1、心律失常第一節 概述傳導系統和解剖結構竇房結：正常起搏點上腔靜脈入口與右房后壁的交接處60%動脈來自右冠脈40%動脈來自左回旋支結間束：連接竇房結 與房室結 分為前中后 三束房室結：位于三尖瓣 附著部 血供通常來 自右冠脈房室束：房室結的 前下緣 分為左 右束支竇房結結間束房間束左右心房結間束房室結房室束左右束支左右心室正常心律的形成心律失常的定義沖動起源異常沖動傳導異常心律失常的分類按形成原理激動起源異常激動傳導異常心律失常竇性：停搏，過緩，過速，不齊激動起源異常異位被動：逸搏和逸搏心律：房,交,室主動早搏：房,交界性,室心動過速：房,交界性,室撲動與顫動：房,室激動傳導異常生理性：干擾與脫

2、節病理性竇房 房內房室 室內意外傳導 旁道傳導臨床分類：快速型：早搏 心動過速 撲動和顫動 治療原則：抑制緩慢型：竇性緩慢和各類傳 導阻滯 治療原則：興奮心律失常的形成原理一.沖動形成異常1.自律性異常2.觸發活動二.沖動傳導異常1.折返機制2.傳導阻滯自律性異常：正常自律性機制 異常自律性機制正常自律性機制：具有正常自律性的細胞，其自律性發生改變起搏點：由自律性細胞組成主導起搏點：竇房結潛在起搏點：心房，交界區，心室竇房結自律性異常：過高或過低異位自律性異常：自律性高于 竇房結 逸搏異常自律性機制：不具有自律性的工作細胞，在病理情況下，產生自律性，這一自律性稱為異常自律性觸發活動：早期后除極

3、 晚期后除極觸發活動：由正常動作電位所觸發總發生在一正常動作電位后，因此稱為“后除極”所謂后除極是發生在動作電位復極相的膜電位震蕩-900早期后除極延遲后除極后除極與觸發活動折返激動：一次激動完成后，仍存在興奮的傳導，并再次激動興奮性恢復的心肌，稱為折返折返是心律失常形成原理中主要的機制折返形成的條件：1.環路，傳導性和不應期不等2.一部分存在單向阻滯區（不應期長）3.一部分存在緩慢傳導區正常折返形成單向阻滯區（不應期長）傳導緩慢傳導阻滯：興奮到達的區域仍處于不應期興奮部位所產生的局部電流過小存在無傳導性的組織心律失常的診斷癥狀病史體檢心電圖檢查特殊心電學檢查癥狀：取決于對血液動力學的影響 心

4、悸 頭暈 暈厥 胸痛 氣急 病史：1.年齡2.以往心律失常史，類型，誘因和頻度3.已知的心臟病4.心力衰竭史5.可引起心臟病變的全身性疾病6.服藥史：抗心律失常藥物 洋地黃 影響電解質的藥物7.安裝人工起搏器史體檢：1.心律 規則 不規則2.心率3.心音 房顫: 強弱不等 房室傳導阻滯: 大炮音 心房音4.頸動脈按摩：時間100次/分 心電圖特點：符合竇性心律 頻率100次/分臨床意義：生理：運動，情緒病理：心臟疾病：心力衰竭 急性心臟疾病 全身疾病：發熱 休克 貧血治療：一般不需治療 原發疾病治療 受體阻滯劑竇性心動過緩定義：竇性心律60次/分心電圖特點：符合竇性心律 頻率60次/分臨床意義

5、：生理：睡眠病理：心臟疾病：竇房結病變 藥物影響 全身疾病：顱內疾病 甲減 阻黃治療：一般不需治療 藥物 起搏器治療竇性靜止定義：竇房結在一段時間內 不產生沖動 心電圖特點：1.規則的P-P間期中 出現一長P-P間期 2.長P-P間期與正常 P-P間期不成倍數 3.后可出現逸搏臨床意義病因：竇房結自身病變 全身性因素 藥物影響臨床表現和治療參見竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯定義：竇房結的沖動向心房傳導中發生延緩或阻斷常規心電圖上無法診斷I度和III度竇房傳導阻滯僅能診斷II度竇房傳導阻滯度竇房傳導阻滯：在存在二類表現：1.莫氏型（文氏型）：竇房結沖動傳到心房的時間逐一延長，直至沖動不能到達心房在心電

