1、 重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)第1頁(yè)，共95頁(yè)。 教學(xué)目標(biāo)1、掌握ICU的概念、ICU病人的來(lái)源、ICU收治對(duì)象、ICU非適應(yīng)癥、ICU的護(hù)理工作流程、監(jiān)測(cè)常規(guī)及內(nèi)容、護(hù)理要點(diǎn)和需掌握的特殊技術(shù)。2、熟悉ICU護(hù)士的要求、ICU的特殊問(wèn)題、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防控制措施。第2頁(yè)，共95頁(yè)。定義 是以救治各類(lèi)重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設(shè)備，集中多科專(zhuān)家及經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)士，對(duì)各科急危重癥病人集中加強(qiáng)治療和護(hù)理。第3頁(yè)，共95頁(yè)。發(fā)展史ICU的思想源于 現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的創(chuàng) 始人南丁格爾第4頁(yè)，共95頁(yè)。鐵肺重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試第5頁(yè)

2、，共95頁(yè)。判斷ICU水平，存在三個(gè)必備條件1.監(jiān)護(hù)治療的現(xiàn)代化程度-設(shè)備2.醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水準(zhǔn)-專(zhuān)業(yè)化3.科學(xué)管理-結(jié)果評(píng)價(jià)第6頁(yè)，共95頁(yè)。理想的布局與設(shè)置儲(chǔ)藏間休息室心電監(jiān)護(hù)儀有窗房間污物間醫(yī)生值班室壓力指數(shù)隔音轉(zhuǎn)運(yùn)通道管理人員辦公呼吸指數(shù)床簾配餐間藥房供氧指數(shù)鐘和日歷特殊處置室洗手池其它指數(shù)電視電話隔離房間內(nèi)部通話系統(tǒng)床邊插座家屬休息室化驗(yàn)室氧氣空氣接頭床邊儲(chǔ)物柜示教室急救按鈕第7頁(yè)，共95頁(yè)。更衣辦公區(qū)護(hù)理醫(yī)療區(qū)病床ICU布局圖第8頁(yè)，共95頁(yè)。規(guī)模1.床位數(shù): 綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床 位的2%8%，以812張床位為宜。第9頁(yè)，共95頁(yè)。2.監(jiān)護(hù)站設(shè)置室溫要求保持在20

3、22度，濕度5060%第10頁(yè)，共95頁(yè)。第11頁(yè)，共95頁(yè)。3.人員編制綜合性ICU醫(yī)生與床位的比例:1.52:1， 護(hù)士與床位的比例:34:1 其他人員:物理治療師、感染控制師、放射檢查人員、心理治療師/社會(huì)工作者、勤雜保潔員等。第12頁(yè)，共95頁(yè)。4.裝備：床邊監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、除顫器、臨時(shí)起搏器、輸液泵、急救車(chē)、血?dú)鈨x、床邊B超、床邊X線機(jī)、 IABP 、血液凈化等第13頁(yè)，共95頁(yè)。心電圖機(jī)第14頁(yè)，共95頁(yè)。便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀第15頁(yè)，共95頁(yè)。呼吸機(jī)第16頁(yè)，共95頁(yè)。除顫器第17頁(yè)，共95頁(yè)。自體2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”第18頁(yè)

4、，共95頁(yè)。制氧機(jī)血氧飽和儀第19頁(yè)，共95頁(yè)。第20頁(yè)，共95頁(yè)。ICU的基本功能心肺復(fù)蘇呼吸道管理和氧療有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)臟器功能維護(hù)全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)各種監(jiān)測(cè)技術(shù)和操作技術(shù)重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命支持的能力第21頁(yè)，共95頁(yè)。 （一）收治收治程序： 病人所在科申請(qǐng)ICU醫(yī)師會(huì)診轉(zhuǎn)入常規(guī)下病危通知。（二）治療原則 ： 解決威脅病人生命的主要問(wèn)題，全身器官功能的監(jiān)測(cè)與支持。一、ICU的收容與治療第22頁(yè)，共95頁(yè)。ICU收治范圍主要來(lái)之三條渠道：出事現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院的危重病人；急診就診的危重病人；各科住院的危重病人。第23頁(yè)，共95頁(yè)。收治對(duì)象凡是各專(zhuān)科危重病人，發(fā)生呼吸、循環(huán)等重要器官急性功

