1、PAGE PAGE 29首診負責(fz)制度 1.首診負責(fz)是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。2.首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷(zhndun)已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療。 3.診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。 4.如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 5.對已接診的病人，需要會診及轉診的，首

2、診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續。6.醫務辦對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理。 7.急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室，首診醫師應當做好病程記錄，完善有關檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科。8.首次接診病人的護士為首診護士。首診護士必須按醫療常規完成對病人的治療與護理過程，并作必要的記錄。9.首診護士有責任和義務指導(zhdo)病人進行就診向導、輔助檢查、標本采集、聯系住院；10.首診護士有責任和義務(yw)對危重病人進行就地搶

3、救，同時報告值班醫師，聯系急診用藥和治療，指導病人完成整個治療過程，或將病人移交給下一位接診護士，首診責任才能解除，余下的事項由下一位接診護士代替首診護士完成. 三級醫師(ysh)查房制度 1.科主任、院長查房，應有住院醫師、護士長及有關人員參加。科主任、院長查房每周一至二次，住院醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日巡查至少二次。2 . 對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請科主任、院長臨時檢查病人。3. 查房前醫務人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治醫師要報告病歷摘

4、要、當前病情，并提出需要解決的問題。主任或院長根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。4. 護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。5. 三級查房內容：6. 科主任查房，重點要解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷，治療計劃(jhu)；決定特殊檢查治療；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫師、護士對診療護理的意見。7. 院長查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、手術前后、重危、診斷未明、治療效果不佳的病人進行重點檢查與討論；聽取并指導(zhdo)住院醫師對診斷、治療的分析及計劃；傾

5、聽病人的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院、轉科和轉院。8. 住院醫師查房，要求(yoqi)重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人；主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予臨時醫囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人；了解病人飲食情況，主動征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。 疑難病例會診及討論制度

6、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例會診、討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任組織疑難病例討論，提出診療意見。 對診斷有爭議或治療確有難度的病人可填寫申請單申請由院長主持討論、會診，以確定診療措施。 1.科間會診 對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。2. 科內會診：由主治醫生提出，科主任召集(zhoj)有關醫務人員參加。 3.急診

7、(jzhn)會診 急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他輔助(fzh)科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診。 (4)院內會診 疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務辦同意，邀請有關醫師參加。一般應提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務辦。醫務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。 會診由申請科室的科主任主持，醫務辦參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診

8、療方案。 (5)院外會診 本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫務辦，經醫務辦同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務辦與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫務辦主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。 需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。 (7)會診時應注意的問題

9、。 申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由科主任審核同意。 切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。術前討論(toln)制度1.討論范圍：疑難(y nn)病例討論可在全院、科間、科內進行。2.術前討論界定標準(biozhn)：凡需進行手術者，都應該采取不同形式的術前討論:（1）. 一般中、小手術，可采取在查房時由科主任詢問和檢查術前準備情況，經治醫師以術前小結的形式記錄在病歷上。（2）. 難度較大

10、及大手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科、病理科及相關人員參加。3.內容：術前討論的內容包括診斷與鑒別診斷、手術指征、術前準備事項、手術方案、預計術中可能出現的意外以及并發癥，以及相應的預防措施。4.程序：術前討論會議由科主任主持，討論前由經治醫師將患者病案（包括一切檢查資料）向參加討論的人員進行匯報，由責任醫師補充，討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。5.科主任對每個術前討論意見及結論負責。 死亡病例討論制度為提高醫療質量(zhling)，減少誤診、漏診、降低死亡率、總結經驗教訓、提高各科室醫務人員的業務水平，特制定

11、我院死亡病例討論制度。 1、死亡病例討論制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，死亡病例討論應當在患者(hunzh)死后一周內召開，特殊病例應及時討論。2、死亡病例討論(toln)由科主任或三級醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時，請醫教科派人參加。3、死亡病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。必要時，與病理科聯合舉行，稱“臨床病理討論會”。4、死亡病例討論前，應當做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，做出書面摘要，發給參加討論的人員，作發言準備。5、死亡病例討論由主治科室或三級醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療、死亡原因以及其它相關科室的問題，并且提出分析意見，病歷由

