1、18 七月 2022中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南第1頁，共40頁。背 景 膠質瘤最常見的原發性顱內腫瘤； 近30年來，原發性惡性腦腫瘤發生率逐年遞增，年增長率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯； 根據CBTRUS統計，惡性膠質瘤約占原發性惡性腦腫瘤的70%， 年發病率約為5/100,000，每年新發病例超過14,000例，65歲以上 人群中發病率明顯增高。 盡管神經影像學及膠質瘤的治療均取得了一定進展，但膠質瘤的 預后遠不能使人滿意。CBTRUS，美國腦腫瘤注冊中心中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南2第2頁，共40頁。目的 更新2009版“中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療”專家

2、共識； 擴大共識所含內容，以滿足廣大臨床醫務工作者和病人之需。新增內容 毛細胞型星形膠質瘤 胚胎發育不良性神經上皮瘤（DNET） 節細胞瘤 節細胞膠質瘤 WHO級膠質瘤（如彌漫性星形膠質瘤、少突膠質瘤和室管膜瘤等） WHO級、級中的腦膠質瘤病、髓母細胞瘤和幕上神經外胚葉瘤等 編寫方面的變化 本次編寫者增加了神經病理專家、神經影像學專家和康復專家。 編寫仍保持編寫“共識”的程序。2012中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南的目的及變化中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南3第3頁，共40頁。指南內容影像學診斷病理診斷及分子生物學標記 手術治療放射治療化學治療復發治療與隨訪康復治療中國中樞神經系統膠

3、質瘤診斷和治療指南4第4頁，共40頁。MRI平掃加增強檢查 臨床意義：可鑒別膠質瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區域選擇，有利于手術切除和預后評估。 主要推薦CT檢查 磁共振彌散加權成像和彌散張量成像（DWI和DTI） 磁共振波譜成像（MRS） 磁共振灌注成像（PWI） BOLD-fMRI PET或SPECT檢查 中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南5第5頁，共40頁。不同膠質瘤的MRI平掃及增強掃描結果 膠質瘤類型MRI平掃MRI增強毛細胞型星形細胞瘤腫瘤實性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI及水抑制T2WI均為高信號。腫

4、瘤實性部分呈明顯不均勻強化；囊性部分無強化或延遲強化。毛細胞粘液型星形細胞瘤通常邊界清楚，囊變少見，呈T1WI稍低信號或等信號、T2WI高信號。明顯均勻強化。多形性黃色星形細胞瘤實性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI呈低信號。實性部分及壁結節呈明顯強化；囊性部分無強化，腫瘤鄰近腦膜常可受累并明顯強化，約70%可呈現“硬膜尾征”。 星形細胞瘤WHO II級腫瘤呈邊界不清的均勻信號腫塊，有時甚至呈彌漫性浸潤分布的異常信號，而無具體腫塊，也可既有腫塊又有彌漫性異常信號；T1WI稍低信號或等信號，T2WI稍高信號；囊變呈T1WI低信號、T

5、2WI高信號。通常無增強或僅有輕微不均勻增強。室管膜瘤腫瘤信號欠均勻，呈T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化在梯度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。呈中等度不均勻強化。少突膠質細胞瘤WHO II級腫瘤信號常不均勻，實性腫瘤部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，鈣化在梯度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。約50%的腫瘤呈不均勻強化。中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南6第6頁，共40頁。不同膠質瘤的MRI平掃及增強掃描結果 膠質瘤類型MRI平掃MRI增強血管中心型膠質瘤邊界清楚，呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，并可見腫瘤延伸至鄰近側腦室旁。無強

6、化。胚胎發育不良型神經上皮瘤腫瘤腫瘤呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，腫瘤內常可見“小泡征”，呈多發T1WI低信號、T2WI高信號。通常無強化或輕微強化。節細胞膠質瘤囊實性節細胞膠質瘤表現為囊性病灶內見實性壁結節，囊性成分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI多為低信號，實性節細胞膠質瘤表現為T1WI稍低信號、T2WI稍高信號。可呈現不同程度強化。中央神經細胞瘤實性部分呈T1WI等信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化呈T2WI低信號，梯度回波序列T2WI呈明顯低信號呈中等度至明顯強化。高級別膠質瘤通常為混雜信號病灶，T1WI為等信號或低信號，T2WI

