1、心臟驟停與心臟性猝死 一、概述心臟驟停(cardiac arrest)： 定義：指心臟射血功能的突然終止。導致心臟驟停的病理生理機制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD，較少見的為無脈性電活動(pulseless electrical activity，PEA)。 心臟驟停后果：心臟驟停發生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現意識喪失，經及時救治可獲存活，否則將發生生物學死亡，罕見自發逆轉者。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。2021/7/92 概述心臟性猝死(sudden cardiac death)： 定義：指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識

2、突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論是否有心臟病，死亡的時間和形式未能預料。 流行病學：美國每年約有30萬人發生心臟性猝死，占全部心血管病死亡人數的50%以上，而且是2060歲男性的首位死因。男性較女性多見，北京市的流行病學資料顯示，心臟性猝死的男性年平均發病率為10.5/10萬，女性為3.6/10萬。減少心臟性猝死對降低心血管病死亡率有重要意義。2021/7/93 二、病因絕大多數心臟性猝死發生在有器質性心臟病的患者。在西方國家，心臟性猝死中約80%由冠心病及其并發癥引起，其中約75%有心肌梗死病史。各種心肌病引起的心臟性猝死約占5%15%，是冠心病易患年齡前（35歲）心臟性猝死

3、的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外還有離子通道病，如長QT綜合征、Brugada綜合征等。2021/7/942021/7/952021/7/96 三、病理生理心臟性猝死主要為致命性快速心律失常所致，它們的發生是冠狀動脈血管事件（ACS）、心肌損傷、心肌代謝異常和（或）自主神經張力改變等因素相互作用引起的一系列病理生理異常的結果。心臟性猝死的另一重要原因是嚴重緩慢性心律失常和心室停頓。非心律失常性心臟性猝死所占比例較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等導致。無脈性電活動（電-機械分離）(electromechanical dissociation

4、，EMD)是引起心臟性猝死的相對少見的原因。2021/7/97四、臨床表現和診斷 心臟性猝死的臨床經過可分為四個時期：前驅期、終末事件期、心臟驟停與生物學死亡。不同患者各期表現有明顯差異。2021/7/98 臨床表現和診斷前驅期：猝死前數天至數月，部分患者可出現胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但多數患者無前驅表現，為突發性心臟驟停。終末事件期：指心血管狀態出現急劇變化到心臟驟停發生前的一段時間，自瞬間至持續1小時不等。由于猝死原因不同，終末事件期的臨床表現也各異。 典型的表現包括：嚴重胸痛，急性呼吸困難，突發心悸或眩暈等。若心臟驟停瞬間發生，事先無預兆，則絕大部分是心源性。2021/7/

5、99 臨床表現和診斷心臟驟停：心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。呼吸斷續，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止。皮膚蒼白或發紺，瞳孔散大，二便失禁。生物學死亡：從心臟驟停至發生生物學死亡時間的長短取決于原發病的性質，以及心臟驟停至復蘇開始的時間。心臟驟停發生后，大部分患者將在46分鐘內開始發生不可逆腦損害，隨后經數分鐘過渡到生物學死亡。心臟驟停發生后立即實施心肺復蘇和盡早除顫，是避免發生生物學死亡的關鍵。2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有

6、勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:33:24 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什

7、么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/7/911心臟驟停的判斷標準過去判斷心臟驟停的方法是去摸脈搏、聽心音，而現在是看反應、看呼吸。因為這種人多表現為突然意識喪失，昏倒在地，面色蒼白，繼而紫紺，部分患者可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐。病人此時頸動脈搏動消失，心音消失。2021/7/912在判斷的同

8、時應暢通呼吸道，可一手置于前額使頭部后仰，另一手的食指和中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頜，使下頦尖、耳垂與平地垂直，以暢通氣道。2021/7/913 五、心臟驟停的處理：心肺腦復蘇 心臟驟停的生存率很低，根據不同的情況，其生存率在5%60%之間。搶救成功的關鍵是盡早進行心肺復蘇( cardiopulmonary resuscitation，CPR)和盡早進行復律治療。 心肺復蘇分為：初級心肺復蘇和高級心肺復蘇。2021/7/9142021/7/915 2010 AHA心肺復蘇和心血管急救指南生存鏈的變化從“四早”：早期識別求救、早期CPR、早期除顫、早期緊急救治。改為“五個鏈環”： 1