12、住院醫師報告，會診結束時由主持人做總結。6、死亡病例討論應有記錄，記錄內容包括：時間、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、死亡原因，今后應當吸取的經驗和教訓，其它注意事項，等等，記錄可以全部或摘要歸入病歷內。7.死亡討論記錄應指定專人保管，未經科主任或院長同意，科室外的任何人員不得查閱和摘錄。8.討論情況應按時用病歷專頁記錄，內容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業技術職稱、討論總結意見等，經治醫師根據討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上同時做好病歷的登記上報工作。三查七對制度(zhd)1.臨床(ln chun)科室(1)開醫囑、處方

13、(chfng)或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。(2)執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 3.藥房 (1)配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。 (2)發藥時，查對

14、藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 5.檢驗科(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。 7.放射科(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發報告時，查對科別、病房。 9.供應室(1)準備器械包時，查對品名、數

15、量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。 10.特殊檢查室（心電圖、超聲波等）(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 (3)發報告時查對科別、病房。值班(zh bn)交接班制度(zhd)1.醫師(ysh)值班與交接班：（1）各科在非辦公時間及假日，須有值班醫師，可根據科室大小(dxio)和床位的多少，單獨或聯合值班。（2）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作(gngzu)。交班時應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。（3）各科室醫師(ysh)

16、在下班前應將危重病人的病情和處理事項記入班簿，并做好交接工作。值班醫師對危重病人應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。（4）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病人及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。（5）值班醫師遇到疑難問題時，應請上級醫師處理。（6）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開，必須向值班護士說明去向。（7）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未得休息時，應根據情況給予適當補休。（8）每日早晨，值班醫師將危重病人情況重點向科主任、院長報告，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。2.護

17、士值班與交接班：（1）病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病人進行護理工作。（2）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病人記錄，重點巡視危重病人和新病人，并安排護理工作。（3）病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和危重病人數加以闡述;新病人的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況;送留各種檢驗標本數目;常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失情況，記入交班簿，向接班人交代清楚后方可下班。（4）晨間交接班時由夜班護士重點報告危重病人(bngrn)和新病人病情診斷以及護理的有關事項。

18、（5）早晚交班時，日夜班護士詳細閱讀交班簿，了解病員(bngyun)動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病人做床前交班，交班者應給下一班做好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂;完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。病歷(bngl)書寫與管理制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均需應用醫學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱

19、可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例19SX（20amSX） 或5pm。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。二、門診病歷書寫(shxi)要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種( zhn)陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意

20、見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上(yshng)復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，

21、由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫(shxi)要求：（一）住院病歷由無處方權的醫師(ysh)書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別

22、、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查(jinch)、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。（四）醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查應在上級醫師指導下進行。（五）住院病歷必須由上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。

23、修改后，修改者用紅墨水簽名。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡單扼要。（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24小時內完成。（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發而再次住院的病人(bngrn)，由、試用期醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院

24、記錄。（二）因新發疾病(jbng)而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷(bngl)摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格

25、病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可三天記錄一次，重危病人或病情突

26、然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備(zhnbi)、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（三）凡移交(yjio)患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定(judng)轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷

27、中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。（六）中醫、中西醫結合病歷，應包括中醫、中西醫結合診斷和治療。 處方書寫與管理制度為加強處方開具、調劑、使用、保存的規范化管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障患者用藥安全，根據衛生部、國家中醫藥管理局制定的處方管理辦法（試行），結合我院實際，對處方書寫與管理作出如下規定：1.處方權的獲得(hud)及規定：（1）凡在我院注冊的執業醫師可在我院獲得

28、處方權，獲得處方權的執業醫必須在我院醫務科簽名留樣或者專用簽章備案(bi n)后，方可開具處方。（2）無處方權的（執業助理醫師、進修醫轉、轉科(zhun k)醫師、實習醫師）醫師必須在我院有處方權的醫師指導下開具處方，并由有處方權的醫師審核簽名后，處方才有效。（3）我院執業醫師經培訓考核合格，經醫院審核同意后可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權。藥師經培訓考核合格后，可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的調劑資格，方可在本院調劑麻醉藥品和精神藥品。2.處方分類顏色普通處方為白色。急診處方為淡黃色。兒科處方為淡綠色。麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。第二類精神藥品處方為白