6、圖上表現為PP間期逐一縮短，直至出現一長PP間期，長PP間期的長度其前短PP間期的二倍2.莫氏型：在規則的竇性心律中突然脫落一次或一次以上PQRST波群，形成一長PP間期，長PP間期是原PP間期的倍數臨床意義： 在正常人，過度的迷走神經興奮，可引起度型竇房傳導阻滯 但常見的是發生在病理情況下：病態竇房結綜合征，急性心肌梗塞（以下壁心肌梗塞為多見），心肌炎，心肌病等 某些藥物中毒也常引起竇房傳導阻滯，如洋地黃和奎尼丁 高鉀血癥時也常見竇房傳導阻滯 臨床表現：竇房傳導阻滯的程度 不同，臨床表現不同 若出現很長的PP間期（一般2秒），可出現頭暈，暈厥先兆和暈厥治療 對于無癥狀的竇房傳導阻滯，一般無須

7、特殊處理 由藥物引起的竇房傳導阻滯，應停用有關藥物 對于頻繁出現長PP間期或PP間期過長且伴有癥狀者，可應用阿托品和異丙腎上腺素治療，必要時可緊急安裝人工起搏器病態竇房結綜合征竇房結自身功能降低或竇房結周邊組織病變所引起的以緩慢型竇性心律失常為主要表現的臨床綜合征緩慢型心律失常主要有竇緩，竇性靜止和竇房傳導阻滯常伴有異位快速型心律失常當有后者發生，又稱快慢綜合征臨床意義病因：變性 缺血 炎癥 藥物臨床表現：心動過緩所引起 的心腦等臟器供 血不足的癥狀主要檢查：心電圖或動態心電圖輔助檢查：心臟電生理檢查 固有頻率 竇房傳導時間 竇房結恢復時間治療：無癥狀者：隨訪 有癥狀者：起搏器治療對快慢綜合征

8、，若未安裝起搏器，抗快速型心律失常藥物的應用應謹慎第三節 房性心律失常 房性早搏定義：起源于竇房結以外的 任何心房部位心電圖特點：1.提早的P波2.PR間期0.12秒3.QRS波形態正常 心室內差異傳導 未下傳4.代償間期不完全臨床意義：病因正常，60%可有房早病理：任何器質性心臟病 心力竭衰 急慢性肺源 性心臟病 急性心肌梗 塞 心肌炎頻發的房早也可是發生陣發性房性心動過速，心房撲動和心房顫動的先兆 癥狀：常無癥狀，或有心悸治療：通常并不需治療 若有明顯癥狀，可給予 藥物治療：Ia、Ic、II 和III類均可選擇 消除引起房早的可能因 素也是治療的重要方面房性心動過速定義：起源于心房的心動過

9、速分類：自律性房速 房內折返性房速 紊亂性房速自律性房速：自律性增高心電圖特點：1.發作時頻率有逐漸加快現象（溫醒現象）2.常可伴有房室傳導阻滯，常見有2：1傳導3.增加迷走神經張力不能降低頻率，但增加房室傳導阻滯臨床意義：病因：心臟：心肌梗死 肺心病 全身：代謝紊亂 藥物臨床表現：呈短暫 間斷 持續 當房室傳導呈不等比時聽診心律不齊治療：若心室率0.21秒，P波后無QRS波脫落II度：I型：P-R間期逐漸延長，直至P波后 脫落一個QRS波 II型：P-R間期恒定，部分P波后脫 落一個QRS波III度：P波與QRS波無關，各自保持自身 頻率臨床意義：病因：正常人可有I度和II度I型 正常人不可有II度II型和 III度常見病因：冠心病 心肌炎 心肌病 藥物臨床表現：I度：無癥狀II度：心悸III度：取決于心室率和基礎 心臟病眩暈 暈厥 心腦綜合征 猝死治療：首先是病因治療I度：本身無需治療II度I型：若心室率快無需治療II度II型：藥物治療和起搏器III度：藥物治療和起搏器藥物：提高心室率 阿托品 異丙腎上腺素急性心肌梗塞和II度I