1、護理查房治 療確診相關知識鏈接123護理 4患者,張某男,61歲因“腹痛伴惡心、嘔吐2天” 于11/3 6Am收入胃腸外科PE:神志清楚，急性痛苦面容，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺濕啰音，心率齊。腹肌緊張，明顯隆起，全腹壓痛，腸鳴音明顯減弱。生命體征37 128次/分 32次/分, BP 106/60Hg SpO2 8085%病史摘要輔助檢查腹部平片提示： 腸管積氣，擴張明顯，并見多個氣液平面。因此考慮腸梗阻可能性大。確 診嚴密觀察分析判斷跟進檢查明確診斷11/3 9Am 患者入住胃腸外科后，因心率明顯加快 130bpm，呼吸急促，進行性呼吸困難，SPO 91-92% ，于是緊急轉入ICU

2、。 轉入ICU后患者病情急劇進展惡化：急性面容、痛苦貌，呼吸急促，呈進行性呼吸困難，R達40次/分以上，SPO迅速降至90%以下 -ARDS。HR達140bpm ，BP進行性降至97/32mmHg。 緊急氣管插管，行呼吸機輔助通氣（模式為SIMV，FiO280%， PEEP10cmH2 0 , PSV15cmH2 0） 并立即輸液擴容，升壓（大劑量的血管活性藥物： 多巴胺和去甲腎上腺素）腸梗阻是原發性還是繼續性呢？進行性出現呼吸窘迫、低氧血癥（SpO2 80 85%）、低血壓，并伴少尿，神志昏迷。分析判斷不慌！讓我翻書看看腸梗阻的臨床表現再說！腸梗阻臨床表現痛吐脹閉 因此，用單純的腸梗阻來解釋

3、該患者的病情，好像解釋不通，更何況該患者既往也無腹部手術等相關疾病史！ 那會不會有其他疾病呢？跟進檢查病史追問其他檢查結果影像學檢查血尿淀粉酶 血淀粉酶1519IU/L 呈進行性升高 尿淀粉酶6271IU/L 血淀粉酶超過100IU/L、尿淀粉酶超過450IU/L就有臨床意義 影像學檢查B超提示腸管積氣， 肝膽胰脾未發現明顯異常。 CT顯示胰腺邊緣模糊病史追問 患者于9/3下午有可疑不潔食物進食史，隨后出現腹瀉，水樣便10余次，伴惡心嘔吐，于10/3 1pm 劇烈嘔吐一次 。原來是急性胰腺炎 ！肝功能障礙 谷丙：148U/L 谷草：253U/L腎功能障礙 尿素氮：15.89mol/l 尿肌酐：

4、395.6mol/l 凝血異常 凝血酶原時間：13.75 國際標準化比值：1.25 其他輔助檢查呼吸功能障礙 PH 7.2 PCO256 Hg PO2 75.6 Hg SPO292.1% 該患者還合并有多器官功能障礙綜合癥(MODS) ！因此于11/3 6pm行CRRT治療由于患者病情發展迅猛，24h內出現MODS，故診斷為爆發性胰腺炎為什么會出現ARDS呢？為什么會出現神志昏迷呢？怎么一下子就導致MODS了呢？疑 惑？并且腸梗阻跟胰腺炎又是什么關系呢？OR其他原因所致？ 機械通氣的病人，常規要拍床邊胸片，一是為了安全，看下氣管插管位置正確與否；二是了解一下肺部情況。 11/3 6pm床邊胸片