7、為不均勻高信號，腫瘤常沿白質纖維束擴散。呈結節狀或不規則環狀強化。腫瘤血管生成明顯。膠質瘤病多無強化或輕微斑塊樣強化。髓母細胞瘤T1WI多為較均勻的低信號、T2WI為等信號或略高信號，邊緣清晰，可有小部分囊變。大多數為明顯均勻的強化，少數呈中等強化。PNETT1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，或T1WI、T2WI均呈混雜信號強度。可見腫瘤沿腦脊液擴散。不均一強化、不規則“印戒”樣強化，偶見沿室管膜播散。中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南7第7頁，共40頁。指南內容影像學診斷病理診斷及分子生物學標記 手術治療放射治療化學治療復發治療與隨訪康復治療中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南8第8頁

8、，共40頁。2007年第四版WHO中樞神經系統腫瘤分類藍皮書 2007年第四版WHO中樞神經系統腫瘤分類藍皮書是世界各國對中樞神經系統腫瘤進行診斷和分類的重要依據（I級證據） 嚴格按照2007年第四版WHO中樞神經系統腫瘤分類藍皮書，對膠質瘤進行病理診斷和分級（強烈推薦） 中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南9第9頁，共40頁。膠質纖維酸性蛋白（GFAP）：表達于向星形膠質細胞分化特征的膠質瘤以及60%70%的少突膠質細胞瘤（I級證據）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）：80%以上的低級別膠質瘤（如星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤和混合性少突星形細胞瘤以及繼發性膠質母細胞瘤）存在IDH1基因第132位點

9、雜合突變（I級證據）； Ki-67：判斷腫瘤預后的重要參考指標之一（I級證據）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19q LOH）：少突膠質細胞瘤的分子遺傳學特征（I級證據）。膠質瘤的分子生物學標記中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南10第10頁，共40頁。膠質瘤的分子生物學標記少突膠質細胞特異性核轉錄因子（Olig2）：主要表達于少突膠質細胞核；上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮細胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細胞起源的膠質瘤或繼發性膠質母細胞瘤中，TP53基因突變率達65%以上（II級證據 ）；表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：采用特異性EGF

10、RvIII單抗檢測高級別膠質瘤，作為靶向治療的突破口，已應用于臨床（III級證據）。O6甲基鳥嘌呤DNA甲基轉移酶（MGMT）：膠質母細胞瘤檢測MGMT。可預測患者預后。 神經元特異核蛋白（NeuN）：主要用于膠質神經元腫瘤及神經細胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRAF融合基因：毛細胞型星形細胞瘤的該基因檢出率約為60%80%。髓母細胞瘤的分子亞型根據信號轉導通路相關的分子生物學標記，將髓母細胞瘤分成若干種分子亞型，如Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。這種分類對于臨床制定更優化的治療方案及準確判斷預后有重要意義（II級證據），但還有待于臨床病理大樣本量的進一步驗證。 中國中樞

11、神經系統膠質瘤診斷和治療指南11第11頁，共40頁。 7項是膠質瘤分級的基本原則，已被廣大神經病理醫師所接受（I級證據）：瘤細胞密度瘤細胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細胞核的高度異形性或非典型性，出現多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內皮細胞增生（出現腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數升高膠質瘤分級中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南12第12頁，共40頁。膠質瘤病理診斷的操作流程 膠質瘤病理診斷操作流程圖 中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南13第13頁，共40頁。指南內容影像學診斷病理診斷及分子生物學標記 手術治療放射治療化學治療復發治療與隨訪康復治療中國中樞神經

12、系統膠質瘤診斷和治療指南14第14頁，共40頁。手術策略 最大范圍安全切除腫瘤：適用于：局限于腦葉的原發性高級別膠質瘤（WHO IIIIV）和低級別膠質瘤（WHO II）推薦采用顯微神經外科技術，以最小程度的組織和神經功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學診斷。腫瘤部分切除術、開顱活檢術或立體定向（或導航下）穿刺活檢： 適用于：優勢半球彌漫浸潤性生長者、病灶侵及雙側半球者、老年患者（65歲）、術前神經功能狀況較差者（KPS70）、腦內深部或腦干部位的惡性腦膠質瘤和腦膠質瘤病。開顱手術活檢：適用于位置淺表或接近功能區皮質的病灶；立體定向（或導航下）活檢：適用于位置更加深在的病灶。中國中