29、色，右上角標注“精二”。2.處方書寫要求(1)處方應用藍黑或黑色墨水書寫。醫師開具處方必須本人親自簽字，不準他人代簽。不準事先在空白處方上簽字交他人開處方。(2)處方前記的各項目應填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。(3)每張處方只限于一名患者的用藥。(4)處方字跡應當清楚，不得涂改；如有修改，必須在修改處簽名(qin mng)并注明修改日期。(5)藥品名稱一律用規范的中文或者英文名稱書寫。任何(rnh)醫師或者藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量、要準確規范，不得使用“遵醫囑(yzh)”、“自用”等含糊不清字句。患者年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必

30、要時，嬰幼兒要注明體重。(6)西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。(7)開具西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方一般不超過五種藥品，如患多種疾病，可特殊處理。(8)中藥飲片處方的書寫，可按“君、臣、佐、使”的順序排列。每橫排一般不超過4味藥；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥名之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應在藥名之前寫出。(9)用品用法、用量；應按照藥品說明書中的常規用法用量使用。特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。(10)開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。(11)處方醫師的簽名

31、留樣和專用簽章必須與藥房留樣簽章的式樣相一致，不得任意改動否則應重新登記留洋備案。(12)藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位；重量以克（g）、（毫克mg）、微克（ug）納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）、國際單位（IU）單位（U）、中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑、分別以片、丸、粒、呆為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；中藥飲片以劑為單位。3.處方(chfng)的開具(1)醫師開具處方應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥里作用(zuyng)、用法

32、、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。(2)醫師開具處方(chfng)必須使用經藥品監督管理部門批準公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品和復方制劑藥品名稱，開具醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方當嚴格遵守有關法律法規和規章的規定。開具院內制劑處方時應當使用經省級衛生行政部門審核，藥品監督管理部門批準的名稱。(3)處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期，由開具處方的醫師注明有效期限。但有效期最長不得超過3天。(4)處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。(5)門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性

33、疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應當留存下列資料；二級以上醫院開具的診斷證明；患者戶口簿、身份證或者其它相關有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。(6)為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；麻醉藥品注射劑僅限于院內使用。(7)第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量；其它劑型，每張處方不得超過3日用量。第二類精神藥品一般每張處方7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由。(8)為門（急）診癌癥疼痛患者和

34、中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一(dy)類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量；其它劑型，每張處方不得超過7日常用量。為住院患者開具的麻醉藥品和第一精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日用量。4.處方(chfng)審核、調配及管理要求(1)取得藥學專業(zhuny)技術人員任職資格的人員方可從事處方調劑工作。(2)具有藥師專業技術人員任職資格的人員負責處方審核、評估、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。調配處方時應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性、對處方用藥的劑型、劑量、給藥途徑、用法、配伍

35、禁忌，對規定必須做皮試的用藥，是否注明過敏皮試及結果等進行審核。(3)藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜或處方書寫不合格時。應告知處方醫師、請其確認或重新開具處方，并紀錄在處方調劑問題專用紀錄本上，經辦藥師應當簽名，同時注明時間。(4)藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調劑，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用藥品。較為嚴重濫用不合理用或者用藥失誤的，藥師要向醫務科報告。(5)藥師調劑處方時必須做到“四查十對”；查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品、對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品形狀、用法用量；查用藥合理性、對臨床診斷。(6)發出的藥品應注明患者姓名(xngmn

36、g)和藥品名稱、用法、用量、發出時應按藥品說明書或處方醫囑，向患者或其家屬作用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。(7)藥師在完成處方審核(shnh)和調劑后，配方調劑、復核應當在處方上分別簽名（雙簽名）；對于不規范處方不能判定其合法性的處方，不得調劑。5.處方(chfng)的保存普通處方、急診處方、兒科處方保持期限為1年。醫療用毒性藥品處方、第二類精神藥品處方保持期限為2年，麻醉藥品處方和第一類精神藥品處方保持期限為3年。處方保存期滿后，經醫院主管領導批準、登記備案，方可銷毀。手術分級管理制度1 手術分類，根據國 家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大

