1、 發育性髖關節脫位的影像學診斷第1頁，共94頁。概述先天性髖關節脫位：隨著研究的不斷深入，越來越多的學者認為該病除了先天性因素之外，后天因素起著重要作用，而且是可以預防的，因此1992年北美小兒矯形外科學會將其更名為發育性髖關節脫位(DDH)。DDH是最常見的四肢畸形，新生兒發病率在1%左右，男女之比1:5，有家族史的則增加20%的機會，受累髖發生率依次為左髖、雙髖、右髖。第2頁，共94頁。流行病學 Barlow(1962)發現初生時1.08新生兒有髖關節不穩定，超過3.5天減少一半，自然治愈率58。 Ramsey（1976）檢查了2.5萬嬰兒發現，新生兒存在100髖關節不穩定，這只是先天性因

2、素，并不完全發病。 第3頁，共94頁。病因學一、解剖結構欠缺有研究顯示新生兒出生時髖臼深度變淺，致使髖關節不穩定，是本病的解剖學欠缺。對胎兒的解剖觀察發現，髖臼深度值（臼深指數/髖臼直徑100）從胎兒4月的67.8，至出生時下降至46。胎兒髖關節髖臼指數從16周的60至新生兒降至43.3，而園韌帶長度增長3.1倍，髖臼深度只增長1.8倍。已知維持髖關節的穩定主要有三大因素：髖臼直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與園韌帶長度的比例，髖關節周圍肌肉。只要有兩個因素異常即可影響髖關節的穩定性。第4頁，共94頁。二、遺傳因素多基因遺傳在發病中有一定作用，患兒有家族史的是沒有家族史的7倍。三、激素學說分

3、娩時母體分泌大量雌激素，髖關節處于松弛狀態。四、機械因素臀位產使髖關節在異常的屈曲位置上遭受機械壓力，容易引起股骨頭脫位，并進一步引起局部生長發育的異常。五、宮內異常 1、羊水過少、巨大兒發生率高宮內空間狹小，胎兒活動范圍減少。 2、女性比例高女孩對母體內的韌帶弛緩素敏感。第5頁，共94頁。病理主要改變是脫位后的繼發性變化，如髖臼淺，前傾角大，是符合“頭臼同心是髖關節發育的先決條件”的Harris定律。隨著年齡增長，病理改變日益加重，此點為動物實驗所證實，它間接的證明本病不是先天性的。髖臼：髖臼前、上、后緣發育不良，平坦，變淺，其中脂肪組織、圓韌帶充塞其中。最終脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現凹陷，

4、假臼形成。股骨頭：股骨頭骨骺出現遲緩，發育較小，隨著時間的推移股骨頭失去球形而變得不規則。第6頁，共94頁。股骨頸：變短變粗，前傾角加大。盂唇：在胚胎發育至78周時，間質細胞分化形成關節囊和盂緣，當受到任何刺激均可使正常間質停止吸收出現盂唇。盂唇在盂緣上方常與關節囊、圓韌帶連成一片，有時呈內翻、內卷狀影響股骨頭復位。圓韌帶：改變不一，有的可拉長、增粗、增厚，有些病例部分消失或全部消失。關節囊：松弛，隨股骨頭上移而拉長、增厚，關節囊前方髂腰肌經過處出現壓跡，嚴重呈葫蘆狀，妨礙股骨頭復位。第7頁，共94頁。骨盆：單側脫位骨盆傾斜。雙側脫位骨盆較垂直、前傾。脊柱：單側脫位由于骨盆傾斜出現代償性脊柱側

5、彎。雙側脫位由于骨盆的垂直，腰生理前凸加大，臀部后凸。肌肉和肌膜：隨著股骨頭的上移脫位，內收肌、髂腰肌緊張，臀肌、闊筋膜張肌的不同程度的攣縮。第8頁，共94頁。分型髖關節脫位可分為兩大型。一.單純型 1. 髖臼發育不良型 2.髖關節半脫位 3.髖關節脫位二.畸形型第9頁，共94頁。1.髖關節發育不良 又稱為髖關節不穩定，早起常無癥狀，生后有很高的比例呈現髖關節不穩定，X線常以髖臼指數增大為特征，有的隨生長發育而逐漸穩定，有的采用適當的髖關節外展位而隨即自愈，但是也有少數病例持續存在著髖臼發育不良的改變，年長后出現癥狀，尚需進行手術治療。第10頁，共94頁。2.髖關節半脫位 該型股骨頭及髖臼發育

