1、PAGE PAGE 10 病例(bngl)分析題要求：1份臨床案例，進行獨立思考分析，以書面形式寫出主要護理(hl)問題（3個）；并針對首優護理問題，列出主要護理措施(3條)。病例(bngl)一、某先生，50歲。心臟病病史10年余，因“感冒”到附近診所打點滴，2小時前突發嚴重的呼吸困難，強迫坐位、極度煩躁、緊張、大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳出大量粉紅色泡沫樣痰。查體：血壓160/100mmHg，脈搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫紺，滿肺聞及大量濕性啰音，第一心音低鈍，心率120次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律。余未見異常。護理診斷：1. 氣體交換受損：與急性肺水腫有關。2.恐懼：與突然病情加重、

2、產生窒息感和擔心預后有關。3.潛在并發癥：心源性休克、猝死。護理措施：1、安置病人于危重癥監護病房，立即協助病人取坐位，雙腿下垂；2、給予高流量（68L/min）鼻導管吸氧，經50%乙醇濕化吸入；3、消除恐懼，必要時鎮靜；4、建立靜脈通道，按醫囑給予嗎啡、速尿、西地蘭等藥；觀察血壓、呼吸、心率、尿量。5、持續心電監護、注意監測生命體征、尿量及心電圖、并做詳細記錄。同時觀察意識、皮膚溫度、顏色及肺部羅音變化。如出現休克表現時，應報告醫師，配合搶救。病例二、患者男性，26歲。發熱3天，咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛2天入院。查體:T:39.50C P:105次/分 R：28次/分 Bp120/80mmHg

3、，急性病容，呼吸急促，口唇發紺。頸軟，氣管居中。右肺觸覺語顫增強，叩診呈濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和少許水泡音。心率110次/分，律齊，無雜音。腹部及四肢未見異常，神經系統檢查無異常。臨床診斷：肺炎球菌肺炎。給與抗感染今病人入院后2天，出現意識模糊、煩躁不安、四肢厥冷、多汗，脈搏細速及呼吸急促，急測血壓80/55mmHg。護理診斷：1、氣體交換受損：與肺部炎癥導致呼吸面積減少有關。2、急性疼痛：胸痛 與肺部炎癥累及胸膜有關。3、潛在并發癥/合作性問題：休克型肺炎護理措施：1.安置病人仰臥中凹位，頭胸抬高20。，下肢抬高30。，減少搬動，注意保暖；2.高流量吸氧（46L/min）；3.盡快建立兩

4、條靜脈通道，遵醫囑第一條靜脈擴容、抗生素、糖皮質激素等藥物；另一條靜脈通道補堿、應用血管活性藥物。4.密切觀察生命體征、肺部啰音、出入量等變化。病例三、過敏性休克：。患者男，16歲。因化膿性扁桃體炎，遵醫囑靜脈應用青霉素，在做青霉素皮試時，出現呼吸困難，胸悶、氣促伴瀕死感。面色蒼白，出冷汗，脈細速，測血壓70/50mmHg，呼之不應。護理診斷有哪些？護理措施？（1）（低效性呼吸型態）氣體交換受損：與有效循環不足、微循環障礙有關 焦慮：與病情危重有關潛在的并發癥：心臟驟停、多臟器功能衰竭（MODS）（2）立即停止輸液、平臥、保暖，同時報告醫生。立即(lj)皮下注射0.1%腎上腺素，先0.51mL

5、。癥狀不緩解每個30分鐘再行皮下注射(p xi zh sh)或靜脈注射病人直至脫離危險。遵醫囑應用靜脈注射(jn mi zh sh)地塞米松1020mg或琥珀酸氫化考的松200400mg等，撲爾敏10mg或異丙嗪2550mg，肌肉注射。維持靜脈給藥暢通。重復應用數次。一般經過12次腎上腺素注射，多數病人休克癥狀在半小時內均可逐漸恢復。遵醫囑補充血容量同時給予血管活性藥物，首劑補液500ml可快速滴入，首日補液量一般可達4000ml。改善病人缺氧癥狀：高流量吸氧46L/min，保持呼吸道暢通（清除口腔分泌物、氣管插管、氣管切開）。心肺復蘇：出現意識喪失、大動脈搏動消失、自主呼吸停止。肌內注射尼可