5、能障礙或功能衰竭，隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)或存在潛在生命危險(xiǎn)，需要給予生命支持，經(jīng)搶救有望好轉(zhuǎn)或治愈者，均應(yīng)收治。第24頁(yè)，共95頁(yè)。ICU 病人來(lái)源急 診 病 人急 診 科ICU 病房手 術(shù) 室（重大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）外 院 重 癥 病 人重癥重癥肺炎或感染術(shù)后并發(fā)癥中毒大面積燒傷 等院內(nèi)病區(qū)各病區(qū)重癥病人并發(fā)癥的治療內(nèi)科（循環(huán)呼吸 消化等）小兒科產(chǎn)科外科第25頁(yè)，共95頁(yè)。不適宜的收治對(duì)象急性傳染病病人明確為腦死亡的病人無(wú)急性惡化的慢性病病人惡性腫瘤晚期病人精神病病人及自然死亡過(guò)程中的老齡人其他救治無(wú)望或因某種原因放棄治療的病人第26頁(yè)，共95頁(yè)。轉(zhuǎn)出指標(biāo)重要臟器功能恢復(fù)；各種危重癥象得到控制大

6、于24小時(shí)以上；無(wú)救治希望的；家屬放棄治療。第27頁(yè)，共95頁(yè)。 ICU醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素機(jī)體抵抗力低下、高齡病人和嬰兒、解入性診療操作、抗菌藥物的不合理使用、空氣、醫(yī)護(hù)人員手及物體表面被污染、血、血制品、藥品污染、醫(yī)用器材被污染等。第28頁(yè)，共95頁(yè)。 危重癥患者易感染的部位在ICU的危重癥患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管內(nèi)、血液內(nèi)、創(chuàng)口及創(chuàng)內(nèi)引流、腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)、其他（眼、耳、口腔、皮膚、會(huì)陰部）等第29頁(yè)，共95頁(yè)。院內(nèi)感染的控制1.衣物的更換；2.嚴(yán)格洗手制度,免洗擦手液；3.無(wú)菌操作；4.有呼吸道或其他傳染病時(shí)應(yīng)避免接觸病人，定期做口、咽細(xì)菌培養(yǎng)；5.專(zhuān)用物品(包括病房物品及

7、病床物品)；6.嚴(yán)禁在病房?jī)?nèi)飲食；病室內(nèi)禁止養(yǎng)花。8.建立院內(nèi)感染資料庫(kù)(NNIS)第30頁(yè)，共95頁(yè)。 預(yù)防控制措施原則 切斷感染鏈、保護(hù)易感人群、保護(hù)人體正常免疫功能和微生態(tài)平衡是預(yù)防ICU醫(yī)院感染的原則。第31頁(yè)，共95頁(yè)。 對(duì) 策內(nèi)源性感染1.避免擾亂和破壞病人的正常防御機(jī)制2.合理使用抗菌素3.檢查、治療病人的潛伏病灶4.隔離有特殊感染的病人第32頁(yè)，共95頁(yè)。外源性感染1.建筑設(shè)計(jì)與布局(負(fù)壓房間)2.病人管理3.消毒4.感染監(jiān)測(cè)第33頁(yè)，共95頁(yè)。 ICU護(hù)理理念讓患者獲得全身心的照顧、保護(hù)患者尊嚴(yán)、遵循預(yù)防護(hù)理及危機(jī)處理第34頁(yè)，共95頁(yè)。 ICU護(hù)士素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)有效獲取知識(shí)的能力

