1、咳嗽的診斷和治療指南 背 景隨著人們對咳嗽的關注,歐美國家近20年對咳嗽緣由及其治療進展了多方面研討,根本明確了慢性咳嗽的常見病因,近年來先后制定了咳嗽相關的診治指南。我國近年也開展了有關咳嗽病因診治的臨床研討,并獲得了初步結果。 咳嗽是呼吸系統疾病的常見病癥,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但頻繁猛烈的咳嗽對患者的任務、生活和社會活動呵斥嚴重的影響。 臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫生所忽略,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎或“支氣管炎,大量運用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復進展各種檢查,不僅添加了患者苦楚,也加重了

2、患者的經濟負擔。 一、咳嗽的分類和緣由 咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間3周,亞急性咳嗽38周,慢性咳嗽8周。 1.急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘(簡稱哮喘)等。 2.亞急性咳嗽 最常見緣由是感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽)、細菌性鼻竇炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽 慢性咳嗽緣由較多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或獨一病癥者,即通常所說的不明緣由慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。 慢性咳嗽的常見緣由

3、:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)胃-食管反流性咳嗽(GERC),這些緣由占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%95%。其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心思性咳嗽等。 二、病史與輔助檢查 1. 訊問病史和體格檢查:仔細訊問病史對病因診斷具有重要作用,能減少慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進展治療或根據現病史提供的線索選擇有關檢查。 查體留意咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時間、誘發或加重要素、體位影響,伴隨病癥等。了解咳痰的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應首先

4、思索呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷,如聞及吸氣性哮鳴音,要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核。相關輔助檢查: (1)誘導痰檢查:最早用于支氣管肺癌的診斷,經過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高,甚至是一些早期肺癌的獨一診斷方法。細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷EB的主要目的。常采用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進展痰液的誘導(方法見附件1)。 (2)影像學檢查:X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形狀,甚至可確定其性質,得出初步診斷,指點閱歷性治療和相關性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規檢查,如發現器質性病變,根據病變特征選擇相關檢查。X線胸片假設無明顯病變,那么

5、按慢性咳嗽診斷程序進展檢查(見慢性咳嗽診斷程序)。胸部CT檢查有助于發現縱隔前、后肺部病變、肺內小結節、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。高分辨率CT有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張 (3)肺功能檢查:通氣功能和支氣管舒張實驗可協助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規肺功能正常,可經過激發實驗診斷CVA。 (4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內的病變,如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。 5)食管24hpH值監測:能確定有無胃-食管反流(GER),是目前診斷GERC最為有效的方法。經過動態監測食管pH值的變化,獲得24h食管pH值4的

6、次數、最長反流時間、pH值20%。(3)支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。(4)排除其他緣由引起的慢性咳嗽。鑒別診斷一、心原性哮喘 心原性哮喘常見于左心心力衰竭，發作時的病癥與哮喘類似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴展，心率增快，心尖部可聞奔馬律。病情答應作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別，假設一時難以鑒別可注射氨茶堿緩解病癥后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免呵斥危險。 二、喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息年年存在，有加重期。有肺氣腫體

7、征，兩肺常可聞及水泡音。三、支氣管肺癌中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴有感染時或類癌綜合征，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴病癥進展性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。 四、變態反響性肺浸潤見于熱帶性嗜酸粒細胞增多癥、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、外源性變態反響性肺泡炎等。致病緣由為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等，多有接觸史，病癥較輕，病人常有發熱，胸部X線檢查可見多發性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消逝或再發。肺組織活檢也有助于鑒別。 4.治療:CVA治療原那么與哮喘治療

8、一樣。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加激動劑即可,很少需求口服糖皮質激素治療。治療時間不少于68周。(二)PNDs鼻后滴漏綜合征 1.定義:PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合征。2.臨床表現:除了咳嗽、咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發咳嗽,但其他緣由的咳嗽本身也有此類主訴。通常發病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。3.診斷:引起PNDs的根底疾病包括季節性變應性鼻炎、年年性變應性鼻炎、年年性非變應性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、感染

9、性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻竇炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改動,鼻腔有時會產生大量稀薄水樣分泌物。慢性鼻竇炎影像學檢查征象為副鼻竇黏膜增厚超越6mm、氣液平面或竇腔模糊。如咳嗽具有季節性或病史提示與接觸特異性的變應原(例如花粉、塵螨)有關時,SPT有助于診斷。疑心變應性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚實驗及特異性IgE檢測。診斷規范:(1)發作性或繼續性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感。(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)檢查發現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。(5)經針對性治療