6、剎米0.250.5g或洛貝林310mg呼吸興奮劑，行心肺復蘇術。通知家屬。心理護理。對癥護理。觀察病情變化：生命體征、意識、皮膚黏膜、瞳孔和尿量的變化并記錄。急性心肌梗塞病例六 男性，57歲。有心絞痛病史7年。4小時前無明顯原因突然出現心前區疼痛，連續含服3片硝酸甘油疼痛仍不緩解,并伴有惡心嘔吐，因疼痛難以忍受且持續不緩解而入院。查體示：病人表情痛苦、呻吟不止。BP：96/65mmHg，HR110/分，有室早每分鐘2次，心尖部第一心音減弱，心電圖示V1-5導聯Q波寬而深，ST段弓背向上抬高。既往史有十二指腸潰瘍14年，近時有發作。問題：（1）寫出患者的主要護理診斷（2）護理措施.（1） 疼痛（

7、胸痛）：與心肌缺血、缺氧、壞死有關 潛在并發癥：充血性心衰、心律失常恐懼：與預感生命受到威脅有關 活動無耐力（自理缺陷）：與心輸出量減少有關（與絕對臥床休息有關） （2）密切觀察心前區疼痛的性質、部位、程度、持續時間及用藥效果。急性期絕對臥床休息、持續心電監護、定時監測心肌酶。取舒適體位、嚴格限制探視、避免病人激動。遵醫囑給予鎮靜止痛（嗎啡或哌替啶），擴血管藥物（硝酸甘油10ug/min、酚妥拉明0.12.0mg/min）、溶栓治療（尿激酶100單位加液體）、抗心律失常治療，用利多卡因50mg加入液體中靜脈點滴。持續高流量吸氧46L/min。保持呼吸道暢通（清除口腔分泌物、氣管插管、氣管切開）

8、。加強心臟營養：應用極化液營養心肌。心肺復蘇：出現意識喪失、大動脈搏動消失、自主呼吸停止行心肺復蘇術。通知家屬。心理護理、對癥護理。觀察病情變化：生命體征、意識、皮膚黏膜、瞳孔和尿量的變化并記錄。五、支氣管擴張病例七 患者，男，23歲，反復咳嗽，咳大量膿痰伴咯血15年，加重2天入院。15年前病人患麻疹后咳嗽遷延不愈，常伴黃色膿痰，每日4050ml，夜間體位變動或清晨起床后癥狀加重，間有咯血，曾到當地醫院就診，經抗生素治療后癥狀好轉。此后上述癥狀反復發作，多以勞累、受涼為誘因，自服抗生素可緩解。2天前淋雨后癥狀加重，痰量增多，每日150200ml伴臭味，咯血約每日100ml，病人十分恐懼，擔心咯

9、血危及生命，故盡量忍住咳嗽。體檢：T38，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。口唇微發紺，神志清。左下肺呼吸音粗，可聞及中等量水泡音。心率90次/分，律齊。無杵狀指。X線檢查：示左下肺紋理增粗、紊亂，呈卷發樣陰影，陰影內出現液平面。片狀均勻模糊陰影。臨床診斷為支氣管擴張。問：（1）主要護理診斷及合作性問題。（2）主要護理要點。（1）主要護理(hl)診斷及合作性問題清理呼吸道無效：與痰稠、無效咳嗽(k su)有關。有窒息的危險(wixin)：與痰多、痰稠、大咯血造成有關。恐懼：與突然或反復咯血有關。 營養失調：與反復感染機體消耗增加有關。 （2）主要護理要點左側臥床休息、室

10、內安靜、溫濕度適宜、注意保暖。遵醫囑使用抗生素、祛痰劑、支氣管擴張劑、止血藥，觀察病情、藥效、不良反應。指導病人有效咳嗽：指導有效咳嗽、胸部叩擊、濕化氣道、體位引流、機械排痰。觀察病情變化：咳嗽、咳痰的特點咯血的量、有無窒息前兆，生命體征、意識、皮膚黏膜、瞳孔和尿量的變化并記錄。做好窒息的搶救配合：頭低足高位、呼吸道通暢、高流量吸氧、呼吸興奮劑的使用。通知家屬。心理護理、對癥護理。六、大葉（肺炎球菌）性肺炎病例八 金先生，20歲。以寒戰、高熱，訴頭痛及右側胸痛3天。3天前淋雨后病人突起寒戰、高熱T39.8，訴頭痛及右側胸痛伴咳嗽深呼吸或咳嗽后加重，右側臥可緩解。曾在當地青霉素肌注2次（劑量不詳