8、突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力敏銳精細(xì)的觀察力非語(yǔ)言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力第35頁(yè)，共95頁(yè)。ICU中需掌握的特殊護(hù)理技術(shù)建立各種靜脈管道的技術(shù)（如中心靜脈通道和swan-ganz導(dǎo)管插入技術(shù)等）機(jī)械通氣的應(yīng)用急救或搶救技術(shù)（窒息、惡性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)、心、腦、肺復(fù)蘇技術(shù)等）急診心臟起搏器的安置和輔助循環(huán)技術(shù)第36頁(yè)，共95頁(yè)。 ICU監(jiān)測(cè)常規(guī) 有創(chuàng)監(jiān)測(cè): ABP監(jiān)測(cè) PAP（肺動(dòng)脈壓） CVP(中心靜脈壓) CO（心排量）ICP（顱內(nèi)）腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 靜脈通道（淺、深靜脈，必須一路是置管的） 無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè): 心電監(jiān)護(hù) CO（心排量） R監(jiān)測(cè) T監(jiān)測(cè) SpO2監(jiān)測(cè) 神志、瞳孔 出入量監(jiān)測(cè) 常規(guī)血、

9、尿、大便 生化監(jiān)測(cè)（包括血糖、尿常規(guī)） 第37頁(yè)，共95頁(yè)。監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí)（一）一級(jí)監(jiān)測(cè) 指兩個(gè)以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內(nèi)容：常規(guī)（ECG/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監(jiān)；其他臟器功能監(jiān)測(cè)。（二）二級(jí)監(jiān)測(cè) 指一個(gè)臟器功能障礙者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)；受損臟器功能監(jiān)。（三）三級(jí)監(jiān)測(cè) 指生命體征平穩(wěn)，已脫離危險(xiǎn)者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)。第38頁(yè)，共95頁(yè)。第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù)第39頁(yè)，共95頁(yè)。一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)技術(shù)是ICU 護(hù)士一定要掌握的基本技能 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心電圖監(jiān)測(cè) 呼吸功能監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè)腦功能監(jiān)測(cè) 腎功能監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè) 第40頁(yè)，共95頁(yè)。一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

10、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)了分為有創(chuàng)傷和無(wú)創(chuàng)傷兩大類(lèi)。一、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第41頁(yè)，共95頁(yè)。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)心排出量監(jiān)測(cè)第42頁(yè)，共95頁(yè)。第43頁(yè)，共95頁(yè)。第44頁(yè)，共95頁(yè)。第45頁(yè)，共95頁(yè)。第46頁(yè)，共95頁(yè)。第47頁(yè)，共95頁(yè)。第48頁(yè)，共95頁(yè)。第49頁(yè)，共95頁(yè)。第50頁(yè)，共95頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Swan-Ganz導(dǎo)管頂端帶氣囊的漂浮導(dǎo)管采用血流導(dǎo)向經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈 右心系統(tǒng) 肺動(dòng)脈 第51頁(yè)，共95頁(yè)。Swan-Ganz導(dǎo)管 第52頁(yè)，共95頁(yè)。肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)第53頁(yè)，共95頁(yè)。導(dǎo)管進(jìn)入右心房，顯示右心房波形Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(

11、A)第54頁(yè)，共95頁(yè)。右心房（RAP）正常值： 06mmHg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：升高 右心衰、心臟壓塞、肺動(dòng)脈高壓、 三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。降低 血容量不足第55頁(yè)，共95頁(yè)。導(dǎo)管進(jìn)入右心室，收縮壓增高Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)（B）第56頁(yè)，共95頁(yè)。右心室（RVP）正常值： 1525/06mmHg反映：SBP-右室前負(fù)荷 DBP-右室充盈壓意義：SBP升高 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。DBP升高 右心衰、心臟壓塞第57頁(yè)，共95頁(yè)。導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(C)第58頁(yè)，共95頁(yè)。肺動(dòng)脈壓（PAP）正常值