5、提示：左側大量胸腔積液！ 6:30pm 緊急B超定位下行左側胸腔穿刺，置CVP管引流 ，見褐色胸水。因引流液混濁CVP管無法通暢引流，請胸外科急診行胸腔閉式引流，引流出大量褐色液體，大約1050ml,內見可疑食物殘渣。引流液行細菌培養+藥敏。細菌培養（） 褐色胸水美蘭試驗食管穿孔 胸腔引流瓶引流出褐色液體從胃管注入美蘭染色劑胸腔引流瓶內出現美蘭液體那為什么會是褐色的引流呢？ 難道食管穿孔了？證實一下！為什么會導致食管穿孔呢？最佳手術適應癥：1.發病后24h內組織水腫不十分嚴重，是食管縫合修補的最佳時機 。2.病人生命體征穩定，無開胸手術的禁忌證 病人情況：1. 9/3發病，11/3 確診食管穿

6、孔，超過24h。2. 生命體征不穩定，血壓需大劑量升壓藥維持， 呼吸需要呼吸機輔助通氣。 因此，暫時只能選擇保守治療，待病情穩定后手術!食管穿孔為什么不立即手術呢？病情進展21/3 T高達39.623/3 胸腔引流出大量的膿性液體25/3 胸水培養出假絲酵母菌,凝固酶陰性葡萄球菌,母雞腸球菌等。 故診斷 膿胸病情進展25/3患者左下肢腫脹，而對側肢體正常26/3 雙下肢血管彩超未發現血栓形成。 但考慮其腫脹較劇烈，且有進行性加重趨勢，遂緊急撥除左側CRRT管，拔管后發現管腔堵塞，改行右股靜脈穿刺置管。病情進展 28/3 左下肢腫脹較前減輕 31/3 左下肢腫脹較前減輕 5/4 左下肢腫脹基本回

7、復正常。誰知道腫脹原因?病情進展3/4 胃管引流出大量血性液體；胸腔閉式引流瓶內引流出血性液體；灌腸后解出鮮紅色血便。患者出現消化道出血診斷回顧9/3 急性胃腸炎11/3 6AM 腸梗阻11/3 10AM+爆發胰腺炎MODS11/3 6:30 PM+食管穿孔23/3+膿胸ARDS腎功衰肝功障礙凝血障礙25/3+深靜脈栓塞3/4 6PM+消化道大出血應急性腸衰竭?目前:膿胸、嚴重感染腎功能多尿恢復期為什么會出現ARDS呢？為什么會出現神志昏迷呢？怎么一下子就導致MODS了呢？腸梗阻跟胰腺炎又是什么關系呢？OR其他原因所致？那食管穿孔又是怎么引起的呢？左下肢腫脹的原因。為什么會出現消化道出血？疑

8、問相關知識腸梗阻爆發性胰腺炎MODS食管穿孔胰性腦病腸梗阻痛吐脹閉臨床表現體征 腹部體征 視：腹脹，腸型，蠕動波 觸：腹塊，腹膜刺激征 叩：鼓音，移動性濁音 聽：腸鳴音亢進，減弱或消失 全身 脫水、休克（晚期）診斷要點 腹痛、腹脹、嘔吐、停止肛門排 氣排便的表現。 直腸指檢：觸及腫塊；指套染血 腹部X線檢查：擴張的腸氣腸袢、氣 液平面。腸梗阻的輔助檢查X 線檢查 直腸指檢 實驗室檢查X 線 檢 查.一般在腸梗阻發生46h內，立位或側臥位透視或拍片可見多數液平面及氣脹腸袢。無上述征象，也不能排除腸梗阻的可能爆發性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis,FAP) FAP為

9、出現癥狀72小時內發生器官功能障礙的SAP(重癥急性胰腺炎,Severe acute pancreatitis,SAP)病情發展迅猛，呈進行性發展的多器官功能障礙(MODS)；早期出現低氧血癥；腹腔間隔室綜合征 (ACS)發生率高 胰腺感染等并發癥發生率高；胰腺損害CT評分高； 為SAP中的特重型特 征腹腔室隔綜合征（ACS）是指各種原因引起的腹內壓非生理性、進行性、急劇升高所導致的器官功能不全或功能衰竭，其發生常常是多種腹內壓急劇上升因素綜合作用的結果。診斷標準 發病72小時內，任何時間同時滿足以下5項指標中的任何一項或以上者可診斷為FAP： APACHE 評分 2O分； 急性腎功能衰竭(A