11、），癥狀未見好轉。昨日胸痛加重，咳嗽、咳少量鐵銹色痰液。查：T39.8，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。口唇微發紺，神志清。血白細胞14*109/L，伴核左移；X線檢查：示右肺片狀均勻模糊陰影。臨床初步診斷為肺炎球菌肺炎問：（1）主要護理診斷及合作性問題。（2）主要護理要點。（1）主要護理診斷及合作性問題體溫過高：與細菌引起肺部感染有關。急性疼痛：與胸痛 與炎癥累及胸膜有關。氣體交換受損：與肺部炎癥導致呼吸面積減少有關。營養失調：與反復感染機體消耗增加有關。（2）主要護理要點右側臥床休息、室內安靜、溫濕度適宜、注意保暖。遵醫囑使用抗生素，觀察病情、藥效、不良反應。降

12、低體溫：物理降溫、做好皮膚黏膜的的護理、高熱量高蛋白高維生素半流質飲食，少食多餐，鼓勵病人多飲水。觀察病情變化：生命體征、意識、皮膚黏膜、瞳孔和尿量的變化并記錄。觀察病情變化：警惕休克型肺炎的發生。吸氧。心理護理、對癥護理。七、肝硬化并肝性腦病病例十 劉女士，52歲。乙肝病史20年。6個月來病人食欲下降、消瘦、乏力、腹脹，且逐漸加重，整日憂心忡忡，擔心是不治之癥意識不清2小時入院。查體：一般狀態差，意識模糊，面色灰暗，慢性病容。頸、胸部有數個蜘蛛痣，肝右肋下3cm，質硬，脾左肋下6cm，質韌，移動性濁音陽性。輔助檢查：RBC 3.0XIO9L、WBC3.5X109/L，ALT 50UL，腹水：

13、細胞數60X106L、粘蛋白試驗陰性B超示：肝門靜脈增寬，脾臟腫大，腹腔中量積液臨床診斷為肝硬化并肝性腦病 （1）主要護理診斷（2）主要護理措施。（1）主要護理(hl)診斷急性意識(y sh)障礙：與細血氨升高，腦部能量代謝障礙有關。營養失調：低于機體需要量 與肝功衰竭(shuiji)、吸收障礙、限蛋白飲食有關照顧者角色緊張：與病人意識障礙、照顧者缺乏照顧知識及經濟負擔過重有關。知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識。（2）主要護理措施絕對臥床休息、室內安靜、溫濕度適宜、注意保暖。空氣新鮮、限制探視、專人護理。禁蛋白飲食。待病人清醒后漸增植物蛋白、富維生素、高熱量飲食。去除誘發因素：消化道出血、

14、感染、麻醉鎮痛藥的使用、放腹水、堿性液體灌腸等。觀察病情變化：遵醫囑用藥物（谷氨酸鈉、精氨酸等），觀察病情、藥效、不良反應。生命體征、意識、皮膚黏膜、瞳孔和尿量的變化并記錄。觀察病情變化：警惕咯血的發生。吸氧。心理護理、對癥護理八、肺心病病例十一 患者，男，67歲，反復咳嗽，咳痰22年，每年冬季病情較重。1周前受涼后咳嗽.咳痰加劇，痰多色黃，不易咳出，伴心悸、氣短、呼吸困難，睡眠不佳。護理體檢：T39.8，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。一般狀況尚可，口唇輕度紫紺，桶狀胸，頸靜脈怒張，雙肺叩過清音，雙肺底聞及濕羅音。劍突下可見心尖搏動，心率102次/分，P2A2，肝

