1、腦出血破入腦室第1頁，共46頁。概述腦室出血占腦出血的3%-5%.分為原發(fā)性和繼發(fā)性.腦室脈絡(luò)叢動脈或室管膜下動脈破裂出血,血液直接流入腦室為原發(fā)性腦室出血,由腦實質(zhì)(基底及鬧干等)出血破入腦室為繼法發(fā)性腦室出血第2頁，共46頁。病因及發(fā)病機制病因：高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性腦出血最常見的病因。是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，血壓、聚升使動脈破裂所致。其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液病以及腦淀粉樣樣血管病，動脈瘤，動脈畸形腦動脈炎。第3頁，共46頁。高血壓性腦出血50歲以上多見有高血壓病史常見出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋無外傷、淀粉樣血管病等出血證據(jù)第4頁，共46頁。腦血管畸形出血年輕人多見。常見

2、的出血部位是腦葉。影像學可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。確診需依據(jù)腦血管造影。第5頁，共46頁。腦淀粉樣血管病多見于老年患者或家族性腦出血的患者。多無高血壓病史。常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。常有反復發(fā)作的腦出血病史。確定診斷需做病理組織學檢查。第6頁，共46頁。溶栓治療所致腦出血近期曾應(yīng)用溶栓藥物。出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。第7頁，共46頁。抗凝治療所致腦出血近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。常見腦葉出血。多有繼續(xù)出血的傾向。第8頁，共46頁。瘤卒中腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。影像學上早期出現(xiàn)水腫周圍明顯水腫。第9頁，共46頁。發(fā)病機制長期高血壓促使形成

3、深穿支動脈血管閉塞發(fā)生動脈瘤。腦動脈壁薄弱，肌層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏彈力層。年齡增長，病變加重，小動脈彎曲，深穿支成為出血的主要部位。出血48小時之后，腦水腫進入高峰期。第10頁，共46頁。病理Pathophysiology70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)。腦葉、腦干、小腦齒狀核各占10%。病理可見：出血側(cè)半球腫脹，充血、血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室；出血灶形成不規(guī)則空腔，中心充滿血液和紫色葡萄獎狀血塊，周圍組織壞死，淤斑狀出血和炎細胞浸潤。較大血腫可出現(xiàn)腦疝。第11頁，共46頁。第12頁，共46頁。第13頁，共46頁。腦葉出血第14頁，共46頁。丘腦出血第15頁，共46頁。雙側(cè)殼核出血

4、第16頁，共46頁。橋腦出血第17頁，共46頁。小腦出血第18頁，共46頁。第19頁，共46頁。第20頁，共46頁。第21頁，共46頁。腫直接損害鄰近腦組織壞死血周圍腦組織受壓、水腫繼發(fā)性腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑄形、血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路顱壓升高變形移位繼發(fā)出血腦疝病理生理改變腦組織移位，幕上向下破壞、擠壓丘腦下部、腦干第22頁，共46頁。THANK YOUSUCCESS7/21/202223可編輯第23頁，共46頁。臨床表現(xiàn)Clinical features5075歲、男略多于女，冬季、氣溫改變多發(fā)。幾乎總是在活動時而幾乎從不在睡眠中發(fā)病，大多數(shù)有高血壓病史，當發(fā)生出血時血壓總是增高的，前驅(qū)

5、癥狀也多與血壓升高有關(guān)，包括頭痛、頭昏、眩暈、肢體麻木乏力、視網(wǎng)膜出血等。 發(fā)病的緩急及癥狀的輕重依出血的部位、數(shù)量和速度而定，嚴重的病例：一個高血壓病人在激烈運動或情緒激動時突然頭痛、嘔吐、在數(shù)分鐘內(nèi)就能進入精神混亂或昏迷狀態(tài)。 有些病例在2448小時間緩慢發(fā)展，常誤診為梗塞。常見癥狀：突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙。 第24頁，共46頁。殼核出血最常見的腦出血部位，常波及內(nèi)囊。對側(cè)肢體偏癱又是半球出現(xiàn)失語。對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛溫覺減退。對側(cè)偏盲。凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血部位凝視。尚可出現(xiàn)失用，體像障礙，記憶力和計算力障礙，意識障礙等。第25頁，共46頁。丘腦出血丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺

6、感覺障礙，感覺多為自發(fā)痛或感覺過敏。運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復言語，發(fā)音困難，復述差，朗讀困。丘腦性癡呆：記憶減退，計算力下降，情感障礙，人格改變。眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向下方凝視。第26頁，共46頁。腦干出血約為30% ，絕大多數(shù)為橋腦，偶可見中腦延髓罕見。第27頁，共46頁。中腦出血突然出現(xiàn)復視、眼瞼下垂一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Bendikt綜合征嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直第28頁，共46頁。腦橋出血突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉

7、性癱瘓或偏癱、四肢癱等出血量較大時，患者會很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等出血量少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等第29頁，共46頁。延髓出血突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心率紊亂，繼而死亡輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征第30頁，共46頁。小腦出血突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓第31頁，共46頁。腦葉出血額葉出血前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多

8、見對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語頂葉出血偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著對側(cè)下象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓對側(cè)上象限盲優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視枕葉出血對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑矇和視物變形多無肢體癱瘓第32頁，共46頁。腦室出血大量腦室出血出現(xiàn)突然頭痛，嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。雙瞳孔縮小，肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直發(fā)作，腦膜刺激征陽性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的臨床癥狀和體征，如上消化道出血，中樞性高熱，大汗，應(yīng)激性潰瘍，急性肺水腫，

9、血糖增高，尿崩癥。腦脊液壓力增高，呈血性。輕者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，意識清楚或一過性意識障礙一般無局灶性神經(jīng)癥狀.血性腦脊液,臨床易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過CT來確定診斷。 第33頁，共46頁。腦出血第34頁，共46頁。診斷Diagnosis診斷依據(jù)： 年齡50歲 高血壓病史 活動或情緒激動時起病 頭痛、嘔吐、意識障礙 局灶體征 腰穿、CT第35頁，共46頁。診斷出血量的估算（約6小時停止出血）多田氏公式計算方法如下： 出血量（ml）05 X 最大面積長軸（cm）X 最大面積短軸（cm）X層面數(shù)第36頁，共46頁。治療原則挽救患者生命減少神經(jīng)殘疾程度降低復發(fā)率第37頁，共46頁

10、。內(nèi)科治療一般治療:腦出血發(fā)病24小時內(nèi)特別是6小時可有活動性出血或血腫繼續(xù)擴大應(yīng)盡量減少搬動,觀察意識和生命體征禁食24-48小時.血壓緊急處理:降壓可影響腦血流量,導致低灌注或腦梗死,收縮壓180,或舒張壓105,可不用降壓藥.控制血源性腦水腫:腦出血48小時水腫達高峰,維持3-5天或更長時間后逐漸消退.降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié).抗纖維蛋白原溶解劑保證營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡第38頁，共46頁。內(nèi)科治療并發(fā)癥的防治感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉血癥中樞性高熱第39頁，共46頁。藥物治療甘露醇:為滲透性脫水藥,可在短時間內(nèi)使血漿滲透壓明顯升高.形成血與腦組織間滲透壓差.使鬧組織間液水分向血

11、管內(nèi)轉(zhuǎn)移,經(jīng)腎臟排出.每8克甘露醇可由尿帶出水分100毫升.用藥后20-30分鐘起效.2-3小時作用達高峰. 甘油果糖利尿劑:脫水作用不如甘露醇,但可抑制腦脊液產(chǎn)生,用與心腎功能不全不能用甘露醇的患者.地塞米松:可防止腦組織內(nèi)星行膠質(zhì)細胞腫脹,降低毛細血管通透性.維持血腦屏障功能.用藥后12-36小時起效第40頁，共46頁。外科治療手術(shù)適應(yīng)癥腦出血病人顱壓增高伴有腦干受壓小腦半球血腫量=10ml或蚓部6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者重癥腦室出血導致梗阻性腦積水腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應(yīng)明顯者第41頁，共46頁。外科治療手術(shù)禁忌證腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血例可破入腦室而自發(fā)減壓，且手術(shù)會造成正常腦組織破壞第42頁，共46頁。常用的手術(shù)方法小腦減壓術(shù)開顱血腫清除術(shù)鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室出血腦室引流術(shù)第43頁，共46頁。