1、腦卒中溶栓患者的的護理查房目錄目錄03討論環節02床旁查房01病例匯報病例匯報01簡要病史16床，王英，女，79歲，漢族，主管醫生賈永林?；颊呷朐簳r間2018年11月23日。現病史：2018年11月23日14時06分，患者以“左側肢體無力30分鐘”為代主訴，呼叫開封市急救中心。查體：患者神志清、言語流利，左側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，余肢體肌力正常，NIHSS評分為8分，既往史：患者既往有高血壓病史20余年，未規律服藥，五年前有腔隙性腦梗死，。診斷：CT及檢驗設備，血常規血小板檢檢測，排除腦出血，診斷為急性缺血性腦卒中床旁查房02床旁查房床旁查房01030402 自

2、理能力評估 跌倒墜床風險評估 壓瘡風險評估 營養風險篩查 DVT風險評估進展性 局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現對側偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡?？赡嫘匀毖陨窠浌δ苋笔?此類病人的癥狀和體征持續時間超過24小時，但1-3周內完全恢復，不留后遺癥。完全性 起病6小時內病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現昏迷?；颊呋謴鸵庾R48小時內初步評估并轉介： 使用有效工具，對卒中患者進行認知篩查。如篩查陽性，轉介給受過培訓的醫務人員進一步評估和管理。（級證據，A級推薦）討論環節03討論環節01溶栓及移動卒中環節 02院前急救護理03入院后護理溶栓及移動卒中環節（01）01溶栓及移動

3、卒中環節 定義 急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，ALS），又稱急性腦梗死，是常見的腦卒中類型，是指由于腦的供血動脈（頸動脈和椎動脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱。溶栓及移動卒中環節靜脈溶栓治療是通過靜脈應用纖溶酶原激活劑一類的溶栓藥物，直接或間接使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通。目前針對溶栓我們所采用的藥物主要為尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已經是國際公認的合理有效的溶栓藥物。溶 栓治 療rt-PA溶栓入選標準 發病時間適應癥3h以內1、有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀2、癥狀出現1.7或PT15S15、目前正在使用

4、凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數、ECT；TT或恰當的xa因子活性測定等）16、血糖低于2mmol/L或高于22.2mmol/L17、頭顱CT或MRI提示大面積梗死，梗死面積1/3大腦中 動脈供血區溶栓及移動卒中環節發病時間適應癥溶栓=該患者滿足溶栓治療條件討論環節（02）02院前急救護理 院前急救護理（1）快速評估01緊急處理02監測病情變化03 迅速建立靜脈通路，進行心電監護、吸氧，保持呼吸道通暢，進行相關檢查。 密切觀察患者生命體征，尤其是血壓情況。 BP170/85mmHg，神清、言語流利，伸舌右偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，

5、B病理征陽性，NIHSS評分為8分。院前急救護理（2）院前評估及處理 采血標本，完善血常規、凝血功能等項目檢查。協助醫生進行心電圖、CT等檢查院前急救護理（3）溶栓風險告知 向患者及家屬講解溶栓治療的獲益及高收益伴隨的高風險溶栓存在的風險包括溶栓后腦出血、顱外出血、再梗死、再灌注損傷等情況將可能出現的風險口頭并書面告知患者家屬，讓家屬對溶栓治療有充分的了解簽訂溶栓知情同意書院前急救護理（4）協助患者臥床休息跟車護士和醫生均為卒中綠色通道團隊成員，經驗豐富，專門負責床邊監護，開導病人，指導其配合治療 給予吸氧、心電監護床邊備好注射泵及搶救措施 阿替普酶用藥總量的10%先在1分鐘內靜脈推注，余量1

6、h內微量泵泵入移動卒中車上配有溶栓藥物阿替普酶討論環節（03）03入院后護理 入院后護理 評估時機和要求 1、入院后4h內對以下情況進行評估：體位、活動、移動和應對，膀胱控制能力，壓瘡發生風險、營養水平狀況、聽力、視力以及輔助器械的使用，還有患者家庭及照顧著需求等。 2、轉入病房4-24小時內（級證據，A級推薦），由經培訓的護士對患者盡早完成吞咽障礙的篩查。（及證據，A級推薦） 3、 患者轉入病房24h內進行日常生活能力評估，并做好基線資料。入院后護理05出院健康教育及隨訪04心理支持 03康復護理02飲食護理01病情監測及并發癥的觀察06護理措施 安全的護理 遵醫囑至少24小時心電監護（級證

7、據，A級推薦）（根據患者情況，遵醫囑進行）持續血氧飽和度的監測（級證據，A級推薦）對氧飽和度95%的患者給予吸氧（級證據，A級推薦）2-3L/min。不推薦對氧飽和度95%的急性卒中患者常規給氧（級證據，A級推薦）護理措施病情監測 NIHSS再評估。神經系統及生命體征監測心電監護溶栓后由經過NIHSS培訓獲得資質的醫務人員在使用rtPA治療后使用NIHSS再次進行嚴重程度評估（級證據，A級推薦） 溶栓后24小時內：神經系統如（Glasgow Coma Scale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓）2h內每15分鐘/次監測血壓；接下來6h內，每30分鐘/次監測血壓；接著16h內，每1h/次監測血壓。