10、RF)； 急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)； 腹腔滲液超過3000ml和后腹膜有嚴重的滲出 Glasgow 評分8分。 急性胰腺炎時釋放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物質，使氣體交換明顯下降。上述血管活性物質的釋放及氧自由基對肺毛細血管內皮的毒性作用，使肺微循環障礙，導致肺間質水腫、出血、肺泡塌陷融合，加之腹脹、膈肌升高、胸腔積液等均加重肺部改變，終致ARDS。 急性胰腺炎為什么會引起ARDS?在SAP并發的MODS中，腸道是最易受損的器官，腸麻痹的發生率在50%以上，病死者中90%以上合并有腸麻痹在FAP中患者，炎性反應波及到腹腔神經叢或腸系膜根部、腸缺血、胰液對腸管的損傷、抗膽堿能藥物的應用等

11、，可導致麻痹性腸梗阻的發生。腸腔內糞便積聚、積液、積氣、壓力增高，大量細菌繁殖，增加腸源性毒素的吸收，引起腸道細菌易位，內毒素使大量炎性介質和細胞因子作用于全身臟器，引起或加重炎性反應綜合征(SIRS)，引起或加重MODS導致腸梗阻的原因各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、壞死激活的胰酶進入血循環 細胞因子、 炎性介質的釋放感染性因素全身性炎癥反應綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥白介素-1，6腫瘤壞死因子血小板活化因子炎癥介質啟動SIRS導致器官功能障礙血 管 壁 通 透 性 白 細 胞 化 學 趨 化 性單 核 / 巨 噬 細 胞 中 性 粒 細 胞粒 細 胞 降 解 酶 PLA2 氧

12、自 由 基（ 組 織 酶、 彈 力 蛋 白 酶 等） TNF IL8 等 IL1 IL6 肝： 急 性 期 反 應 遠隔器官損傷組 織 毀 損 內皮細胞致病因素 中性粒細胞粒細胞PAF粘附分子DIC MODS(Multiple organ disfunction sydrome )的概念 MODS是指機體遭受嚴重創傷、休 克、感染及大手術等急性損害24小時后， 同時或相繼出現兩個或兩個以上系統或 器官的功能障礙或衰竭，不能維持機體 內環境穩定的臨床綜合征。 MODS的發病特點：1.原發致病因素是急性的。2.器官功能障礙的進行性和可逆性，一經治愈不留器官永久損害。3.是一種綜合征。4.診斷的時間

13、是發病或傷后24小時以上。5.24小時以內發生多個器官衰竭或死亡者，為復蘇失敗。6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。47病因感染因素：腹腔內感染，膽道感染，創面感染等 非感染因素：出血、創傷 、燒傷、胰腺炎等48 全身性炎癥反應失控 腸源性感染 器官微循環灌注障礙與 缺血再灌注損傷 細胞能量代謝障礙發病機制49 器官及系統功能障礙和衰竭食管穿孔病因 酗酒、妊娠劇烈嘔吐、嚴重的暈船、暴食、體重增加、長期咳嗽或呃逆、哮喘的持續狀態、產嬰及癲癇發作。食管有遠端梗阻時(如腫瘤、狹窄、食管環、食管網狀隔膜)，用力吞咽也可以導致食管的壓力性破裂。神經系統的疾患(如腦瘤、腦出血、腦動脈瘤