10、后咳嗽緩解。PNDs涉及多種根底疾病,其診斷主要是根據病史和相關檢查綜合判別,所以在建立診斷以前應排除引起慢性咳嗽的其他常見緣由。近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDs的術語。4.治療:根據導致PNDs的根底疾病而定 以下病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑:(1)非變應性鼻炎。(2)血管舒縮性鼻炎。(3)全年性鼻炎。(4)普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效。各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。 鼻

11、腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,每天12次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,運用劑量20mg/次,每天34次。改善環境、防止變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施。變應原免疫治療能夠有效,但起效時間較長。 抗菌藥物治療抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。 慢性鼻竇炎的治療對慢性鼻竇炎的治療,建議采用以下初治方案:運用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質激素3

12、個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。 (三)EB 嗜酸性細胞支氣管炎 1. 定義:1. 定義:一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要緣由。 2. 臨床表現:主要病癥為慢性刺激性咳嗽,常是獨一的臨床病癥,普通為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽。部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發要素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等病癥,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無氣道高反響性的證據。 3. 診斷:EB臨床表現缺乏特征性,部分表現類似CVA,體格檢查無異常發現,診斷主要依托誘導痰細胞學檢查(操作方法詳見附件2)。 詳細規范

13、如下:(1) 慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性,PEF日間變異率正常。(4)痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例0.03。(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質激素有效。 4. 治療:EB對糖皮質激素治療反響良好,治療后咳嗽消逝或明顯減輕。支氣管擴張劑治療無效。 通常采用吸入糖皮質激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,繼續運用4周以上。引薦運用干粉吸入劑。初始治療可結合運用潑尼松口服,每天1020mg,繼續37d。 (四)GERC 胃食管反流性咳嗽1. 定義:因胃酸和其

14、他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現。GERC是慢性咳嗽的常見緣由。 2.臨床表現:典型反流病癥表現為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現咳嗽病癥及咽喉部病癥。臨床上也有不少GERC患者沒有反流病癥,咳嗽是其獨一的臨床表現。咳嗽大多發生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。 2. 診斷:患者咳嗽伴有反流相關病癥或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義。24h食管pH值監測是目前診斷GERC最為有效的方法,經過動態監測食管遠端和近端pH值的變化,結果以Demeester積分、SAP表示(操作方法詳見附件3)。鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且

15、不能確定反流和咳嗽的相關關系。診斷規范:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主。(2)24h食管pH值監測Demeester積分12.70,和(或)SAP75%。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消逝。對于沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可思索進展診斷性治療。 1)患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等。(2)患者伴有GER病癥,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消逝或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。5.治療:(1)調整生活方式:減肥,少食

16、多餐,防止過飽和睡前進食,防止進食酸性、油膩食物及飲料,防止飲用咖啡及吸煙。高枕臥位,升高床頭。(2)制酸藥:常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。(4)如有胃十二指腸根底疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進展相應的治療。(5)內科治療時間要求3個月以上,普通需24周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者,可思索抗反流手術治療。五、其他慢性咳嗽的病因及診治(一)慢性支氣管炎(ChB)定義:為咳嗽、咳痰延續2年以上,每年累積或繼續至少3個月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人浴?/p>

17、咳痰普通晨間明顯,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜間咳嗽。chB是慢性咳嗽最常見的病因,然而在門診診治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少數。需求留意的是,臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為ChB。 (二)支氣管擴張癥 由于慢性炎癥引起氣道壁破壞,導致非可逆性支氣管擴張和管腔變形,主要病變部位為亞段支氣管。臨床表現為咳嗽、咳膿痰甚至咯血。典型病史者診斷并不困難,無典型病史的輕度支氣管擴張癥那么容易誤診。X線胸片改動(如卷發樣)對診斷有提示作用,疑心支氣管擴張癥時,最正確診斷方法為胸部高分辨率CT。 (三)變應性咳嗽(AC)1. 定義:臨床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應癥的要素,抗組胺

18、藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC。其與變應性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確。2. 臨床表現:刺激性干咳,多為陣發性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽,常伴有咽喉發癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。3.診斷規范:目前尚無公認的規范,以下規范供參考。(1)慢性咳嗽。(2)肺通氣功能正常,氣道高反響性檢測陰性。(3)具有以下指征之一:過敏物質接觸史;SPT陽性;血清總IgE或特異性IgE增高;咳嗽敏感性增高。(4)排除CVA、EB、PNDs等其他緣由引起的慢性咳嗽。(5)抗組胺藥物和(或)

19、糖皮質激素治療有效 4.治療:對抗組胺藥物治療有一定效果,必要時加用吸入或短期(37d)口服糖皮質激素。(四)感冒后咳嗽當感冒本身急性期病癥消逝后,咳嗽依然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦能夠導致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統稱為感染后咳嗽(postinfectiouscough)?；颊叨啾憩F為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以繼續38周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解?？咕幬镏委煙o效。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期運用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮咳藥等。對少數頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在普通治療無效的情況下可短期試用