15、脾未及，雙下肢水腫。心電圖示：“肺型P波”。明確診斷為：慢性支氣管炎、肺源性心臟病（1）簡述護理診斷清理呼吸道無效：咳痰不暢，與痰液粘稠有關 低效型呼吸形態：喘息、紫紺，與呼吸道阻塞有關 活動無耐力：與缺氧有關 體液過多：與心功能減退、體循環淤血有關 體溫過高：與感染有關焦慮：與病情長、療效差、身體不是有關 潛在并發癥：肺性腦病、自發性氣胸、酸堿及電解質紊亂。（2）簡述護理措施1.促進有效排痰 （指導病人有效咳嗽、叩擊胸部、濕化氣道、體位引流、機械排痰） 2.合理吸氧（或低流量低濃度吸氧）12L/min 3.適度休息與鍛煉(或增加活動耐受性) 高熱量高蛋白高維生素、低鹽、清淡易消化飲食 4.減

16、輕或消除水腫 ：遵醫囑用藥（解痙平喘、祛痰抗感染、利尿、擴血管、慎用強心藥），并觀察 5.加強病情觀察、對癥護理 6.預防和護理并發癥 7.健康教育 （3）配合醫生，適時分娩，做好剖宮產術前、術中、術后護理或經陰道分娩的產程中護理。十、糖尿病病例十三患者女，46歲，工人。多飲、多尿、乏力、體重減輕2周入院。病人2周前因飲食不規則，進食較多油炸類食品及甜食而出現多飲、多尿、乏力，伴下肢皮膚瘙癢，2周內體重減輕6kg。查空腹血糖18.4mmol/L，餐后2h血糖24.1 mmol/L，予口服格列齊特、鹽酸二甲雙胍治療。4日后查空腹血糖22.6 mmol/L，癥狀無明顯好轉，出現極度口渴。既往有銀屑

17、病史3年。入院診斷：型糖尿病。1.主要護理診斷 （1）有感染的危險：與糖尿病免疫功能低下(dxi)及銀屑病有關。 （2）營養失調：高于機體需要量 與糖尿病代謝(dixi)紊亂有關。 （3）知識缺乏(quf)：缺乏對糖尿病基本知識及防治技能的了解。2.主要護理措施 （1）根據醫囑給予降糖藥物治療，做好用藥指導。 （2）指導病人皮膚保健，如每日用溫水洗澡，避免使用堿性肥皂；修剪指甲，避免皮膚抓傷等。 （3）飲食護理，指導病人糖尿病飲食。十二、急腹癥病例十五患者女，65歲，腹痛1天，排稀便兩次，T：38.1。查體：一般狀況尚可，腹平軟，右下腹有固定壓痛，輕微反跳痛，未捫及腫塊，白細胞11109/L。

18、1.主要護理診斷 （1）疼痛：腹痛 與胃腸痙攣有關。 （2）焦慮 與疾病引起的不適有關。 （3）體液不足：與腹瀉有關。2.主要護理措施 （1）定時觀察生命體征，注意有無脫水、休克等表現。 （2）定時觀察腹部癥狀和體征，有無牽扯痛、腹膜刺激征等。 （3）詳細記錄24h出入液體量。十三、胃癌病例十六患者男，56歲，反復黑便，嘔吐咖啡色液體2個月。無腹痛，食欲差，消瘦，乏力。既往健康。檢查：血壓88/52mmHg，脈搏104次/分，鞏膜無黃染。上腹脹滿，隱約可觸及腫塊，肝脾未觸及，腸鳴音減少，糞便潛血試驗陽性。醫療診斷為胃癌。1.主要護理診斷 （1）疼痛：腹痛 與癌腫引起胃部極度不適有關。 （2）焦

19、慮/恐懼 與擔心疾病預后情況有關。 （3）營養失調：低于機體需要量 與食欲下降以及癌腫消耗增加有關。2.主要護理措施 （1）病情觀察，定時觀察生命體征變化。 （2）心理護理：根據不能給人情況做好安慰解釋工作，消除病人顧慮，增加戰勝疾病的信心。 （3）加強護理，增加營養，提高病人手術的耐受力。飲食應少量多餐，進食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物。男性，34歲，汽車駕駛員。因間歇性上腹部疼痛8年，嘔血2天，黑便半小時而入院。病人8年來時常出現上腹部不適，灼熱感，進食后可自行緩解，伴反酸、噯氣，每于寒冷季節發作。2天前上午10點左右，突感上腹部劇烈疼痛，隨后吐出暗紅色血水約一碗，混有少量食物

