1、公開課-腰椎間盤突出癥的康復一. 基本知識腰椎間盤突出癥又稱腰椎間盤纖維環破裂髓核突出癥是由于創傷、勞損、退變等多種原因使纖維環破裂、髓核內容物突出壓迫神經根所引起的綜合癥是最常見的腰腿痛疾病之一。Kocher 1886首次發現了椎間盤突出1911、1922Middleton、Adson先后單例報道1934年，Mixter et報道了19例手術，該病方為醫學界所重視。 (一) 解部生理 1、椎間盤玻璃樣軟骨盤、纖維環和髓核組成占脊柱全長的1/4腰部最大頸部次之胸椎最小（1）軟骨盤上下各一與椎體緊密相連可防止髓核突入椎體（2）纖維環堅強富有彈性的纖維軟骨組織圍繞在上下軟骨盤的周圍與上下椎體相聯系

2、防止髓核向周圍突出纖維環的前部由前縱韌帶加強，最厚后部由后縱韌帶加強，略薄后側方最薄，髓核常在該處突出（3）髓核脊索的殘余組織，灰白色富有彈性的膠樣液體含有大量水分(86)被限制于軟骨盤和纖維環之間其形態可隨體位而改變。（4）椎間盤作用緩沖暴力減少振蕩髓核則產生一種反作用二者平衡 腰椎間盤的功能保持脊柱的高度連接椎間盤的上下兩椎體使脊柱有一定的活動度使椎體表面承受相同的壓力對縱向負荷起緩沖作用 保持椎間空的大小維持脊柱的生理曲度（5）髓核脫出原因暴力直接導致：跑跳或負重壓力纖維環退變：外因誘發髓核脫出后其水分即被吸收實際產生壓迫癥狀者為破裂的纖維環故稱為椎間盤纖維環破裂髓核脫出癥（6）髓核脫出

3、部位負重大、活動多的腰椎纖維環破裂常見腰4. 5腰5骶1最多見其次是腰椎3-4和腰椎1-2偶爾出現這區域以上部位的間盤突出。(二)病因 1.內因：椎間盤退變增齡老化累積性勞損長期慢性勞損是促使椎同盤退變重要原因脊柱畸形和腰骶椎先天性異常外傷：約13的患者有輕重不同的外傷史肌肉和韌帶的緊張性增強2.外因勞損與體位不協調3.脊柱創傷 損傷是腰椎間盤突出癥的常見原因外傷與過度負荷：如跳高、跳遠、高山滑雪、體操、足球運動、舉重運動員等骨折脫位4.其他妊娠、遺傳因素、吸煙 糖尿病 、血液粘度、心理因素 醫源性損傷年齡約80患者的年齡介于2040歲之間（三）病理形態學變化纖維環:網狀變性與玻璃樣變性失去原

4、來清晰層次及韌性，并產生不同形狀裂隙累及纖維環不同層次與深度尤以椎間盤后外側區為明顯是髓核突出的病理基礎組織學改變髓核水分減少、蛋白多糖丟失逐漸被纖維組織和軟骨細胞所代替，甚至破裂纖維環纖維變性與玻璃樣變、糖胺多糖含量降低、形成各種裂隙終板透明軟骨變性、使椎間盤彈性降低繼發病理改變 （1）后關節：最早的改變是滑膜炎關節軟骨逐漸退變關節囊變得松弛關節突半脫位關節突周圍骨贅形成關節軟骨完全脫落（2）黃韌帶：松弛肥厚及鈣化與骨化椎管狹窄后縱韌帶與椎體間的連接處骨贅纖維環與椎體的連接處骨贅（四）腰腿痛機制1機械受壓（1）牽張機制：（2）壓迫機制：（3）壓迫的影響：神經節段發生缺血神經結構改變和功能障礙

5、神經根傳導功能障礙2炎癥 炎性水腫內源性化學物質椎間盤碎片釋放磷脂酶A2神經根外膜損傷髓核內的-蛋白質、糖蛋白和組織胺其他炎性介質3自身免疫反應 實驗檢測發現細胞免疫和體液免疫水平的升高機理可能為蛋白多糖及-蛋白釋放，抗原成分暴露與血液循環接觸后，即可引起細胞免疫和體液免疫（五）流行病學國內有人統計：患病率為0.16%腰腿痛病人約占外科門診病人的50%占骨科門診病人的70%左右腰椎間盤突出癥約占腰腿痛門診病人的20%左右其發病年齡以35-55歲最多見男與女之比約為68：1發病部位多為腰4，5和腰5骶1椎間盤突出。國外統計：5800萬人中一年內因此癥而手術者占0.1。（六）分型 1.病理分型前3

6、型為未破裂型 約占椎間盤突出 的73%，后3型為 破裂型，前4型可 做多方位牽引， 后兩型一般不主 張手術2.影象學分型中央型后外側型外側型極外側型前兩型多見，占85%左右中央型中央度突出居中但以一側為主，伸展已過中線2mm;中央度突出突出居中也以一側為主，伸展已過中線4mm；中央度突出突出居中，伸延到兩側。影像學常采用該分型方法。1、中央型雙側下腰痛，雙下肢放射痛較大的突出物可致不完全癱疾會陰部感覺改變，大小便功能障礙背伸肌力減弱明顯腱反射減弱直腿抬高試驗陽性。2、側后型腰痛：側后方腰椎間盤突出95%有腰痛，以患側下腰痛為主。放射痛疼痛性質：麻痛、刺痛、脹痛。常因咳嗽、噴嚏加重。直腿抬高試驗