13、樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南15第15頁，共40頁。手術后早期（72 h）復查MRI ：采用術前及術后影像學檢查的容積定量分析為標準，評估膠質瘤切除范圍。高級別惡性膠質瘤的MRI的T1WI增強掃描是目前公認的影像學診斷“金標準”；低級別惡性膠質瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。 術后切除程度評估在不具備復查MRI條件的單位，于術后早期（3歲 ；2術后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠處轉移 ； 3. 蛛網膜下腔無播散，無中樞外血源性轉移 （M0）及蛛網膜下腔轉移者。 術后進行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方

14、案：放療后46周給予6個療程標準化療；全身系統性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結合治療時，能明顯降低腫瘤復發率，改善患者預后。 放療前后進行夾心法化療。一般風險組兒童髓母細胞瘤不 推 薦中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南30第30頁，共40頁。定義：年齡3歲、術后腫瘤殘留1.5 cm3、有腫瘤遠處播散和轉移的證據（M1-4）的患者。所有有轉移的髓母細胞瘤均歸為高風險組。化療療效尚不理想，沒有證據支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風險髓母細胞瘤患兒。 高風險組兒童髓母細胞瘤中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南31第31頁，共40

15、頁。成人和嬰幼兒髓母細胞瘤成人髓母細胞瘤術后進行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。3歲嬰幼兒髓母細胞瘤術后單獨給予化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術后放療；對于手術全切且無轉移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南32第32頁，共40頁。室管膜瘤主要推薦治療原則為手術切除+放射治療對于無中樞神經播散的室管膜瘤，術后只針對瘤床行局部放療；對于經MRI或CSF證實有脊髓轉移的患者，應行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療+PCV聯合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據）對于初發的惡性間變性室管

16、膜瘤， 化療，而在復發時可考慮化療； 化療在成人初發室管膜瘤輔助治療中的作用報道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結論。不 推 薦中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南33第33頁，共40頁。指南內容影像學診斷病理診斷及分子生物學標記 手術治療放射治療化學治療復發治療與隨訪康復治療中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南34第34頁，共40頁。復發腫瘤出現明顯占位效應且一般狀態良好的患者首先考慮手術治療，同時與其他治療手段結合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯合放化療的患者標準化的替莫唑胺聯合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治療均失敗者臨床試驗性治療：劑量-強度替莫唑胺療法、靶向分

17、子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內注射靶向免疫毒素等； 對于不適合進行臨床試驗或無條件、途徑接受臨床試驗治療的患者貝伐單抗單藥或聯合另外第二種藥物（如依立替康）進行治療 。復發惡性膠質瘤治療的基本原則中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南35第35頁，共40頁。已接受放射治療但病情仍有進展的間變型少突膠質細胞瘤患者選擇應用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細胞腫瘤患者進行治療之前應明確1p/19q位點的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲備功能差或對化療耐受性差的患者選擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。 復發惡性膠質瘤治療的基本原則不 推

18、薦中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南36第36頁，共40頁。隨訪的內容與間隔時間多領域專家參與，包括神經外科學、放療和化療、神經病學、影像學、精神心理學、護理學與康復治療學等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可輔助區別放射性壞死與腫瘤進展；監測并處理由腫瘤引起或治療相關的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時機、放療和化療的近期及遠期副反應； 采用國際通用的評定手段、量表與技術來評估病人意識、精神心理和認知狀態、神經功能障礙及生存質量。 目前無高級別證據來確定隨訪的時間及間隔。 常規隨訪間隔：高級別星形細胞瘤為13個月；低級別為36個月。應根據腫瘤的組織病理、切除程度和腫瘤殘余情況、是否出現新癥狀、是否參加了臨床試驗、依從性和健康狀態來個體化確定隨訪間隔。 中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南37第37頁，共40頁。指南內容影像學診斷病理診斷及分子生物學標記 手術治療放射治療化學治療復發治療與隨