20、，吐后自覺眩暈、虛弱、口渴，經注射“止血藥”后，自覺腹痛緩解。入院前半小時上廁所時解出較多黑便，起立時暈倒在廁所，被發現后送來本院。有煙酒嗜好，喜辛辣食物，飲食不規律。入院后情緒較緊張，擔心再次出血。 體檢：體溫374，脈搏120次min，呼吸 20次min，血壓8060mmHg。神志清醒，面色蒼白，鞏膜無黃染。心率120次min，律齊，未聞及雜音。兩肺無殊。腹平軟，未見曲張靜脈，劍突下偏右有輕度壓痛，無反跳痛，肝脾未及。化驗：血常規，血紅蛋白78gL，白細胞115109L，中性粒細胞74，淋巴細胞26。大便隱血試驗呈強陽性。肝功能正常。請解答(jid)：(1) 患者(hunzh)所患何病？(

21、2) 首要(shuyo)護理診斷（問題）是什么？（3）列出首要護理診斷（問題）的護理措施（至少3條）。參考答案：患者為：十二指腸潰瘍 并發上消化道大出血首要護理診斷（問題）：潛在并發癥：失血性休克。護理措施（記住3條即可）：休息與體位：絕對臥床休息，取休克臥位；嘔吐時頭偏一側，防止誤吸。飲食護理：應暫禁食，出血停止后2448h可給予溫涼流質、半流質易消化飲食。病情觀察：監測生命體征及腹部體征的變化，。用藥護理：迅速建立靜脈通道，遵醫囑補液、用藥，并注意觀察藥物療效及不良反應。7男性，5l歲，農民。因腹脹3年，嘔血、柏油樣便1周而入院。病人3年前因乏力、腹脹、食欲減退而去就醫。3年來上述癥狀反復

22、發作，經治療時好時壞。一周前突感上腹部飽脹不適，伴惡心，吐出血塊數口，經用“止血藥”后未再吐血，但大便轉為柏油樣稀便，每日34次，量較多。 體檢：體溫375 ，脈搏100次min，呼吸24次min，血壓10075mmHg。慢性病容，消瘦，面色灰暗，神志清楚。頸部和上腹部皮膚可見蜘蛛痣數個。鞏膜輕度黃染。兩肺陰性。心率100次min，律齊。腹外形呈蛙狀腹，可見腹壁靜脈曲張，肝肋下2cm，劍突下5cm，質硬，脾肋下3cm，移動性濁音陽性，下肢輕度凹陷性水腫。 化驗：血常規，血紅蛋白75gL，白細胞30109L，中性粒細胞68，淋巴細胞32。肝功能：血清白蛋白28gL，球蛋白36gL，血清丙氨酸氨基

23、轉移酶（ALT）90U/L。血清電解質：K+31mmolL，Na+126mmolL，Cl-86mmolL。請解答：(1) 患者所患何病？(2) 首要的護理診斷（問題）是什么？（3）列出首要護理診斷（問題）的護理措施（至少3條）。參考答案：患者為：肝硬化（失代償期） 并發上消化道出血 電解質紊亂首要護理診斷（問題）：潛在并發癥：肝性腦病護理措施（記住3條）：休息與體位：以臥床休息為主，取半臥位。飲食護理：禁食蛋白質，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。病情觀察：準確記錄24h液體出入量，嚴密觀察嘔血、黑便的次數、量、顏色等，并遵醫囑給予補液、應用藥物。用藥護理。使用利尿劑治療腹水時，應特別注

24、意電解質的監測。8.男性，46歲，工人，今日中午食過量的油膩食物后，突然上腹中部劇烈疼痛，呈刀割樣難以忍受，口服止痛劑后無緩解，疼痛向腰背部放射；病人又出現劇烈嘔吐，嘔吐出膽汁及食物，故急診入院治療。身體評估：體溫36.9，脈搏100次/分，呼吸16次/分，血壓135/70 mmHg；意識清楚，面色紅潤，全身皮膚黏膜無黃染與出血；心、肺無異常，肝、脾未觸及，腹軟，上腹中度壓痛，兩下肢及神經系統檢查無異常改變。（1）患者所患何病？（2）首要的護理診斷（問題）是什么？（3）列出首要護理診斷（問題）的護理措施（至少3條）。參考答案：患者為：急性胰腺炎。（確診有賴“血清淀粉酶的測定”）首要護理診斷（問