6、差，股骨頭向外輕度移位，未完全脫出髖臼，髖臼指數增大。它既不是髖關節發育不良導致的結果，也不是髖關節脫位的過渡階段，而是一個獨立的類型，可以長期存在下去。關節造影觀察手術中發現，在髖臼的外方形成一個膜樣隔膜而限制其完全復位。第11頁，共94頁。3.髖關節脫位 是指髖關節完全脫位，為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，向外上、后方移位，盂唇嵌于髖臼與股骨頭之間。該型根據股骨頭脫位的高低分為三度。度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平。度：股骨頭向外上方移位，相當于髖臼外上緣部分。度：股骨頭位于髂骨翼部分。 脫位的分度標志著脫位的高低，對手術前牽引方法的選擇，治療后合并癥的發生以及預后均有直接關系

7、。第12頁，共94頁。雙髖關節半脫位第13頁，共94頁。右髖關節度脫位、左髖關節半脫位第14頁，共94頁。雙髖關節脫位度第15頁，共94頁。右髖關節脫位度第16頁，共94頁。畸形型 均為雙側髖關節脫位，雙膝關節處于伸直位僵硬，不能屈曲，雙足呈極度外旋位，為先天性關節攣縮癥。有合并并指、缺指、拇內收畸形。該型治療困難，療效不佳，均需手術治療。第17頁，共94頁。臨床檢查 DDH患兒站立和行走較晚，嬰兒期未行走時表現為大腿內側皮紋不對稱，雙下肢不等長，患側臀紋升高或較多。Ortolani檢查外展受限、可感到股骨頭滑進髓臼或聽到彈響，Barlow檢查有半脫位和后脫位。 行走后單側者表現跋行，雙側者行

8、走左右搖擺如鴨步。體查患肢縮短，臀紋不對稱，會陰部加寬。患肢股骨頭凸出，髓外展受限，曲（Trende-lenbrg）氏征陽性，牽拉推送患肢，股骨頭可如“打氣筒”樣上下移動。 倘若每個新生兒出生后均能做常規檢查，在37天內明確診斷而進行治療，其療效最理想。 1歲內明確診斷，可成功治療，日后X線檢查可完全正常，說明早期診斷的重要性。第18頁，共94頁。1.新生兒期檢查法 1.1外觀與皮紋：髖脫位時大腿、小腿與對側不相稱，臀部寬，腹股溝褶紋不對稱，患側短或消失。臀部褶紋亦不相同，患側升高或多一條，整個下肢縮短，且輕度外旋位。1.2股動脈搏動減弱： 腹股溝韌帶與動脈交叉以下一橫指可捫到股動脈，股骨頭襯

9、托股動脈，搏動強而有力。股骨頭脫位后股動脈襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側對比觀察。第19頁，共94頁。1.3 Allis征： 新生兒平臥、屈膝85度90度，兩足平放床上，兩踝并攏可見兩膝高低不等（患側低于正常側）。對于單側髖關節脫位有效。1.4 Barlow試驗（彈出試驗）：是診斷髖關節發育不良、髖關節不穩定的可靠方法。第20頁，共94頁。1.5 Ortolani征（外展試驗）： 此法可靠，是新生兒普查的重要方法。患兒平臥，屈膝、屈髖各90度，檢查者面對小兒臀部，雙手握住雙膝同時外展、外旋，正常膝外側面可觸及床面，當外展一定程度受限，而膝外側不能觸及床面，稱為外展試驗陽性。當外展一定程度突然彈

10、跳，則外展可達90度，稱為Ortolani征陽性。第21頁，共94頁。2 較大兒童檢查：2.1 跛行步態：跛行常是小兒就診的唯一主訴。一側脫位時跛行，雙側脫位表現為“鴨步”，臀部明顯后突。2.2 套疊試驗（打氣筒征）：小兒平臥，屈髖、屈膝各90度，一手握住膝關節，另一手抵住骨盆兩側髂前上棘，將膝關節向下壓可感到股骨頭向后脫出，膝關節向上提可感到股骨頭進入髖臼。第22頁，共94頁。2.3 Nelaton線：髂前上棘與坐骨結節連線正常通過大轉子頂點稱為Nelaton線。脫位時大轉子在此線之上。2.4 Trendelenburg試驗（臀中肌試驗）：囑小兒單腿站立，另一腿盡量屈髖、屈膝，使足離地。正常