9、、盡早識別心臟驟停和啟動EMSS； 2、盡早實施CPR、更強調高質量的胸外按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR； 3、快速除顫； 4、有效的高級生命支持（ALS）； 5、綜合的心臟驟停后救治。2021/7/916 心臟驟停的處理（一）識別心臟驟停 如判斷患者無反應時，應立即開始初級心肺復蘇，并以最短時間判斷有無脈搏（10秒鐘內完成）。確立心臟驟停的診斷。（二）呼救 在不延緩實施心肺復蘇的同時，應設法通知急救醫療系統(emergency medical system, EMS)。（三）初級心肺復蘇： 即基礎生命活動的支持(basic life support，

10、BLS)，一旦確立心臟驟停的診斷，應立即進行。其主要措施包括開通氣道、人工呼吸和人工胸外按壓，被簡稱為ABC (airway，breathing，circulation)三步曲。2021/7/9172010AHA心肺復蘇流程： 從“A-B-C”到“C-A-B” 指南最明顯的變化是，對于成年人和兒科患者（除新生兒外），基礎生命支持（BLS）的順序從“A-B-C”（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）變成了“C-A-B” （胸外按壓、開放氣道、人工呼吸），以減少從識別心臟驟停患者到初次按壓的時間。而對于新生兒，心臟驟停最可能的原因為呼吸因素導致，復蘇程序仍應當為“A-B-C”順序，除非已知是心臟原因導致

11、的。2021/7/918 初級心肺復蘇：1.開通氣道：保持呼吸道通暢是成功復蘇的重要一步，可采用仰頭抬頦法開放氣道。方法：2.人工呼吸：開放氣道后，若確定患者無呼吸，應立即實施人工通氣，判斷及評價時間不應超過10秒。（2010AHA簡化成人基礎生命支持（BLS ）程序刪除了“看、聽和感覺”程序）。 首先進行兩次人工呼吸，每次持續吹氣時間1秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。無論是否有胸廓起伏，兩次人工通氣后應該立即胸外按壓。 氣管內插管是建立人工通氣的最好方法。當時間或條件不允許時，可以采用口對口、口對鼻或口對通氣防護裝置呼吸。無論是單人還是雙人進行心肺復蘇時，按壓和通氣的比例為302，交替進

12、行。2021/7/919人工呼吸每次要吹入一定量的氣體，要強調效果，同時強調持續有效胸外接壓，除新生兒以外，對所有心臟停搏者給予至少100次/分鐘的有力按壓，每次按壓允許胸壁彈性回縮到正常位置，保持按壓和解除按壓兩階段時間相等，而且盡量減少按壓中斷。2021/7/920如果進行單人急救時，除新生兒外，對所有年齡段患者給予的按壓通氣比例為30: 2，并且所有吹氣（人工呼吸）1秒以上，施救者應該避免給予多次吹氣或吹入氣過大，口對口呼吸只是臨時性措施，應馬上爭取氣管內插管，糾正低氧血癥。1200ml2021/7/921 初級心肺復蘇：3.胸外按壓：是建立人工循環的主要方法，胸外按壓時，血流產生的原理

13、主要是基于胸泵機制和心泵機制。通過胸外按壓可以使胸內壓力升高和直接按壓心臟而維持一定的血液流動，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定含氧的血流，為進一步復蘇創造條件。 胸部按壓要確定正確位置2021/7/922 胸外按壓：2010AHA繼續強調高質量的心肺復蘇： 按壓胸骨的幅度從“成年人、兒童、嬰兒胸骨下陷4-5cm”變更為“成年人胸骨下陷至少5cm，嬰兒、兒童胸骨下陷至少為胸部前后徑的1/3（分別約為4cm和5cm）”，按壓后使胸廓恢復原來位置，按壓和放松的時間大致相等。按壓速率從“100次/分”變更為“至少100次/分”。在胸外按壓中應努力減少中斷，盡量不超過10秒鐘，除外一些特殊操