7、陽性。 影像學檢查： X光 CT、MRI3、高位突出L1-2、L2-3、L3-4椎間盤突出癥發病率5%合并下腰椎間盤突出者占1/3以上腰痛大腿前方疼痛，股神經感覺運動障礙，股神經牽拉試驗陽性為主癥4、影像學分型：（七）體征1、 側凸畸形痛側側凸80%健側凸20%少數無側凸方向可改變 脊柱還可側彎。2、壓痛與放射痛 （1）壓痛：壓痛點可位于椎板間隙（絕大多數為L4,5/L5,S1），后正中線偏外2-3cm常稱為棘突旁壓痛點此外，壓痛可出現在棘突間、棘突上腰椎間盤突出癥的壓痛多為深壓痛（2）放射痛：手指按壓可使神經根壓在突出物上產生劇痛并能沿神經根向下走行到達所分布區域3、步態 姿態拘謹減痛步態前

8、傾臀突跛行步態4、腰部活動度 ：受限、脊柱后伸受限時疼痛更明顯5、坐骨神經牽拉試驗、股神經牽拉試驗6運動神經功能障礙肌力改變 肌容積下降7感覺障礙 感覺過敏感覺麻木感覺遲鈍、減弱感覺消失急性期多為感覺過敏（痛、觸痛）慢性期多為感覺遲鈍腰椎間盤突出感覺障礙分區腰1，2、腰2，3椎間盤突出大腿前側腰3，4椎間盤突出大腿前內側、膝前、小腿前內側腰4，5椎間盤突出小腿前外側、足背內側、拇指腰5骶1椎間盤突出小腿下1/3后外側、外踝、足跟外側、第4、5足趾8反射功能障礙反射功能障礙可分為：反射亢進（較少見）反射減弱或消失急性期多亢進，慢性期多減弱。腰椎間盤突出與相應反射椎間盤突出部位相應反射腰3，4椎間

9、盤突出膝腱反射減弱或消失腰4，5椎間盤突出無明顯變化腰5骶1椎間盤突出跟腱反射減弱或消失骶1，2骶2，3椎間盤突出提睪反射減弱或消失（八）診斷1.病史、癥狀；2.體征；3.神經功能受限或缺失4.神經根壓迫體征影像；二、康復評定（一）疼痛評定 可采用疼痛目測類比評分法（VAS）進行評定在紙上或尺上劃10cm長的直線，按毫米劃格，直線左端表示無痛，右端表示極痛讓病人目測后在直線上用手指出某一點，表示其疼痛程度從而可以0-100的數字表示出疼痛程度，便于治療前后對比。（二）功能障礙評定 日本整形外科會于1984年制定了腰椎疾患成績判斷標準最高總評分為29分。根據治療前后評分可分別計算出改善指數和改善

10、率。 改善指數=（治療后評分-治療前評分）/ 治療后評分改善率=（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）100%（三）關節活動度評定用角度計測量雙髖關節的活動度仰臥位測量屈膝和伸膝時屈髖角度俯臥位測量伸膝時伸髖角度坐位時測量髖關節內、外旋的角度用皮尺測量腰的活動度：（四）肌力評定（五）肌電圖檢查研究表明：腰椎間盤突出癥患者康復治療前后，肌電圖可反映其近段神經根功能的傳導改善情況。如，患肢脛神經、腓總神經F波的出現率較治療前顯著提高脛神經H反射弱化及消失的百分比顯著降低。三、康復治療（一）康復治療目的與原則1、急性期休息與制動，防止椎間盤繼續突出消除神經根壓迫因素，促進椎間盤改善局部

11、血液循環促進損傷組織修復。消除局部炎癥及水腫解除疼痛。緩解肌肉痙攣，減輕對椎間盤的壓力。2、緩解期松解粘連，消除疼痛；增強腰背肌肌力與耐力、恢復腰椎穩定性鞏固療效，減少復發。（二）康復治療的方法1、臥硬板床仰臥屈髖膝各90減輕腰椎間盤壓力防止突出加重和腰椎畸形失穩臥床期間，患者在床上要作些其它部位的運動如四肢關節的屈伸和深呼吸等以免發生肌肉的廢用性萎縮下床活動時，要用圍腰以支持和制動活動量和強度要循序漸進2、腰椎牽引目的：增大椎間隙及椎孔內徑，促進椎間盤還納，改善和恢復腰椎骨關節解剖關系。使后縱韌帶緊張，起到向前推壓椎間盤的作用牽引方式：牽引體位牽引時間：牽引重量3、理療：物理療法的作用：消炎止痛、鎮靜，改善局部循環增強網狀內皮細胞的吞噬功能加速代謝產物包括致痛物質的吸收和排泄松解粘連急性發作期以調制中頻電腦，冷療為主緩解期以高頻電療（短波、超短波）為主特異性作用和非特異性作用。 4、手法治療：放松手法為主酌情配合手法復位：41坐位旋轉復位法42 俯臥頂推復位法43 關節松動術5、運動療法主要增強腰背肌肌力和耐力下腰痛患者常有軀干肌力減弱Mcke