1、第 PAGE6 頁 共 NUMPAGES6 頁醫院醫療保險工作管理實踐與體會 - 工作體會 - 【摘要】：p 】：p 】重慶新橋醫院狠抓醫保管理，借助信息化手段，上下聯動，取得了顯著成效，并介紹了具體做法和體會。【關鍵詞】：p 】：p 】醫保管理經驗醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫保工作有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一1。如何做好醫保定點醫院管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。管理實踐健全組織機構，人員落實到位：2022年在我院原有醫保辦公室的基礎上成立了醫保科，增加了人員配備，2022年醫院又成立了醫院醫保管理領導小組

2、，由醫教部、院務部等相關職能科室負責人組成，分管副院長任領導小組組長，并賦予相應職能。醫院醫保領導小組辦公室成員由醫教部、院務部等人員組成。由醫教部主管，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。加強政策學習，提高全員素質：加強醫保政策的宣傳力度，深入臨床科室具體檢查指導，每年組織科室醫保知識講座58次，到課1500余人次。定期為進修生進行崗前培訓，講授醫保政策注意事項。定期住院總會上講評收集臨床科室醫保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對醫保政策執行情況進行抽查，發現問題，現場及時糾正處理。周會講評醫保管理中的共性問題，實行重點科室重點跟進，重點講評。發揮科室積極性，主動參與醫保管理：為確

3、保醫保各種政策能及時培訓、落實到位，我院在臨床及醫保相關科室建立了醫保聯絡員隊伍，各臨床科室選派1名責任心強的醫生和1名護士作為本科的醫保聯絡員。制定了醫保聯絡員的職責、權利和義務。醫保聯絡員的主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析p p 醫保費用超定額原因并提出改進方案。醫保工作中碰到問題直接與醫保科溝通聯系，渠道暢通，使醫院醫保工作協調運轉。強化信息手段，加大技術監管力度：為了更好的控制醫保病人醫療費用的不良增長，促進臨床醫師掌握醫保政策，醫保科與信息資料科從2022年12月開始聯合研

4、制醫保監控管理軟件，2022年5月開始試運行，7月底在全院各臨床科室開始大規模應用，對醫保病人的藥品、診療項目、自費簽字手續及高值耗材使用審批手續實現電腦監控管理，避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫保監控軟件整合醫生工作站，實時監控，提示藥品使用比例，提醒醫師統籌支付比例，及統籌報銷金額，通過技術手段使主任和醫師了解整個病區醫保病人的費用情況，及時有效控制費用。討論醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業提供必要的醫療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫療、勞保醫療。中國職工的醫療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業負擔，避免浪費。重慶

5、新橋醫院是第三軍醫大學第二臨床醫學院，始建于1944年，現已發展成為一所設備先進、學科齊全、技術力量雄厚，集醫療、教學、科研、預防保健等于一體的大型綜合性現代化教學醫院。作為國家首批三級甲等醫院，也是重慶市最早成為醫保定點的醫療機構之一，經過多年醫保管理的實踐，積累了一定的管理經驗，取得了一定成績，多次受到市級表彰。醫保管理是政策性很強的一項工作：在醫保管理工作中我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節，因此醫院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發展，狠抓制度落實、組織健全，醫院形成了健全的內

6、部管理體系，必然會最大限度減少違規現象的發生，使醫保管理部門管理難度降低，節約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去2。全院上下合力形成“全民醫保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務，只有這樣，才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。醫保費用管控是醫保管理的中心工作：醫療保險的最終目的是通過降低個人難以承擔的醫療費用的風險來提高參保人員的健康水平，堅守醫療保險基金的安全底線，是一個從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統工程，是一個醫保中心、定點醫院、患者三方的一個“博弈游戲”，是醫保管理的中心工作，也是醫院醫保管理工作的關鍵3。由

7、于各個地區的經濟水平不同，各種結算管理辦法又各有優缺點，想做到保醫患三方都滿意是很難的，特別是作為醫療服務提供主體的醫院必須做好的醫保費用管控是任重而道遠的。充分發揮醫保聯絡員作用是搞好醫保管理的重要舉措：構建一支高效的醫保管理團隊對于加強醫院的醫保管理大有裨益。由于醫保科專職的人員有限，定期組織科室醫保聯絡員學習醫保的相關政策，分析p p 醫保管理中存在的問題，有助于提高整個團隊的醫保政策水平和執行力。我院醫保聯絡員制度的實施與不斷完善，通暢醫院內部環節管控，對保障醫保政策的落實發揮了積極的作用。全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路：在醫保管理方面，要加強醫保患者合理檢查、合理用藥的環節質控和出院病人的病歷質量終末質控相結合，加上完善的信息化管理手段，形成全方位多環節的質控體系是深化醫保管理的必由之路。實踐證明，我們通過優質服務贏得了參保患者，隨著參保住院患者量的遞增，醫院未來的發展是美好的。但是，應該看到醫療保險制度改革雖已運行多年，但一個令多方滿意的方案還遠未達到，醫保管理工作任重而道遠，須全社會的參與和支持，積極探索研究一條適合國情，既節約醫療費用，又能提高服務效益的運行模式，將是今后醫保管理者共同努力的方向。【參考文獻】：p 】：p 1刑建麗,姚仲玲,孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