8、 轉入病房72小時：神經狀態（如Glasgow Coma Scale）及生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、氧飽和度、血糖）護理措施病情監測 血糖監測體溫管理每6小時/次監測血糖變化確定是否需要進行血糖管理（級證據，B級推薦）保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免低血糖發生（3.3mmol/L)至少每4小時/次監測體溫，已確定是否發生高熱及進行治療（級證據，B級推薦）體溫超過37.5，增加監測頻率，降溫處理，觀察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（級證據，A級推薦），并對因處理。感染所致體溫升高，應及時給予治療，以降溫藥物和物理降溫結合的方式降低體溫。（級證據，A級推薦）護理措施溶栓后并發癥

9、的觀察 顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）其他出血情況血管再閉塞過敏反應腦缺血后再灌注損傷護理措施顱內出血的觀察及護理 患者溶栓24小時內觀察要點：意識、瞳孔大小及對光反射，是否有頭暈、嘔吐或進行性意識障礙，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓。 頭顱CT確診出血后，應遵照腦出血護理常規護理。絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，嚴密觀察生命體征變化，重點交接。12皮下出血如出現皮下淤青，應盡量避免不必要操作，避免損傷皮膚，嚴密觀察淤青部位，遵醫囑給予相應處理。鼻腔出血如出現鼻腔出血，應避免挖鼻孔，用力擤鼻涕，少量出血用腎上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林紗布填塞。便血、血尿如出現便血、血尿等情況，應遵醫囑

10、給予相應處理牙齦出血 如出現牙齦出血，應避免食用過硬、過燙的實物，用冷生理鹽水漱口，出血不易止住時可局部使用腎上腺素棉球。護理措施2其他出血情況觀察及護理護理措施血管再閉塞的觀察及護理 201030204 嚴密觀察意識、言語和肌力等神經系統體征是否發生變化。 為了預防血管再閉塞，必須要定期復查凝血時間，必要時復查血常規、肝功能及心肌酶等實驗室指標。 有無側向凝視，失語，言語障礙，有無原癥狀加重等則提示有再閉塞的可能。 嚴格遵醫囑使用肝素、阿司匹林等抗凝藥物。護理措施再灌注損傷的觀察及護理 2閉塞的血管經溶栓治療再通后，會引起再灌注損傷，輕度患者多表現為煩躁、瞻望，中度表現為抽搐、狂躁等，嚴重者

11、出現出血、昏迷、腦水腫和顱壓增高甚至腦疝。因此在24h內應密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、癱瘓肢體功能變化。觀察患者有無顱壓增高表現。攝入量過大可能加重腦水腫，準確記錄24小時出入液量，及時報醫生。護理措施過敏反應的觀察及護理 12嚴密觀察患者有無全身瘙癢、周身紅腫、眼瞼水腫、蕁麻疹等過敏反應，特別是致命性過敏反應如喉頭水腫、低血壓、休克等。一旦發生過敏反應，應立即報告醫生。觀察過敏癥狀的變化，并遵醫囑適當運用抗組胺藥物、糖皮質激素、腎上腺素等，必要時采取相應生命支持手段。入院后護理（2） 飲食護理 入病房4-24小時內（級證據，A級推薦）由經培訓的護士對患者盡早進行吞咽障礙篩查（級證據，A

12、級推薦）入院后護理（3） 康復護理 早期被動活動鍛煉發病24小時內由經培訓護士使用適宜設施協助活動（除非病情不穩定），但不進行高強度早期活動，指導患者發病3天內開始早起活動，包括床上體位擺放，坐于床邊或站立。在經培訓護士指導下，給予患者經?；顒拥臋C會（如離床、坐位、站位、行走）。遵照康復治療師的康復計劃，在正規訓練時間外，鼓勵患者繼續練習康復訓練中所學到的技能。入院后護理（4） 安全護理 1、告知病人及家屬跌倒、墜床的危險因素、不良后果及防護措施2、常規使用床檔，避免病人煩躁或翻身動作過大時墜床，將呼叫鈴置于病人伸手可及之處。3、能下床活動時，穿舒適的衣褲，鞋子要防滑，病室地面保持干燥。4、久未下床活動或行走不穩，應有人協助攙扶。5、室內燈光應適宜，不易過亮或過暗入院后護理（5） 心理支持 1同伴教育23敘事護理社會支持入院后護理（6） 出院健康教育及隨訪 用藥指導發放出院宣教手冊飲食指導康復訓練指導入院后護理（6） 出院健康教育及隨訪 隨訪形式電話隨訪隨訪內容患者用藥、