1、護理質量持續改進與質量分析工具應用 蔣 霞 2019.3.23護理質量管理方法 護理質量管理的目標是保障患者診療護理過程的安全有效。而護理質量是一個持續改進的過程。 侵入性醫療技術的廣泛應用，醫療的高風險而使患者在醫療過程中更容易遭受傷害。采用科學的質量管理方法和質量分析工具，可以前瞻性預知、預測流程和系統中的漏洞，也可以回顧性分析醫療護理不良事件的根本原因，進而把護理質量持續改進連成一個更謹慎、更嚴密的系統和環路，從根本上改進和優化服務流程，避免或預防不良事件的發生。 現代質量管理的新理念全面質量管理：結構質量過程質量結果質量持續質量改進精細化管理：-復雜的工作簡單化-簡單的工作流程化-流程

2、的工作定量化-定量的工作信息化 統計工具在質量控制中有廣泛的用途，通過統計工具，能深入的分析質量現象，得到很多有用的信息。圖標有著很直觀的表達能力，能簡捷明確的表達意思，也容易得到共識。養成使用工具進行數據處理的習慣，提高分析問題、概括問題、解決問題的能力 。質量評價結果分析工具舊QC質量工具：因果圖排列圖散布圖直方圖調查表分層法控制圖 新的質量工具有：親和法PDCA法矩陣數據分析法關聯圖法矩陣圖法系統圖法箭線圖法質量分析的主要工具：柏拉圖法（排列圖）-找主要影響因素和判斷影響程度因果分析圖（魚骨圖）-列舉所有原因直方圖-尋找變化規律，預測質量好壞控制圖-檢測質量穩定性餅圖-反映個體與總體的比

3、例關系因果分析圖（魚骨圖 ）也叫魚骨圖、魚刺圖、樹枝圖是一種分析質量結果與影響質量特性原因的圖。因果圖的作用： 1、分析因果關系；2、表達因果關系；3、通過識別癥狀、分析原因、尋找措施，促進問題的解決。特性大骨中骨主骨小骨因素(原因)特性(結果)因果圖的步驟1.確定需要分析的主要問題；2、找大方向的主要原因：群體決策分析技術（頭腦風暴法）；3、找出大原因的小原因：圍繞各原因類別展開，按第一層原因、第二層原因、第三層原因及相互因果關系，逐層分析展開；4、找出主要原因：主要的、關鍵的原因進行標注；5、對主要原因的再分析；6、根據主要原因提出改善計劃，效果驗證。利用邏輯推理法繪制因果圖的步驟第一步：

4、確定質量特性(結果)，因果圖中的“結果”可根據具體需要選擇；第二步：將質量特性寫在紙的右側，從左至右畫一箭頭(主骨，用粗線畫)，將結果用方框框上；接下來，列出影響結果的主要原因作為大骨，也用方框框上；第三步：列出影響大骨(主要原因)的原因，也就是第二層次原因，作為中骨的第三層次的原因，如此類推；第四步：根據對質量特性影響的重要程度，將認為對質量特性有顯著影響的重要因素標出來；第五步：在因果圖上記錄必要的有關信息。勤思考，多問幾個為什么？“為什么總是在這方面出現不合格？”“為什么總是這段時間出現不合格？”“為什么總是這個人的工作出現不合格？”等拿出任何一個問題，研究為什么會產生這樣的問題？通過思

5、考，確定結果和第一層次原因(主骨)、大骨和中骨、中骨和小骨之間的關系，構成邏輯上的因果關系。因果分析圖完成后，評價各因素的重要程度：將對結果有顯著影響的因素作出標記。最后，在因果圖中標明有關資料：如在制成的魚骨圖下欄標注名稱、參加人員名單，日期等。繪制因果圖注意事項1、確定原因時應通過大家集思廣益，充分發揚民主，以免疏漏，確定結果目標要明確，避免含糊不清的主題。2、確定原因，應盡可能具體；層次區分注意邏輯關系。3、無因果關系著不予歸類。4、重點放在解決問題上。5、重要的因素不遺漏，不重要的因素不繪制。6、同一問題，結果不同時，因果圖會有不同。要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主

6、骨平行繪制要點梳理：魚骨圖象魚的骨架，頭尾間用粗線連接，有如脊椎骨。在魚尾填上問題或現狀，魚頭代表了目標，脊椎就是達成過程的所有步驟與影響因素。現在就可以開始進行要因分析了。想到一個因素，就用一根魚刺表達，把能想到的有關項都用不同的魚刺標出。之后再細化，對每個因素進行分析，用魚刺分支表示每個主因相關的元素，還可以繼續三級、四級分叉找出相干元素。經過反復推敲后，一張魚骨圖就有了大體框架。針對每個分支、分叉填制解決方案。最后，把所需工作、動作以及遺留問題進行歸類。這樣就很容易發現，哪些是困擾當前的要因，該如何去解決與面對，哪些可以馬上解決，需要調動哪些資源等等。 魚骨圖有些類似樹狀圖，都是分析思考