37、小、是否已經開展情況將手術分為四類： (1)一類手術：簡單小型手術； (2)二類手術：小型手術及簡單中型手術； (3) 三類手術：中型手術及一般大手術； (4)四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。 2 各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定： (1) 住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。 (2) 主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。 (3) 副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當

38、四類手術的術者。 (4)主任醫師可擔當三、四類手術的術者。 (5) 上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。 3 手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。 (1) 一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。 (2) 二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。 (3) 三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。 (4) 四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。病人(bngrn)知情同意制度為

39、減少醫療糾紛，保障診療活動的順利進行，維護醫患雙方的合法權益。根據(gnj)執業醫師法、母嬰保健法、侵權責任法、醫療機構管理條例、等法律、法規的要求，制定本制度。（一）、病人知情(zh qng)告知談話制度1、病人入院或在實施各種檢查、治療、手術時，醫務人員應本著正確告知的原則，真實告知的原則，準確告知的原則，以通俗易懂的語言將病人的病情、醫療措施、醫療風險、醫療費用等告知病人或其家屬，及時解答其咨詢，并應避免對患者產生不利后果。2、病人入院時，接待護士要告知病人住院須知、注意事項、應遵守的診療秩序和規章制度、責任護士及護理職責。主管醫師要告知病人目前病情、初步診斷、目前需要做哪些檢查，可采取

40、的治療方案和方法，擬實施方案方法的評估及影響病情轉歸的因素和注意事項。3、治療過程中，應常規告知病人入院后各項檢查結果，進一步治療方案、用藥情況、副作用、注意事項、病情變化情況的等，并將告知內容記入病歷。4、治療過程中需要改變治療方案時，應及時將更改的原因、依據告知病人并征得病人同意。5、創傷性診斷，治療前，要將創傷性操作的名稱、方式、目的、必要性、風險（并發癥、意外損害后果）、風險的防范、操作的醫師、時間、要求病人注意配合的事項等詳細告知病人及家屬，并簽署同意書。6、特殊用藥、大型檢查、輸血前，要告知病人或家屬其目的、指征、副作用、費用等情況，并征得病人或家屬的同意后方可進行。7、病人出院時

41、，必須告知病人目前的健康狀況、出院后注意事項、用藥、飲食及復查(fch)時間等。8、對無行為能力人及限制行為能力人及特殊情況下的病人，住院時要特別告知，應告知家屬或監護人，我們是綜合醫院，無法作為無行為能力人的臨時監護人，要求(yoqi)他們做好院護與監護，并將告知的內容記入病歷。9、對病人的告知談話(tn hu)，要用通俗易懂、清晰、明了的語言，注意說話方式和態度，要耐心、體貼和關懷，態度親切和藹，語言溫和，避免惡性刺激，講究告知的藝術和效果。10、要正確處理知情同意與保護性醫療制度的關系，體現人性化的知情同意，根據病人不同的心理素質，不同的疾病，區別對待。同時在向患者家屬告知的同時還要注意

42、保護患者的隱私權。11、對病人的告知談話，一般的入院、診療由主管醫師、護士進行；特殊診療、用藥、檢查等由主管醫師和主治醫師兩級醫師進行；危、重、疑難、大手術由科室主任或病區主任進行；有糾紛傾向的告知談話要有醫務部協調辦人員參加。（二）、病人知情同意簽字制度1.病人知情同意書的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫務人員已向患者履行了醫療行為不利后果的告知義務和醫務人員不同程度的關注義務，即患者行使知情同意權的法定形式或醫務人員履行告知義務的法定形式。讓患者享有知情同意權，不能成為醫務人員推卸應負責任的手段和憑據。2.診

