心衰限制： 型糖尿病，高脂血癥常用藥物： 常用受體阻滯劑的作用 藥物 1選擇性 內在擬交感性 兼有阻滯作用普萘洛爾(心得安) - - -美托洛爾(美多心安) + - -阿替洛爾(氨酰心安) + - -倍他洛爾(倍他心安) + - -比索洛爾 + - -卡維地洛 - - +拉貝洛爾(柳胺芐心安) - + +（三）降壓藥物的選擇和應用原則：單用或聯合用藥；從小劑量開始、2級以上高血壓兩種藥物。較合理的聯用方案利尿劑+ACEI或ARB二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑CCB+ACEI或ARB

13、三種藥物需包含利尿劑（禁忌證除外）有并發癥或合并癥的降壓治療腦血管病：ARB、長效CCB、ACEI、利尿劑冠心病： 心絞痛：受體阻滯劑和長效CCB 心梗后： ACEI+ 受體阻滯劑心力衰竭：無癥狀： ACEI+ 受體阻滯劑 有癥狀：慢性腎功能衰竭：3種或3種以上糖尿病： ARB或ACEI+長效CCB和小劑量利尿劑。一旦診斷為原發性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復到治療前水平。但可調整劑量。谷峰比值：越接近1，藥物作用越平穩，越接近0，血壓波動越明顯。高血壓急癥的治療1、迅速降壓，以靜脈滴注最好。硝普鈉：硝酸甘油：尼卡地平:硝苯地平：10-20mg舌下含服。2、控制性降壓：開始24h降壓2030%，48h內不低