12、： 1530/612mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細(xì)血管流量和梗阻）意義：升高 肺動(dòng)脈高壓、左心衰降低 肺動(dòng)脈瓣狹窄第59頁(yè)，共95頁(yè)。肺動(dòng)脈嵌頓，出現(xiàn)PAWP波形Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)(D)第60頁(yè)，共95頁(yè)。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）正常值： 612mmHg反映： 左室舒張功能意義：升高 左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過(guò)多降低 血容量不足第61頁(yè)，共95頁(yè)。心排出量測(cè)定(cardiac output)CO: 單位時(shí)間心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時(shí)46L/min反映：左心功能意義： 升高血容量過(guò)多 降低血容量減少、心肌收縮力減弱第62頁(yè)，共95頁(yè)。 由食道置入，通過(guò)超聲及

13、多普勒技術(shù)測(cè)量主動(dòng)脈的血流量，心率，每搏輸出量。心排出量測(cè)定(cardiac output)第63頁(yè)，共95頁(yè)。第64頁(yè)，共95頁(yè)。第65頁(yè)，共95頁(yè)。心電圖監(jiān)測(cè)（三） 監(jiān)測(cè)方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 重癥監(jiān)護(hù)房?jī)?nèi)，常配心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)第66頁(yè)，共95頁(yè)。心電監(jiān)護(hù)描記心電圖顯示心電圖動(dòng)態(tài)變化持續(xù)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)控第67頁(yè)，共95頁(yè)。心電監(jiān)護(hù)的意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常，評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效；評(píng)價(jià)洋地黃藥物療效和不良反應(yīng)；監(jiān)測(cè)心肌缺血；判斷電解質(zhì)紊亂；估計(jì)心臟起搏器功能第68頁(yè)，共95頁(yè)。2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀 可隨身攜帶的小型心電圖磁帶記錄儀，通過(guò)胸部皮膚電極可24小時(shí)記錄心電圖波形，動(dòng)態(tài)觀察心臟不同負(fù)荷狀態(tài)下的

14、心電圖變化3.遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀第69頁(yè)，共95頁(yè)。三、呼吸功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察 呼吸運(yùn)動(dòng)主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活動(dòng)，引起胸廓的擴(kuò)大或縮小完成的。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，有節(jié)律地進(jìn)行這呼氣與吸氣動(dòng)作。 病理情況下，呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律均可發(fā)生改變。第70頁(yè)，共95頁(yè)。呼吸頻率 正常成人呼吸頻率在1018次/分。年齡越小，呼吸頻率越快。 呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙。第71頁(yè)，共95頁(yè)。四、體溫監(jiān)測(cè)1.正常體溫口腔溫度為 36.337.2腋窩溫度為 3637直腸溫度為 36.537.5晝夜可有波動(dòng)，但不超過(guò)1第72頁(yè)，共95頁(yè)。2.測(cè)量部位（1）直腸溫度（2）食道溫

15、度（3）鼻咽溫度（4）耳膜溫度（5）口腔和腋下溫度（6）皮膚與中心溫度差第73頁(yè)，共95頁(yè)。體溫計(jì)第74頁(yè)，共95頁(yè)。溫度探頭食道下端的溫度接近中樞溫度。該探頭可探知呼吸、心跳聲音，并準(zhǔn)確測(cè)量中樞溫度。第75頁(yè)，共95頁(yè)。3.臨床意義正常情況下，監(jiān)測(cè)中心溫度和平均皮膚溫度差應(yīng)小于2.當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克時(shí)，溫差會(huì)增大；經(jīng)采取有效措施治療后，溫差減小。提示病情好轉(zhuǎn)。第76頁(yè)，共95頁(yè)。4.發(fā)熱程度分類(lèi)（口腔溫度）低熱： 37.438中等高熱 3839高熱 3940高熱持續(xù)期的熱型有：稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱和不規(guī)則熱超高熱 40以上第77頁(yè)，共95頁(yè)。五、腦功能的監(jiān)測(cè)（一）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常成人