25、題）：疼痛：腹痛。護理(hl)措施（記住3條）：休息與體位：絕對臥床休息。協助(xizh)病人取彎腰、屈膝側臥位，以減輕疼痛。因劇痛輾轉不安者應防止墜床。禁食和胃腸減壓：多數病人需禁食、禁飲13d，以減少食物和胃酸刺激(cj)胰液分泌，并可減輕嘔吐和腹脹。用藥護理：因腹痛劇烈，可遵醫囑給予哌替啶止痛，禁用嗎啡，以防加重病情。注意用藥前、后疼痛有無改善。若疼痛持續存在，應警惕并發癥發生，應報告醫師及時處理。12、男性病人，60歲，今晨起床解手時摔倒，被家人扶起，當時病人神清、口齒含糊，右側肢體無力，站不穩，數小時后癥狀逐漸加重，右上、下肢完全不能活動伴語言吐字不清，口角流涎急診入院。護理體檢：精

26、神萎靡，表情淡漠，嗜睡，尚能合作。運動性能失語，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏。右側肢體肌力上肢2級，下肢3級，肌張力+，巴彬斯基征+，針刺覺減退。余正常。病人既往有高血壓病史20年，平時規則服用降壓藥，其父10年前高血壓腦出血死亡，所以平時比較擔心自己的病情。CT腦掃描，可見左側有一低密度病灶。(1)該病人可能的醫療診斷是什么？(2)說首要護理診斷（問題）是什么？（3）列出首要護理診斷（問題）的護理措施（至少3條）。參考答案：患者可能患有：腦血栓形成。首要護理診斷（問題）：軀體活動障礙。護理措施：生活護理：保持床單整潔、趕早、無渣屑。每天全身溫水擦拭12次，促進肢體血液循環，增進睡眠。鼓勵病人攝取足

27、夠的水分和均衡的飲食，養成定時排便的習慣，便秘者適當運動和按摩下腹部。注意口腔清潔。安全護理：床鋪要有保護性床欄，呼叫器和經常使用的物品應置于床頭病人伸手可及處；心理護理：給病人提供有關疾病、治療及預后的可靠信息；關心、尊重病人，鼓勵病人表達自己的感受，指導克服焦躁、悲觀情緒，適應角色的轉變用藥護理：患者常聯合應用溶栓、抗凝、血管擴張藥及腦代謝活化劑等治療13、曹女士，60歲。因情緒激動后突然倒地，不省人事，大小便失禁2小時急診入院。有高血壓病史12年，間斷服降壓藥。護理體檢：淺昏迷、雙側瞳孔不等大，體溫37.2，脈搏60次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓200/120mmHg。有鼾音，右側鼻唇

28、溝變淺，口角歪向左側，右側上、下肢癱瘓，肌力0級，針刺無反應。心率60次/分鐘，律齊，巴氏征陽性。請解答：（1）該患者所患何病？(2)說首要護理診斷（問題）是什么？（3）列出首要護理診斷（問題）的護理措施（至少3條）。參考答案：該病人可能患有：原發性高血壓 腦出血。依據該表，對照病例不難做出診斷。首要護理診斷（問題）：潛在并發癥：腦疝。護理措施： = 1 * GB3 評估有無腦疝的先兆表現：該病人有“雙側瞳孔不等大”的表現，提示即將發生腦疝，應立即報告醫生。 = 2 * GB3 配合搶救：保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除嘔吐物和口鼻分泌物；迅速輸氧。建立靜脈通路，遵醫囑給予快速脫水

29、、降顱壓藥物，如靜脈甘露醇應在1530min內滴完。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監護儀、呼吸機和搶救藥物。14.患兒，趙某某，男，3歲，因“咳、喘伴發熱3天，加重6小時”入院，患兒于3天前受涼后出現咳嗽，咳痰，并出現喘憋，伴發熱，6小時前患兒劇烈活動后突然出現煩躁不安，咳嗽、氣促明顯加重。體格檢查：T 39 R60次/min，煩躁不安，口周紫紺，頸靜脈怒張，心率180次/min，心音低鈍，三凹征（+），肺底部可聞及密集中細濕羅音，肝臟右鎖骨中線肋緣下觸及3.5cm，質軟。根據上述臨床資料，請分析討論以下問題：1、患兒最可能的診斷是什么？2、前患兒存在的首要護理(hl)診斷（問題）是什么？3

