1、急性腎衰竭的診斷治療和延續性血液凈化的臨床運用中山大學附屬腫瘤醫院ICU.概 念各種病因引起腎功能在短期內數小時或數天急劇下降的臨床綜合征，其血肌酐平均每日添加44.2umol/L。包括腎前性、腎后性和腎本質性。 狹義的急性腎衰竭急性腎小管壞死.腎前性急性腎衰的常見病因有效血容量下降；心輸出量的下降：心功能不全，心包縮窄，肺堵塞，PEEP外周血管擴張：抗高血壓藥物，感染，酸中毒，低氧血癥嚴重腎動脈痙攣：感染，藥物，肝腎綜合征腎動脈梗阻：血栓，動脈硬化.腎后性急性腎衰的常見病因尿路梗阻：前列腺肥大，腫瘤，先天性功能性膀胱梗阻輸尿管梗阻：結石，血塊，誤扎，纖維化 所占比例不高，2-10% 臨床上正

2、確診斷意義艱苦.腎性急性腎衰的常見病因急性腎小管壞死腎小球腎炎間質性腎炎腎血管性疾病.急性腎小管壞死急性腎缺血：腎前性衰竭延續而來，任何一種引起全身血容量下降的要素均會導致腎臟灌注量的減少，促發ATN的發生 腎前性氮質血癥：早期1-3天，及時補充血容量，腎功能可很快逆轉。.急性腎小管壞死急性腎中毒：腎小管損害 外源性毒性物質： 氨基甙類抗生素：發生率10-26%， 用藥后5-10天，非少尿型 頭孢霉素，造影劑，甲氰咪胍，噻嗪 類利尿藥，放療和化療，環孢霉素A， 重金屬 內源性毒性物質：肌紅蛋白，血紅蛋白 .急性腎衰竭的危險要素急性危險要素 容量下降 氨基甙類抗生素的運用 造影劑 敗血癥休克 脫

3、水 低血壓.急性腎衰竭的危險要素慢性危險要素 既往腎臟病史 高血壓 充血性心衰 糖尿病合并血容量缺乏.急性腎功能衰竭的防治.急性腎功能衰竭的預防擴展血容量利尿劑： 甘露醇：早期運用，ARF確立后慎用，對于 改善預后還尚無定論 速尿：早期運用，改善缺血性ARF的GFR， 對中毒性ARF無任何作用，縮短少尿 期，減少對透析的需求 血管擴張劑，鈣拮抗劑，氨基酸，中藥等.急性腎功能衰竭的病癥性治療水中毒： 嚴厲限制水、鈉的攝入 盡早透析，運用超濾脫水 慎用高滲性利尿脫水 運用速尿和利尿酸鈉.急性腎功能衰竭的病癥性治療高血鉀： 早期透析 克分子乳酸鈉：40-200ml 5%碳酸氫鈉：代謝性酸中毒，250

4、ml 10%葡萄糖酸鈣：10-20ml 葡萄糖和胰島素 離子交換樹脂灌腸.急性腎功能衰竭的病癥性治療低血鈉： 普通不予補鈉處置 大量體液喪失時，適當補充 透析：高效，平安.急性腎功能衰竭的病癥性治療代謝性酸中毒： 控制蛋白分解代謝和電解質紊亂 透析 輕度酸中毒不需求糾正 碳酸氫鈉：碳酸氫根12mmol/L 或pH 7.15 盡量口服：1-4片.延續性血液凈化CBP.延續性與間歇性血液凈化的比較間歇性血液透析治療，普通需求雙腔導管、循環管路、血透機、透析器等。腎臟專科醫生確定透析處方，通常隔天一次，每次4h。溶質去除經過彌散原理，低通量透析器。CBP，需求雙腔導管、循環管路、CBP機器、無菌置換

5、液、高通量濾器。處方固定，ICU醫師確定，每天治療繼續24h。超濾量通常為2L/h，溶質去除經過對流原理。.延續性與間歇性血液凈化的比較CBP，血流動力學穩定，補液方便、且總量不受限制，代謝控制佳，能及時去除體內多余的容量負荷。對于溶質的去除，CBP對去除大分子的效果較好；透析對小分子的去除效果較好。 CBP還可去除炎性介質。.延續性血液凈化的順應癥容量負荷過重：急性肺水腫、心肌堵塞、心力衰竭對利尿劑無效、少尿又需求大量補液、腹水、腎性水腫去除溶質：急性腎衰合并心衰、腦水腫、高分解代謝酸堿和電解質紊亂：代謝性酸、堿中毒，低鈉血癥、高鈉血癥.延續性血液凈化的順應癥非腎臟疾病 全身炎癥反響綜合征 多器官功能妨礙綜合征 急性呼吸窘迫綜合征 急性壞死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物和毒物中毒 乳酸酸中毒 擠壓綜合征 心肺旁路.延續性血液凈化的并發癥技術性并發癥 血路不暢 血流下降和體外循環凝血 氣栓 管道