14、以及開顱術后)可使壓力性食管破裂的發生率增加10倍。 那此病人食管穿孔是怎么引起的呢？ 仔細追問病史，發現原來患者在 10/3 1pm 曾劇烈嘔吐一次 ， 隨后出現胸背部疼痛！ 因此，我們推測可能是由于胰腺炎引起腸梗阻，從而引起嘔吐，而劇烈嘔吐時，胃內壓劇增，從而使食管內壓過高引起穿孔！ 縱膈和胸腔張力性液氣胸呼 吸 困 難心 率 增 快縱膈偏移，肺組織受壓壓迫上下腔靜脈唾液、空氣和食物胃、腸道內食糜及消化液食管腔內含有大量的革蘭染色陽性和陰性球菌、桿菌、梭狀桿菌、需氧菌、厭氧菌，甚至還含有真菌和螺旋體等微生物縱膈和胸腔 液 氣 胸腐臭性膿胸 縱隔和胸腔感染 胸膜破裂毒素入血唾液、空氣和食物胃

15、、腸道內食糜及消化液厭氧菌膿毒血癥食管穿孔胰性腦病定義：胰性腦病是指急、慢性胰腺炎引起的腦損害，主要表 現為定向障礙、意識模糊、譫妄等精神神經癥狀。病因：大多數學者認為是在罹患胰腺炎時，大量胰酶進入血 液中，引起腦血管病變、靜脈淤血、小出血灶和軟化灶以及神經細胞中毒、水腫、代謝障礙、神經脫髓鞘改變。也有人認為胰腺炎引起血液流變學改變、嚴重中毒感染、中樞神經系統真菌感染及電解質紊亂是發病的重要因素。 治療呼吸機治療CRRT膿胸的治療：充分引流、局部及全身應用抗生素，降階梯療法藥物:血管活性藥物、抗炎、生長抑素、護胃等營養支持:PE;PTN其他治療：胃腸減壓、灌腸等治療效果 神志 生命體征（T、P

16、、R、BP） 各項指標的變化 體 溫 變 化血淀粉酶變化尿量的變化護 理根據病情制定護理計劃及時準確有計劃執行醫囑嚴密觀察病情變化準確客觀記錄護 理護 理 計 劃 病情觀察 藥物的護理 管道的護理 基礎護理 人工氣道的管理 營養支持的護理 特殊治療的護理 健康指導【護理措施】 1. 體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量； 2.密切觀察腹部體征（腹痛程度及范圍、腹肌緊張、腹水）； 3.各引流管引流液的性質， 顏色，性狀及量病情觀察胸腔閉式引流管的護理妥善固定，保持管道的密閉嚴格無菌操作，防止逆行感染維持引流通暢胸腔引流的觀察與記錄體位與活動胸腔引流管的拔除及注意事項前進 思考一下出現下面緊急情況我們該怎

17、么辦？ 引流裝置從胸腔滑脫 引流管連接處脫離 保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、堵塞防止逆行感染 防止尿液返流， 集尿袋不得超過膀胱高度。 保持尿道口清潔。防止導尿管脫落訓練膀胱反射功能，可采用間歇 性夾管方式。尿管的護理1 正確的體位放置-半臥位 2 套管固定要牢固3 合理用氧-根據SPO的指標，隨時調整氧 流量 4 保持呼吸道有效濕化 5 保證有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。6控制醫源性感染 氣管切開的護理人工鼻的應用基本物理原理 患者呼氣時，相當于體溫和飽和濕度的氣體進入人工鼻的內側面凝結，同時釋放以蒸汽狀態保存的熱量；吸氣時，外部干燥的氣體進入人工鼻，在其內得到濕化和溫熱，然后進入肺內，如此往復循環，不斷利用呼氣中的熱度和濕度來溫熱和濕化吸入的氣體 人工鼻的優點： 應用方便，無須特殊技術；可避免濕化過度及不足的情況；不會輸入溫度過高的氣體，避免氣道燙傷危險；有濾過細菌作用，減少肺部感染機會；死腔量少，不會增加無效通氣。 CRRT的護理1 置管側肢體適當活動，保持管道通暢2 根據病情配置透析液，注意嚴格無菌操作3 治療過程中密切觀察生命體征變化，血流量應逐漸增加