7、、理清思路、找出問題點的工具。對問題要刨根問底，魚骨圖就是幫助全面系統了解問題、細化問題的利器。如果有幾個相關人員一起來分析填制、或者自己經過幾天來制作，效果往往會更好。各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成因系。魚頭在右，特性值通常以“為什么”來寫。整理問題型 原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善”來寫。魚骨圖的三種類型魚骨圖分析法舉例：目標一次好的旅游輸液患者亮紅燈次數多因果分析圖排列圖排列圖概念排列圖又稱帕累托（柏拉 ）圖。最早是由意大利經濟學家帕累托（柏拉）用來分析社會財富的分布狀況。他發現少數人占有著絕大多數財富，而絕大多數人卻占有少量財富處于貧困的狀態。這種少數

8、人占有著絕大多數財富左右社會經濟發展的現象，即所謂“關鍵的少數、次要的多數”的關系。后來，美國質量管理專家朱蘭博士，把這個“關鍵的少數、次要的多數”的原理應用于質量管理中，并廣泛應用于其它的專業管理。排列圖是為尋找主要問題或影響質量的主要原因所使用的圖。圖形構成：排列圖由兩個縱坐標、一個橫坐標，幾個按高低順序排列的矩形和一條累積百分率曲線組成。左坐標：表示問題發生的數量(頻次、金額等)。右坐標：表示問題的累積頻率(百分率)。橫坐標：表示影響質量的各項因素，按影響程度的大小（即出現頻數多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質量的主要因素.在質量管理過程中，要解決的問題很多，但往往

9、不知從哪里著手，但事實上大部分的問題，只要能找出幾個影響較大的原因，并加以處置及控制，就可解決問題。例：不合格項目排列圖彎曲檫傷砂眼斷裂污染裂紋其他50200150100不合格件數累計百分比25%50%75%100%1041064144220735283889193排列圖的作圖步驟 步驟1：選題，確定所要調查的問題。步驟2：確定問題調查的時間范圍。步驟3：確定那些數據是必要的，以及如何將數據分類。步驟4：確定收集數據的方法。步驟5：按數量從大到小順序，將數據填入數據表中。步驟6：畫坐標圖。步驟7：按頻數大小畫矩形，矩形高度代表頻數大小。步驟8：標數據(累計頻數和累計頻率百分數)、畫曲線。步驟9

10、：在圖中記入有關事項，如名稱、單位、作圖人等。收集數據注意事項1.歸納決定數據分類項目，分類項目必須合乎問題的焦點， 應先從結果上著手，便于洞察問題。2.橫軸按項目類別降序排列,“其它”項目排在末位。3.如果問題焦點少的項目多時,就歸納到“其它”項。4.前23項累計影響度應在80%以上。某醫院某年度護理工作差錯原因分析原因 發生次數 累計次數 百分比（%） 累計百分比（%） 發錯藥 707045.245.2漏執行醫囑 481183176.2打錯針 2113913.589.7化療藥外漏 51443.292.9燙傷 51493.296.1壓瘡 31521.998.0輸錯血 11530.698.6其

11、他 21551.4100.0第一步、按發生次數的多少從大到小依次排列先計算出影響次數總和：155然后用累計次數除以總次數，就是百分比，再算出它的累計百分比排列圖的注意事項分類方法不同，得到不同的排列圖；為了抓住“關鍵的少數”，在排列圖上通常把累計比率分為三類：080%的因素為A類因素，即主要因素；80%90%的因素為B類因素，即次要因素；90%100%的因素為C類因素，即一般因素。排列圖的注意事項（續）如果“其他”項所占的百分比很大，則分類是不夠理想的。應考慮采用另外的分類方法。如果數據是質量損失(金額)，畫排列圖時質量損失在縱軸上表示出來。排列圖的目的在于有效地解決問題，基本點就是要求只抓住

12、“關鍵的少數”就可以了。排列圖的注意事項（續）引出質量問題的因素很多，分析主要原因經常使用排列圖。主要原因所在，就是“關鍵的少數”。排列圖可以用來確定采取措施的順序。對照采取措施前后的排列圖，研究組成各個項目的變化，可以對措施的效果進行驗證。（一定要有對照的排列圖）例如：9月、10月質量對比用排列圖比對結果后，可以再用魚骨圖進行原因分析，這樣效果會更好。餅 圖餅圖又稱圓形圖、扇形圖。它能夠直觀地反映個體與總體的比例關系，形象地顯示個體在總體中所占的比例。餅圖通常只能反映一個系列。如果要反映2個系列，就要使用雙層餅圖。餅圖有多種，我們通常用單層餅圖。餅圖的繪制：繪制餅圖的原理是將圓作為總體，通過

13、圓上扇形面積的大小來放映某個數據或某個項目在總體中所占的比例，當圓的半徑不變時，扇形的面積與對應的圓心角成正比。因此，繪制餅圖的關鍵是求出比例數據及其對應的圓心角。用手工制作簡單的餅圖的步驟：第一步 制作數據表，并在表中列出數據占總體的比例；第二步 根據比例數據計算圓心角度數， 若比例為k，則圓心角為 k360；第三步 根據圓心角 畫出扇形，并涂上不同的顏色；第四步 在餅圖的正上方寫上標題，在每個扇形旁邊標注比例，并在圖的右邊標注不同顏色所對應的類別。用Excel制作餅圖 例1 某醫院在一季度發現服務質量問題45件，其中抗生素濫用問題17件，服務態度問題15件，服務技能問題6件，醫療安全問題4件，其它問題3件。 列表如下，利用表的數據輸入Excel工作表，繪制餅圖服務質量問題問題數量比例/%累積比例/%抗生素濫用1737.8 37.8服