30、、制定(zhdng)護理措施？答：1、最可能診斷：支氣管肺炎合并(hbng)心力衰竭2、優護理診斷是：心輸出量減少。3、護理措施：改善缺氧狀況：臥床休息，給氧（常用鼻導管給氧，氧流量0.5-1L/min,氧濃度40%；面罩給氧，氧流量2-4 L/min,氧濃度50%-60%。）保持呼吸道通暢；降低體溫，觀察病情、防治并發癥：心衰的護理（鎮靜、吸氧、強心、利尿、擴血管）。15. 王女士，52歲，胃手術后第8天，已拆線。劇烈咳嗽后，發現傷口敷料被淡紅色液體浸濕，檢查見傷口有5cm長裂縫，部分腸管脫出。首要護理問題：皮膚黏膜完整性受損，有感染的危險護理措施：1應立即讓患者平臥屈膝已降低腹壓，安慰病人

31、，2傷口用無菌換藥碗扣上，腹帶包扎，做好手術前護理，切忌將脫出腸管直接還納，以免腹腔感染。3鎮靜,穩定病人的情緒16.男，56歲，農民。因陣發性右上腹痛，寒戰高熱、尿黃三天，入院體溫39.5，血壓80/50mmHg，神志模糊，鞏膜黃染，擬診為急性梗阻性化膿性膽管炎。首要護理問題：潛在并發癥：休克。護理措施： 1快速輸液抗休克；2鎮靜、止痛，穩定病人情緒；3監測生命體征，做好手術前護理。17 男性患者，15歲。5天前上樹玩耍，失手由3米高處墜下，臀部及左季肋區著地，除受傷部位疼痛外，可以行走。檢查P84次/分，BP108/80mmHg，胸透未見異常，要求回家，醫生同意隨診觀察。1小時前大便時突感

32、心慌出虛汗，立即來診。查體P120次/分，BP80/60mmHg，神清，面色蒼白，全腹壓痛，左上腹為著，伴輕度肌緊張，移動性濁音陽性，腹穿見不凝血。首要護理問題：潛在并發癥：休克。護理措施： 1快速輸血、輸液抗休克；2鎮靜、止痛，穩定病人情緒；3監測生命體征，做好手術前護理。18.患者，女，28歲，初產婦。產后3周出現發熱，左側乳房疼痛，外上象限局部紅腫，有波動感。首要護理問題：不舒適：疼痛。護理措施： 1鎮靜，穩定病人情緒；2患側乳房用硫酸鎂濕熱敷，減輕疼痛；3監測生命體征及局部體征，做好手術前護理。19. 男性，20歲。因車禍傷及左胸部、腹部，持續性疼痛伴頭暈乏力6小時來診。查體P120次

33、/分，BP80/60mmHg，神志模糊，痛苦面容，頭部未發現傷痕，左下胸可見皮下瘀斑，有明顯擠壓痛伴骨擦感。腹壁無傷口，略膨隆，輕度壓痛，左上腹為著，無腹肌緊張。移動性濁音陽性，聽診腸鳴音減弱。腹穿抽出不凝血。首要護理問題：潛在并發癥：休克。護理措施： 1快速輸血、輸液抗休克；2鎮靜、止痛，穩定病人情緒；3監測生命體征，做好手術前護理。20. 男性，27歲，跳水時不慎傷及胸部，訴胸悶，憋氣，呼吸極度困難，發紺、出冷汗。查體未見明顯傷口，血壓65/40mmHg，右胸飽滿，氣管移向左側，叩診鼓音，頸、胸部有廣泛的皮下氣腫。首要護理問題：低效性呼吸狀態。護理措施：1緊急穿刺排氣，條件成熟時做胸腔閉式引流；2鎮靜，穩定病人情緒3吸氧，緩解缺氧。21女童，8歲，喜在河邊玩耍。夜間突發陣發性劍突下鉆頂樣疼痛，伴惡心嘔吐，既往有類似(li s)發作史。查體：T 37.5，劍突下深壓痛，無腹肌(f j)緊張。首要護理問題：不舒適(shsh)：疼痛。護理措施：1鎮