11、站立時對側骨盆上升；脫位后股骨頭不能抵住髖臼，臀中肌無力，使對側骨盆下降，從背后觀察尤為清楚。是髖關節不穩定的體征。第23頁，共94頁。影像學檢查-B型超聲檢查小于6月齡患者因髖臼和股骨頭主要為軟骨，x線平片不能顯示，最容易通過超聲檢查作出形態學評估，超聲還能提供髖關節穩定性的動態觀察。半脫位時:股骨頭與髖臼之間可見 較寬間隙,兩者不能完全嵌合,骨性髖臼發育不良,由于股骨頭向后上方移位,髖臼受壓變形。完全脫位時：股骨頭向后上方軟組織內移位，股骨頭與髖臼窩完全分離，髖臼窩空虛且變淺。骨性髖臼蓋的內緣多呈平坦型或圓形。第24頁，共94頁。國際上常用的方法是Graf法：探頭置大轉子上，縱軸和軀干縱軸

12、平行，前后平行移動探頭，以獲得較清晰的髖額狀斷面聲像，測得、角。根據、角的大小將髖關節分為4型：型：60、55屬正常髖關節，骨性髖臼發育良好；型：4360，5577，即髖關節發育不良；型：77，半脫位；型：完全脫位。角(骨頂角)是指由骨頂線（BD）和基線（AB）相交而成的夾角；角(軟骨頂角)：由軟骨頂線（BC）和基線（AB）相交而成的夾角 。第25頁，共94頁。優點：對于接受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關節的發育情況，減少拍片次數，并早期發現失敗病例。為無創、可重復性好的敏感方法。缺點：特異性差，假陽性率高，可能造成對正常髖的過度治療,適宜用于初步篩選。第26頁，共94頁。第27頁，共

13、94頁。第28頁，共94頁。第29頁，共94頁。第30頁，共94頁。第31頁，共94頁。Cd第32頁，共94頁。第33頁，共94頁。影像學檢查- X線一直以來，X線平片是診斷發育性髖脫位最常用的檢查手段，其簡便性、經濟性使之具有了較高的應用價值。平片常規攝雙髖正位和蛙式位片，典型表現包括：股骨頭向外上移位；股骨頭骨骺發育小、不規整，或出現延遲；髖臼頂發育不良呈斜坡狀，髖臼角加大，可達50 - 60;患側股骨發育較細小，股骨頸短縮。骨盆：單側脫位骨盆傾斜，雙側脫位骨盆較垂直、前傾。包繞股骨頭的半弧形關節囊其上緣與髖臼頂不相接，其上方可見三角形透亮區。股骨頭近端骨化中心出現（46月齡），即可推薦。

14、 第34頁，共94頁。1.Von-Rosen (外展內旋位)攝片法 嬰兒仰臥位，雙下肢外展45度，盡力內旋位攝片。正常時骨干軸線向上的延長線經髖臼外緣相交于腰5與骶1的平面以下。但脫位時此線經髂前上棘相交于腰5骶1平面以上。第35頁，共94頁。Von-Rosen (外展內旋位)攝片法第36頁，共94頁。2.骨盆平片測量法如圖所示兩側髖臼Y形軟骨連成為Hilg-eneriner線，簡稱為H線，股骨上端距H線之距離為上方間隙。股骨上端鳥嘴距坐骨支外緣為內側間隙，正常均值上方間隙為9.5mm，內側間隙為4.3mm。若上方間隙小于8.5mm，內側間隙大于5.1mm應懷疑髖關節脫位。若上方間隙小于7.5

15、mm，內側間隙大于6.1mm可診斷為髖關節脫位，此法簡易可靠。第37頁，共94頁。骨盆平片測量法第38頁，共94頁。3.Perkin象限 當股骨頭骨骺核出現后可利用Perkin象限，即兩側髖臼中心連一直線稱為H線，再從髖臼外緣向H線做一垂線（P）,將髖關節劃分為四個象限，正常股骨頭骨骺位于內下象限內。若在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。第39頁，共94頁。Perkin象限第40頁，共94頁。Perkin象限新生兒正常股骨上端鳥嘴狀突起位于內下象限內。若在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。第41頁，共94頁。第42頁，共94頁。股骨頭預測骨骺法股骨頭預測骨骺法即以股骨頸上緣為底邊，作一