16、平臥時(shí)的顱內(nèi)壓為1015mmHg（1.332kPa）顱內(nèi)壓1520 15mmHg （22.7kPa）為輕度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）為中度增高，40mmHg（5.3kPa）為重度增高第78頁(yè)，共95頁(yè)。適應(yīng)證（1）進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高的病人（2）顱內(nèi)手術(shù)后，顱骨骨瓣復(fù)位不當(dāng)或包扎不緊、顱腦手術(shù)后均可出現(xiàn)不同程度的腦水腫（3）使用機(jī)械通氣呼氣末正壓的病人第79頁(yè)，共95頁(yè)。（二）腦電圖監(jiān)測(cè)（三）腦血流圖監(jiān)測(cè)1.腦電阻2.Doppler血流測(cè)定第80頁(yè)，共95頁(yè)。六、腎功能監(jiān)測(cè)（一） 尿量尿量變化是腎功能該彼岸的最直接的指標(biāo)。當(dāng)每小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示

17、全身血容量不足。當(dāng)24小時(shí)尿量少于400ml稱(chēng)為少尿，表示有一定程度腎功能損害；24小時(shí)尿量少于100ml為尿閉，是腎衰竭的基礎(chǔ)判斷指標(biāo)第81頁(yè)，共95頁(yè)。（二）腎濃縮-稀釋功能正常值 晝尿量與夜間尿量之比為（34）：1夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高尿比重與最低比重差應(yīng)大于0.009第82頁(yè)，共95頁(yè)。2.臨床意義夜尿超過(guò)750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)。晝間各分尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎濃縮功能不全。當(dāng)腎功能損傷嚴(yán)重時(shí)，尿比重可固定在1.10左右，見(jiàn)于慢性腎炎、原發(fā)性高血壓、腎動(dòng)脈粥樣硬化等的晚期第83頁(yè)，共95頁(yè)。（三） 血尿素氮

18、正常值2.9 6.4mmol/L（820mg/dl）臨床意義增高見(jiàn)于：腎臟本身的疾病；腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無(wú)尿時(shí)；體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)度分解疾病第84頁(yè)，共95頁(yè)。（四）血肌酐正常值 83177mol/L（1 2mg/dl）臨床意義 血清肌酐濃度升高反映腎小球?yàn)V過(guò)功能減退第85頁(yè)，共95頁(yè)。（五）尿/血滲透壓比值正常值 尿滲透壓600 1000mOsm/L，血滲透壓280 300mOsm/L，尿血滲透壓比值為2.500.8臨床意義反映腎小官濃縮功能的指標(biāo)第86頁(yè)，共95頁(yè)。七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)（一）血液氣體監(jiān)測(cè)參數(shù)的正常值及意義1.血液酸堿度（ph）（1）正常值7.357.45（2）臨

19、床意義小于7.35為失代償性酸中毒或酸血癥大于7.45為失代償性堿中毒或堿血癥第87頁(yè)，共95頁(yè)。2.PaCO2：動(dòng)脈血中的二氧化碳分壓，是指物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。 （1）正常值： （2）臨床意義： 判斷肺泡通氣量 判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡第88頁(yè)，共95頁(yè)。3.PO2：（動(dòng)脈血氧分壓）：是指物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力。（1）正常值： （2）臨床意義： 衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度： 診斷呼吸衰竭： 診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)： 第89頁(yè)，共95頁(yè)。4. SaO2(SAT)：動(dòng)脈血中的氧飽合度 （1）正常值：96100% （2）臨床意義：SaO2與Hb的多少無(wú)關(guān)，而與SaO2高低、Hb與氧的親合力有關(guān)。S