14、作，如建立人工氣道或者進行除顫。2021/7/923 胸外按壓： 胸外按壓的并發癥：肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。 不推薦進行胸前叩擊，有可能使心律惡化，如使VT加快，VT轉為VF，或轉為完全性心臟阻滯，或引起心臟停搏。2021/7/924 胸內心臟按壓胸內心臟按壓：近年來胸內心臟按壓術又重新被重視，通過胸內心臟按壓與胸外按壓的對照研究表明，前者效果確切，心排血量增加程度和心、腦血液灌注量均優于后者，且較少遺留神經系統后遺癥。但胸內心臟按壓需要一定的設備和條件，需要開胸手術器械，只能在醫院內施行。如胸外按壓無效或不宜行閉式胸外按壓，應立即開胸施行胸內心

15、臟按壓。主要指征：因胸骨或脊柱畸形影響胸外心臟按壓效果：如漏斗胸、雞胸;心臟病理情況需要做胸內按壓：如心臟驟停伴有嚴重心肌損傷、心室疝、心室壁瘤、急性心肌梗死合并心臟破裂、心臟穿透傷、心房黏液瘤、嚴重二尖瓣狹窄、心包壓塞、肺動脈栓塞等;嚴重肺氣腫、張力性氣胸等。2021/7/925 胸內心臟按壓優點：可直接觀察心臟情況，且按壓效果比較確切。缺點：是對心肌有一定損傷，且常因無菌操作不嚴格并發感染，亦可能引起胸腔出血。2021/7/926 初級心肺復蘇：4.除顫：心臟體外電除顫是利用除顫儀在瞬間釋放高壓電流經胸壁到心臟，使得心肌細胞在瞬間同時除極，終止導致心律失常的異常折返或異位興奮灶，從而恢復竇

16、性心律。2021/7/927 除顫 除顫儀：便攜式自動除顫儀普通型心臟監護除顫儀全自動心臟監護除顫儀單相波除顫儀。雙相波除顫儀，200焦耳雙相波除顫是安全的，中止室顫的有效性與高能量的單相波相比等效或更有效，推薦使用。2021/7/928 除顫儀類型2021/7/9292021/7/930 早期電除顫 早期電除顫的重要性：心臟驟停最常見和最初發生的心律失常為VF；電除顫是終止VF最有效的辦法；短時間內VF既可惡化導致心臟停搏；隨著時間推移除顫成功率迅速下降。院前早期除顫：5分鐘內完成院內早期除顫：3分鐘內完成2021/7/931 電擊除顫存在的問題多數科室無電擊除顫設備；有除顫設備而應用不熟練

17、；有時僅注重了胸外心臟按壓而忽視或延遲了電擊除顫。2021/7/932早期除顫；熟練掌握除顫儀性能及操作程序；除顫板放置位置及導電糊的應用；給予適當壓力使除顫板與胸壁密切接觸；病人不接觸導電物體，操作者不直接接觸病人；同步電復律時檢查及使用同步性能。電除顫注意事項2021/7/933 心臟驟停的處理（四）高級心肺復蘇 即高級生命支持(advanced life support，ALS)，是在基礎生命支持的基礎上，應用輔助設備、特殊技術等建立更為有效的通氣和血運循環，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉復心律成為血流動力學穩定的心律、建立靜脈通路并應用必要的藥物維持已恢復的循環。心電圖、血壓、脈

18、搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓測定等必須持續監測，必要時還需要進行有創血流動力學監測。2021/7/934 高級心肺復蘇1.通氣與氧供：如果患者自主呼吸沒有恢復應盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥，予吸入氧濃度100%。院外患者通常用面罩、簡易球囊維持通氣，醫院內的患者常用呼吸機，潮氣量為67ml/kg或500600ml，然后根據血氣分析結果進行調整。2021/7/935 高級心肺復蘇2.電除顫、復律與起搏治療：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。終止室顫最有效的方法是電除顫，時間是治療室顫的關鍵，每延遲除顫1分鐘，復蘇成功率下降7%10%。 心臟停搏與無脈電活動電除顫均無益。2

