1、窄QRS波室上速鑒別診斷最難鑒別的窄QRS波室上速鑒別最困難的是心房最早激動位于后間隔部位的三種窄QRS波室上速，但遇到的機會不多。1、快慢型AVNRT2、后間隔慢旁道引起的AVRT（PJRT）3、起源于后間隔的AT三種室上速的相似之處1、體表心電圖一樣：窄QRS波，RP間期PR間期2、心內電生理標測一樣：心房最早激動位于后間隔（CSO上方），VA間期AV間期3、室房逆傳都呈遞減性傳導：慢旁道是類房室結樣組織，電生理特性與普通旁道不同，而與房室結一樣。室上速電生理鑒別常用試驗心室早搏刺激試驗（Zipe試驗）ATP靜注試驗心室早搏刺激試驗方法 心動過速時，在希氏束不應期內（H波前50ms內）給予

2、心室感知期前刺激（RS2），觀察A波是否提前。意義 鑒別是否存在逆傳房室旁道：若心室早搏刺激引起A波提前（或推后）則有，A波不變則無。心室早搏刺激試驗診斷旁道心室早搏刺激試驗排除房室旁道心室早搏刺激試驗的原理 無旁道：A波不變 普通旁道：A2提前 慢旁道：A2推后或提前V2V2A2ATP靜注試驗(1)方法 心動過速發作時，快速靜注1020mgATP后，記錄心內電圖。原理 靜注ATP可直接（通過與A1受體結合）和間接（通過興奮迷走神經）引起房室結正向和逆向傳導減慢或受阻，觀察其如何影響心動過速可幫助鑒別各種心動過速。 ATP靜注試驗(2)意義 1、鑒別心動過速的折返環是否包含房室結 ATP引起房

3、室結傳導阻滯后，若心動過速 （1）終止折返環包含房室結：AVRT、AVNRT（除外腺苷敏感性房速） （2）不終止折返環不含房室結：VT、AT 2、終止前最后1個波是A波還是V波可鑒別室上速的類型 A波：AVRT（房室結）、慢快型AVNRT（慢徑路） V波：快慢型AVNRT（慢徑路），慢旁道AVRT（慢旁道）ATP試驗出現房室結阻滯使AVRT終止，最后一跳是A波 I II V1HRA CSHBE RVATP靜注試驗(3)3、鑒別1:1傳導的室速和房速室速：發生高度室房逆傳阻滯后，VA， 且心動過速仍不終止。房速：(1) 開始AV延長，但AA不變。 (2) 發生高度室房傳導阻滯后，AV， 且心動過

4、速仍不終止，或不立即終止 （腺苷敏感性房速）ATP試驗發生高度AVBAV，房速不終止鑒別窄QRS波室上速心房最早激動位于后間隔的 三種窄QRS波室上速的鑒別 用“五步法”完成三種室上速的鑒別五步法(1)第1步：心室程序刺激： 排除普通旁道，鑒別出快慢型AVNRT快慢型 可有V2A2跳躍或1:2室房傳導AVNRT 并可引發室上速慢旁道 V2A2逐漸延長并引發室上速 AVRTAT 無逆傳或V2A2逐漸延長，一般不能引發室上速 心室程序刺激出現1:2室房傳導引發快慢型AVNRT三種室上速的鑒別五步法(2)第2步：心房程序刺激： 誘發室上速，可能鑒別出AT快慢型 A2V2逐漸延長（偶有跳躍）AVNRT

5、 并可引發室上速慢旁道 A2V2逐漸延長AVRT 并易發室上速 AT S2引發室上速與A2V2延長無關；當S2已不下傳 后，卻能引發室上速，肯定是AT。 出現AVB時，AV間期延長，甚至V波漏搏，但AA間期不變。AVB不影響SVT S2引發AT與A2V2延長無關A2V2S1S1 500ms S1S2 360ms-20msAVA VS2三種室上速的鑒別五步法(3)第3步：室上速時給短陣(35個)快速心室起搏: 鑒別出慢旁道AVRT快慢型 A波無變化，室上速終止AVNRT 慢旁道 A波提前或推后，室上速易終止AVRTAT A波無變化，室上速不終止 心室快速起搏A波提前，室上速被隱匿性拖帶慢旁道AV

6、RT短陣快速心室起搏A波無變化心動過速不終止ATIIV1CS1,2CS3,4CS5,6CS7,8CS9,10ABLHRA RV三種室上速的鑒別五步法(4)第4 步：心室早搏刺激試驗: 再次確定為AVRT快慢型 A波無變化，室上速不終止AVNRT 慢旁道 A波提前或推后，室上速不終止AVRT 早搏后無A波且H波無變化時室上速可終止AT A波無變化，室上速不終止室早試驗A波推后激動順序不變慢旁道AVRT圖48-7（P763）心室早搏刺激后無A波，H波無變化，室上速終止慢旁道AVRTP762圖48-6三種室上速的鑒別五步法(5)第5步： ATP試驗：再次鑒別AT快慢型 VA延長后阻滯，同時終止室上速

7、，AVNRT 終止前最后1跳是V波。慢旁道 同上（見圖） AVRT AT 出現AV高度阻滯后，室上速不終止（AT） 或不立即終止（腺苷敏感性AT ）ATP使VA延長后阻滯，終止室上速最后一跳是V波慢旁道AVRTP762圖48-5280320ATP試驗發生高度AVBAV，室上速不終止房速“五步法”小結完成前三步已基本鑒別清楚，而且前三步都是常規操作。第1步：V2A2跳躍快慢型AVNRT第2步：S2誘發室上速與A2V2無關AT第3步：A波提前或推后慢旁道AVRT第4步：同上，再次確定慢旁道AVRT第5步：房室阻滯不影響室上速再次確定AT能鑒別這三種室上速，就能分清所有窄QRS波室上速。Thank you !人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”