1、工程報驗申請表工程名稱：西銘礦劉巴足進風井井筒 編號：XM.JFJ-014 致：山西煤炭建設監理有限公司（監理單位）我單位已完成了進風井井筒基巖段-49.45m-51.1m第一個壁座的掘砌工程，工作量1.65m工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、立井表土段掘進分項工程質量檢驗評定表2、立井鋼筋分項工程質量檢驗評定表3、立井模板分項工程質量檢驗評定表4、立井（含壁座）砼支護分項工程質量檢驗評定表承包單位（章） 項目經理 日 期 審查意見： 項目監理機構 總/專業監理工程師 日 期 立井基巖段掘進分項工程質量檢驗評定表工程名稱：西銘礦劉巴足進風井井筒 部位：-49.45m-5

2、1.1m 工程量：1.65m保證項目檢驗項目質量情況評定情況掘進作業及其臨時支護必須符合施工組織設計和作業規程符合施工組織設計和作業規程符合 基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良12345井 筒掘 進半 徑（33004000）0+2500+1501405040804120合格100%2410040804020340804090418044130424041505678評定等級施工負責人：質檢人員：核定等級監理工程師：注：表示合格，表示優良，表示不合格檢驗日期：2008年11月2日立井鋼筋分項工程質量檢驗評定表工程名稱：西銘礦劉巴足進風井井筒 部位：

3、-49.45m-51.1m 工程量：1.65m保證項目檢驗項目質量情況評定情況1、鋼筋和鋼筋加工件品種、規格、質量、性能必須符合要求符合要求符合2、焊條、焊劑的牌號和性能符合設計和規范規定-符合3、鋼筋表面必須清潔，有裂縫、斷傷、刻痕的鋼筋嚴禁使用符合要求符合4、鋼筋加工的規格質量必須符合設計要求符合設計要求符合基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123451、搭接長度（350）10%符合設計353355350354356優100%2、搭接方式（綁扎）優3、綁 扎質 量缺扣、松口無松口無缺扣無松口無缺扣無缺扣優4、豎 筋螺紋連接絲扣未上滿絲上滿20

4、%10%允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345受力筋間距（300）20首端300310300100%優中端300290310尾端310290315受力筋排距（300）10首端305300310100%中端310308300尾端305305300構造筋間距（500）30首端520515520100%中端510520525尾端510500510受力筋保護層（100）10首端100110100100%中端105100110尾端100100105評定等級 施工負責人： 質檢人員：核定等級監理工程師：注：表示合格，表示優良，表示不合格檢驗日期：2008年

5、11月2日立井模板分項工程質量檢驗評定表工程名稱：西銘礦劉巴足進風井井筒 部位：-49.45m-51.1m 工程量：1.65m保證項目檢驗項目質量情況評定情況1、模板、碹胎的材質、結構、規格、強度必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合2、模板組裝、碹胎架設必須牢固可靠符合要求符合 基本項目檢驗項目（設計值）質量標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良123451.模板半徑（2500）無提升12520 2530 2515優79.2%+40-400+302251025202518325202520251042490251025205252025152530 62510251025

6、25725002530253582540254025202.模板到巖面距（8001500）-50-30最小處800優100%允許偏差項目檢驗項目（設計值）允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123451.接縫寬度現澆3砌塊6最大處121100%優2.軸線位移5前端323100%后端3423.兩模板間高低差5最大處4.接 茬平整度10最大處553100%評定等級施工負責人：質檢人員：核定等級 監理工程師：注：表示合格，表示優良，表示不合格檢驗日期：2008年11月2日立井（含壁座）混凝土支護分項工程質量檢驗評定表工程名稱：西銘礦劉巴足進風井井筒 部位：-49.45m-51.1m 工程

7、量：4.4m保證項目檢驗項目質量情況評定情況1、水泥、水、骨料、外加劑的質量必須符設計、規程規定符合設計、規程規定符合2、配比、原材料計量、攪拌、混凝土養護必須符合設計、規程規定符合設計、規程規定符合3、地面配制，雨季防雨措施，冬季或凍結井筑壁必須符合規程規定符合規程規定符合4、混凝土強度必須符合設計要求符合設計要求符合5、防水、防滲混凝土必須符合設計、規范規定基本項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄等級優良率合格優良12345凈半徑（2500）無提升1253025352530優91.7%50302252025202500325302510254042520251025305252025102520625202520252072515251025208253025402510壁厚（8001500）局部最小處790優-50-303.表面質量無明顯裂縫無裂縫無無無明顯合格蜂窩、孔洞、露筋2處04.壁厚充填空幫、空頂無無無優無明顯無允許偏差項目檢驗項目（ ）允許偏差測點部位合格率等級123451.接茬30最大處1210