16、等邊三角形，三角形頂點為預測股骨頭骨骺，再結合Perkin方格法判斷。第43頁，共94頁。股骨頭預測骨骺法第44頁，共94頁。4.髖臼指數 從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交形成的銳角，稱為髖臼指數。出生時，髖臼指數為25.829.4，6個月嬰兒19.423.4，2歲以上者在20內。當小兒步行后此角逐年減小，直到12歲時基本恒定于15度左右。大于正常值者說明臼頂傾斜度增加，為髖臼發育不良。多數學者認為超過30就有明顯脫位趨向。第45頁，共94頁。髖臼指數第46頁，共94頁。5.CE 角 也叫中心邊緣角（center edge angle）,即股骨頭中心點與H線的垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點的連

17、線所形成的夾角。其意義是檢測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發育不良或半脫位有價值。此角正常范圍為2046，平均35。1519可疑；小于15甚至負角，表示股骨頭外移，為脫位或半脫位。第47頁，共94頁。CE 角第48頁，共94頁。6. Shenton 線： 正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內側弧形線相連在一個拋物線上，稱為Shenton線，髖脫位、半脫位病例，此線完整性消失。第49頁，共94頁。Shenton 線第50頁，共94頁。7.外側線（Calve線）外側線（Calve線）即髂翼的外側面與股骨頸外側面的弧形連線，正常為連續的。第51頁，共94頁。外側線（Calve線）第52頁，共94頁。8.Sh

18、arp 角: 該角對Y字形軟骨閉合后檢測髖臼發育不良有意義，它不是診斷髖脫位一項指標，而是隨訪判定髖臼發育情況的指標。即兩側淚點的連線和淚點與髖臼外緣連線所形成的夾角。測量正常值約男為32度44.5度，女為34.5度47.5度。第53頁，共94頁。 .AHI 是檢查髖臼對股骨頭的覆蓋情況，即股骨頭的內緣到髖臼外緣的距離（A）,比股骨頭最大的橫徑（B）。 AHI=A/B100 其正常范圍為8485。AB第54頁，共94頁。10.前傾角的測量 前傾角增大是髖關節脫位重要病理改變，了解其大小為股骨旋轉截骨術提供依據。目前認為只要影響患肢足內翻，就應該實行矯形。第55頁，共94頁。前傾角的測量第56頁

19、，共94頁。影像學檢查- CT CT能有效觀察復雜型脫位和進行復位術后評價，顯示髖臼骨性結構和阻礙復位的骨性結構，準確測量頸干角、股骨頸前傾角、髖臼指數等指標為手術提供重要信息，指導手術治療。 復位后石膏固定患者，CT檢查較平片更優越，無石膏偽影，便于觀察復位后髖臼形態變化及股骨頭還納情況。 CT可通過三維重建，更直觀形象顯示髖關節的發育情況。 第57頁，共94頁。 DDH患兒主要CT表現為： 患側股骨頭外移，髖關節間隙增寬； 患側股骨頭骨骺發育較小，形態不規則； 患側骨性髖臼淺平，失去正常的圓形輪廓，髖臼前傾角增大（正常10）； 髖臼凹內纖維脂肪堆積，形成低密度影，關節囊拉長； 關節周圍及臀

20、部肌肉萎縮等改變。 C T顯示的髖臼病理形態變化是基于髖臼骨性結構的，多采用骨性髖臼指數（BAI）、骨性髖臼商（BAQ)、髖臼前傾角等指標反映骨性髖臼面的坡度和髖臼窩的深凹程度。第58頁，共94頁。正常CT第59頁，共94頁。第60頁，共94頁。第61頁，共94頁。第62頁，共94頁。第63頁，共94頁。第64頁，共94頁。第65頁，共94頁。第66頁，共94頁。第67頁，共94頁。第68頁，共94頁。第69頁，共94頁。第70頁，共94頁。影像學檢查- MRIMRI具有優越的軟組織對比分辨率，可清晰區分關節結構和軟組織結構，無輻射可重復性好，為綜合評價DDH髖臼病理改變的最佳手段。DDH患兒MRI改變主要有：患側股骨頭向外上移位；患側股骨頭骨骺和軟骨發育較小，形態不規則，信號欠均勻；患側骨性髖臼淺平，失去正常的圓形輪廓，髖臼軟骨正常三角形態消失、呈團塊狀增厚移位；軸面骨性髖臼前后部分成角，嚴重者髖臼窩消失。部分病例見關節腔少量積液，關節窩滑膜外纖維脂肪墊增厚，關節腔