20、吸入或者口服糖皮質激素治療,如1020mg潑尼松(或等量其他激素)37d。 (五)支氣管內膜結核 支氣管內膜結核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在國內并不稀有,多數合并肺內結核,也有不少患者僅表現為單純性支氣管內膜結核,其主要病癥為慢性咳嗽,而且在有些患者是獨一的臨床表現,可伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒病癥,查體有時可聞吸氣性干羅音。X線胸片無明顯異常改動,臨床上容易誤診及漏診。對疑心支氣管內膜結核的患者應首先進展普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核分枝桿菌培育可陽性。X線胸片的直接征象不多,可發現氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較

21、X線胸片更為敏感,尤其能顯示葉以下支氣管的病變,可以間接提示診斷。纖支鏡檢查是確診支氣管內膜結核的主要手段,鏡下常規刷檢和組織活檢陽性率高。 (六)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)誘發的咳嗽 咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反響,發生率約在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消逝或明顯減輕。血管緊張素受體拮抗劑可以替代ACEIs。 (七)心思性咳嗽 心思性咳嗽是由于患者嚴重心思問題或有意清喉引起,又有作者稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見,在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表現為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休憩時咳

22、嗽消逝,常伴隨焦慮病癥。 心思性咳嗽的診斷系排他性診斷,只需其他能夠的診斷排除后才干思索心思性咳嗽。兒童心思性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期運用止咳藥物輔助治療。對年齡大的患者可輔以心思咨詢或精神干涉治療,適當運用抗焦慮藥物。 (八)其他少見病因 如支氣管肺癌、肺間質纖維化、支氣管微結石癥、左心功能不全等。 六、慢性咳嗽病因診斷程序 慢性咳嗽的病因診斷應遵照以下幾條原那么:(1)注重病史,包括耳鼻咽喉和消化系統疾病病史。 (2)根據病史選擇有關檢查,由簡單到復雜。 (3)先檢查常見病,后少見病。 (4)診斷和治療兩者應同步或順序進展。如前者條件不具備時,根據臨床特征進展診斷性治療,并根

23、據治療反響確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關檢查。 慢性咳嗽病因診斷詳細步驟及流程圖 1.訊問病史和查體,經過病史訊問減少診斷范圍,有時病史可直接提示相應病因,如吸煙史、暴露于環境刺激要素或正在服用ACEI類藥物。 2.X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽患者的常規檢查。X線胸片有明顯病變者,可根據病變的形狀,性質選擇進一步檢查。X線胸片無明顯病變者,如有吸煙、環境刺激物或服用ACEI,那么戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥察看4周。假設咳嗽仍未緩解或無上述誘發要素,那么進入下一步診斷程序。 3.檢測肺通氣功能+支氣管激發實驗,以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發實驗陰性,進展誘導痰檢查,以診斷EB。 4

24、.病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時,可先按PNDs治療,結合運用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮質激素。治療12周病癥無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。 5.如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關病癥,可思索進展24h食管pH值監測。無條件進展pH值監測,高度疑心者可進展閱歷性治療。 6.疑心變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。 7.經過上述檢查仍不能確診,或實驗治療后仍繼續咳嗽者,應思索做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴張癥、支氣管內膜結核及左心功能不全等疾病。 8.經相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種

25、病因。假設患者治療后,咳嗽病癥部分緩解,應思索能否同時合并其他病因。 七、常用鎮咳藥物 咳嗽為一種防御性反射活動咳嗽為一種防御性反射活動,有利于去除呼吸道分泌物,輕度咳嗽不需進展鎮咳治療。咳嗽可由多種緣由所致,治療的關鍵在于病因治療,鎮咳藥只能起到短暫緩解病癥的作用。但嚴重的咳嗽,如猛烈干咳或頻繁咳嗽影響休憩和睡眠時,那么可適當給予鎮咳治療。痰多患者禁用強力鎮咳治療。 普通根據其藥理作用機制,將鎮咳藥分為中樞性和外周性兩大類。(一) 中樞性鎮咳藥 該類藥物對延腦中樞具有抑制造用,根據其能否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性鎮咳藥。前者為嗎啡類生物堿及其衍生物,具有十清楚顯的鎮咳作用,由于具有成癮性,僅在其他治療無效時短暫運用。后者多為人工合成的鎮咳藥,如噴托維林、右美沙芬等,臨床運用非常廣泛。 .依賴性鎮咳藥:1.依賴性鎮咳藥:(1)可待因(codein