1、腰椎滑脫的診療定義 椎體間連接異常 上位椎體于下位椎體表面 部分或全部的滑移病 因 原發結構異常 繼發性滑脫發 生 學椎骨有三個原發骨化中心 椎體一個 兩側椎弓各一個每側椎弓各有二個骨化中心 一個發育成上關節突和椎弓 一個發育成下關節突 椎板及棘突的一半 骨化中心之間不愈合 先天性脊柱崩裂軀干的重量通過第5腰椎傳達到骶骨腰骶角 腰5主要承重重力在關節突分為 垂直向椎間盤的壓力 向前下方脫位的剪切力 與腰前凸腰骶角成正比峽部為解剖的簿弱部 應力集中生 物 力 學正常滑脫腰椎生理前凸腰4和腰5椎體 向前下方傾斜腰4和腰5 腰5承載力最大 最多見!職業 翻砂工 搬運工舉重運動員芭蕾舞演員下腰部 承重

2、大解剖生理腰椎滑脫的分類 先天發育不良性 峽部裂性 創傷性 退行性 60以上 病理性正常先天性峽部裂創傷性退行性病理性臨 床 表 現常無癥狀偶然攝片發現下腰部間斷性鈍痛 步行或站立時加重臀部及大腿疼痛感覺運動障礙診 斷腰骶部壓痛臺階感腰骶部側彎腰椎前屈 腰椎向一側傾斜腰向前凸 臀向后凸 腹部下垂 腰部變短影像學檢查腰椎滑脫的影像學診斷X線片正側位左右45度斜位動力X線片腰椎不穩? 位移 成角脊 髓 造 影觀察硬膜囊 神經根的充盈明確椎管狹窄 神經根受壓 部位和程度C T椎弓峽部裂 小關節異常 關節極性不對稱椎管狹窄 MRI，MRM隱性峽部裂椎間盤退變椎管累及程度滑脫度的測量確定L5的后下緣頂點

3、A/A1100%上位椎體在下位椎體上移動的程度滑脫分成四度腰椎滑脫伴腰痛明確疼痛部位 性質判斷疼痛與滑脫是否有關? 椎間盤變性 小關節病變 軟組織損傷 滑脫角的測量L5下緣的平行線與S1后緣垂直線的夾角自 然 史部分病人老年出現腰痛癥狀輕度脊椎滑脫患者無腰痛癥狀 輕度或中度的腰椎滑脫腰痛的發生率及嚴重程度與無腰椎滑脫者 無差異保 守 治 療減輕癥狀 防止滑脫進一步進展滑脫程度較輕(25%) 30%退變性滑脫會加重癥狀 體征不明顯年齡大 體質差 不能耐受手術保 守 治 療熱敷 理療 NASIDs減少負荷 減輕體重加強腰背肌鍛煉 增加腰椎穩定性腰圍或支具手 術 指 征下腰部 臀部 大腿持續性疼痛影

4、響活動坐骨神經痛持續性腰背疼痛保守治療6個月以上無效者青少年腘繩肌嚴重緊張滑脫持續進展者 嚴重腰椎滑脫術 前 評 價 年齡滑脫類型滑脫程度椎間盤及椎管的狀態選擇適當的手術方法手 術 方 法減壓脊柱融合復位固定融合是手術治療的最終目的! 原 位 融 合防止腰骶后凸進一步發展融合率75%左右不能阻止滑脫進展 滑脫越重 危險性越大術后殘留腰骶部畸形外觀 前路椎體間植骨融合后路椎體間植骨融合后路橫突間植骨融合術H型植骨植 骨 融 合減 壓解除神經根壓迫癥狀 !單側 雙側減壓 ? 過多減壓破壞脊柱穩定性 影響植骨融合峽部裂的情況充 分 減 壓神經根無張力移動1厘米滑脫復位正常滑脫復位的優點 防止畸形進一

5、步發展 增加融合率減少融合節段恢復姿態 消除腰椎過度前凸 改善神經癥狀恢復身體重心線和骶骨的正常位置 減少植骨塊上的彎矩和張應力恢復腰骶部正常的軸向負荷增加脊柱的穩定性復位適應證馬尾神經綜合征滑脫50%嚴重腰骶部畸形 軀干失償嚴重疼痛或有神經癥狀 2個以上指標腰骶部后凸畸形或滑脫角25L5楔形變明顯S1終板呈圓頂形腰椎過度前凸腰骶關節成垂直位需要減壓的L5神經根性疼痛年輕女性腰骶部活動度過大 伸-屈動態X線 片示移位3cm 成角10骶神經癥狀 括約肌功能障礙復 位 ?無神經根癥狀 原位融合 穩定腰椎長期滑脫 重度滑脫 滑椎周圍骨性結構和軟組織退變 不強求完全復位 內 固 定復位維持脊柱穩定滑脫加重保證和促進植骨融合短節段椎弓根螺釘系統不同的內固定系統原理略有不同滑脫椎體復位能力有所差異早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D根據滑脫程度病人的經濟條件手術者的經驗復位固定加椎間融合器恢復椎間高度擴大椎管 椎間孔容積 去除椎間隙的微動恢復生理曲線內固定的發展和現狀單純椎間融合堅固的后方椎弓根系統后方椎弓根系統椎間融合器半剛性后方固定椎間融合器重 度 滑 脫