19、021/7/936除顫電極的放置。電擊能量：如采用雙相波電除顫可以選擇150200J，如使用單相波電除顫應選擇360J。一次電擊無效應繼續胸外按壓和人工通氣，5個周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫。心臟驟停后電除顫的時間是心肺復蘇成功最重要的決定因素，有條件應越早進行越好。2021/7/937室顫處理步驟 2021/7/938起搏治療：對心搏停止患者不推薦使用起搏治療，而對有癥狀心動過緩患者則考慮起搏治療。如果患者出現嚴重癥狀，尤其是當高度房室傳導阻滯發生在希氏束以下時，則應該立即施行起搏治療。如果患者對經皮起搏沒有反應，則需要進行經靜脈起搏治療。2021/7/939 右心

20、室起搏電極2021/7/940 永久起搏器的植入2021/7/941 雙腔起搏電極2021/7/942 高級心肺復蘇3.藥物治療：心臟驟?；颊咴谶M行心肺復蘇時應盡早開建立靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復蘇藥物可經氣管給予。 腎上腺素是CPR的首選藥物?？捎糜陔姄魺o效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規給藥方法是靜脈推注1mg，每35分鐘重復1次，可逐漸增加劑量至5mg。血管升壓素與腎上腺素作用相同，也可以作為一線藥物，只推薦使用一次40U靜脈注射。嚴重低血壓可以給予去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁

21、胺。 其他藥物的應用：糾正酸中毒、抗心律失常藥等。2021/7/943緩慢性心律失常、心室停頓的處理不同于室顫。給予基礎生命支持后，應盡力設法穩定自主心律，或設法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素每隔35分鐘靜注1mg及阿托品12mg靜脈注射。 2021/7/944心室停頓或嚴重心動過緩的處理 2021/7/945六、心肺腦復蘇的有效指標和失敗原因心肺腦復蘇的有效指標：1、能捫及大動脈搏動，血壓收縮壓維持在60mmHg以上2、末梢循環改善，口唇、顏面、皮膚、指端由蒼白轉為紅潤，肢體轉溫3、瞳孔縮小，并出現對光反射4、恢復自主呼吸5、昏迷減輕，出現反射、掙扎或躁動2021/7/946 心肺腦復蘇的失敗

22、原因：心肺復蘇開始太遲，沒有及早使用除顫器、氣管插管。心肺復蘇操作不到位。沒有合理使用復蘇藥物。2021/7/947七、心肺復蘇后的監護心肺復蘇后的處理原則和措施：包括維持有效的循環和呼吸功能，特別是腦灌注，預防再次心臟驟停，維持水、電解質和酸堿平衡，防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發感染等，其中重點是腦復蘇，開始有關提高長期生存和神經功能恢復治療。2021/7/948 心肺復蘇后的監護（一）維持有效循環。（二）維持呼吸。（三）防治腦缺氧和腦水腫： 主要措施包括：降溫；脫水；防治抽搐；高壓氧治療；促進早期腦血流灌注。（四）防治急性腎衰竭。（五）其他：及時發現和糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，防治繼發感染

23、。對于腸鳴音消失和機械通氣伴有意識障礙患者，應該留置胃管，并盡早地應用胃腸道營養。2021/7/949八、心臟驟停的預后心臟驟停復蘇成功的患者，及時地評估左心室的功能非常重要。左心室功能減退的患者心臟驟停復發的可能性較大，對抗心律失常藥物的反應較差，死亡率較高。急性心肌梗死早期的原發性心室顫動，為非血流動力學異常引起者，經及時除顫易獲復律成功。急性下壁心肌梗死并發的緩慢性心律失常或心室停頓所致的心臟驟停，預后良好。相反急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內阻滯引起的心臟驟停，預后往往不良。繼發于急性大面積心肌梗死及血流動力學異常的心臟驟停，即時死亡率高達59%89%，心臟復蘇往往不易成功。即使復蘇

24、成功，亦難以維持穩定的血流動力學狀態。2021/7/950九、心臟驟停的預防心臟性猝死的預防，關鍵是識別出高危人群?？剐穆墒СＫ幬镏委煟喊返馔？剐穆墒С５耐饪剖中g治療：電生理標測下的室壁瘤切除術、心室心內膜切除術及冷凍消融技術 。射頻消融治療。埋藏式心臟復律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)：能改善一些有高度猝死危險患者的預后。2021/7/951特發性室顫患者ICD手術2021/7/952 謝謝大家！ 2021/7/9539、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:33:24 PM11、人總是珍惜為