43、療活動中，在對病人實施手術治療、特殊檢查或治療及需尸體解剖時應執行簽字同意制度。以下情況均應簽署同意書：各種手術及麻醉；有創傷性、危險性，可能(knng)產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或病情危重，可能(knng)產生對患者不良后果和危險的檢查和治療（如輸血治療等）；臨床(ln chun)試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療；對死因有異議需尸檢；其他需要證明已得到病人（或相關人）認可的事項。3.知情同意書中條款要完善，意思表示要正確、真實精確；字跡要工整，形式要合法。內容包括：項目名稱、目的、適應癥、風險（可能發生的意外、并發癥及不良后果）、防范措施、患者陳述

44、、患者及相關人簽名、日期時間、醫生簽名。4.簽字同意的第一資格主體是患者本人，只有患者本人才有權處置自己的身體。所以同意書的簽字應是：患者為完全行為能力人時由患者本人或授權委托的代理人；患者無行為能力或限制行為能力人時由其監護人及法定代理人或近親屬或者關系人簽字（注：近親屬首先是配偶，依次為父母、子女、兄弟、姐妹、堂親、表親）。手術過程中治療方案改變，在治療允許的情況下應由被委托人簽字；搶救手術無法取得患者意見，又無家屬或關系人在場時，經治醫師應提出處置方案，經醫院負責人批準后實施。5.主管醫師或上級醫師要用通俗易懂、清晰明了的語言，向病人及家屬真實、準確的告知手術、特殊檢查、治療的名稱、方式

45、、目的、必要性、風險（并發癥、意外及各種損害的后果）、風險防范、操作醫師、時間、要求后，方可讓病人在知情的情況下簽字同意。6.簽字(qin z)談話必須由本院的主管醫師進行，手術簽字談話由兩級醫師參加，危、重、難、大手術由科室主任或病區主任進行。（三）、大額醫療(ylio)費用管理制度1、凡在我院就醫的患者在單項儀器檢查費用300元以上/次，單項治療(zhlio)費用200元以上/次，單品種藥品費用100元以上/次，都要和患者說明清楚，并征求患者同意。2、對于特殊檢查（治療）需要患者或家屬簽名后方能執行。昏迷患者或語言表達不清的患者要征求患者的家屬同意簽名，（病情危重或搶救需要時除外，但過后一

46、定要補上），門診、急診患者寫在門診病歷上，住院患者寫在病情記錄并填寫特殊檢查（治療）單及簽名同意。 3、公費及醫保患者屬于自費支付的費用部分都要征求其同意簽字才能執行。病案管理制度1. 設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責病案的保存與管理工作。2. 門（急）診病歷及住院病歷，應分別統一編號。實行封閉式管理，嚴防病歷丟失。3. 嚴禁任何人涂改、轉借、拆散、偽造、隱匿(ynn)、銷毀、丟失、搶奪、竊取病歷。4. 任何機構和個人不得擅自查閱病人的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經主管領導同意后查閱。閱后應當(yngdng)立即歸還。不得泄露患者隱私。5. 患者診療活動結束后，24小時內及時收

47、回門診病歷；患者住院期間，住院病歷由科室統一(tngy)保管；各種檢查報告單結果出具后、24小時內歸入門診病歷或住院病歷。6. 住院病歷如需帶離病區時，由病區指定專門人員負責攜帶和保管。需要復印病歷時，按規定復印病歷的客觀部分7. 發生醫療事故爭議時，機構指派專人在患者或其代理人在場的情況下封存相關病歷記錄，專人保管，封存的病歷可以是復印件。 概述 1、醫院內必須建立 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=6466342&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 病案室，負責全站病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。2、門

48、診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引，依序整理、裝訂成冊，編號存檔。3、本站醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失，外單位不予借閱。公安司法部門需要時，必須持有 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=4710323&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 介紹信，經 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7904965&ss_c=ssc.citiao.link t /_b

49、lank 醫務科同意在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。4、住院病案原則上應長久(chngji)保存。病案(bng n)管理員職責1、醫院(yyun)內必須建立 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=6466342&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 病案室，負責全站病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。2、門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引，依序整理、裝訂成冊，編號存檔。具體規定一、病案室病歷管理規定(一)凡出院(死亡)72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。(二)只允許患者本人或其代理人、死亡患者 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7534605&ss_c=ssc.citiao.link t /_blank 近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。(三)要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。(四)復印或者復制病歷資料時，應當有病案室