1、 腦出血護理查房 病史簡介患者42床，CCC，女，46歲，因“言語不利伴左側肢體無力3小時余”于2016-09-5收住入院。PE：T36.4，P80次分,R20次分，BP14894mmHg，神志清楚。既往史：有高血壓病及腦血管 病。 ?？茩z查 (1)頭頸部檢查：雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸軟。（2）皮膚與黏膜：全身皮膚黏膜完好。（3）四肢及神經系統檢查：左側上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側肢體肌力正常；雙側Babinski征（-）。 實驗室及其他檢查實驗室檢查： 9.5號：血常規：白細胞計數9.56109/L 中性粒細胞7.44109/L .凝血功能：未見明顯異常血生化： 鈣

2、:2.09mmol/L ，氯：97.1mol/L 。 實驗室及其他檢查輔助檢查：1.頭顱CT示：右側基底節區腦出血，雙側基底節區腔隙灶。2.胸部CT示：兩肺高密度陰影，考慮感染性病變. 治療措施立即建立靜脈通路，予脫水降顱壓，控制腦水腫，控制血壓，抑酸護胃，防治感染，維持電解質平衡，吸氧等對癥支持治療。遵醫囑予病重、心電監護，冰帽，氣墊床應用，氧氣3L/min吸入，患者小便失禁予留置導尿。 病情進展入院后一直神清9.6號 21：02病人煩躁不安告知醫生，遵醫囑予魯米那0.1mg肌肉注射，后巡視病房患者已安靜入睡。9.9號8：00復查頭顱CT示出血量無增加.9.12號患者病情好轉遵醫囑停病重，次

3、日遵醫囑停冰帽，氧氣與心電監護。9.20號患者現處于康復期，遵醫囑停留置導尿，拔管后患者小便可自解 病情進展 9月8號：血常規示：白細胞計數14.11109/L 中性粒細胞11.77109/L .血生化： 鈣:2.40mmol/L ，氯：97.5mol/L 。9月12號：血常規及血生化未見異常. 二、護理查體Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.根據患者的病情及查體我們能提出什么護理診斷？ 三.主要護理診斷1.有再出血及腦疝的危險2.頭痛3.肺部感染4.電解質紊亂5.有泌尿系感染、脫管的危險6.排便形態紊亂-便秘7.有

4、皮膚完整性受損的危險 8.生活自理缺陷 9.焦慮、睡眠形態紊亂10.營養失調-低于機體需要量11.墜床12:潛在并發癥：上消化道出血、廢用性肌萎縮、下肢深靜脈血栓形成1.有再出血及腦疝的危險：與腦組織灌注異常、腦水腫、顱內壓增高及病人煩躁有關護理目標：患者無再出血及腦疝的發生護理措施： 急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。 保持病室安靜，空氣新鮮，減少探視。 抬高床頭1530度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察意識瞳孔等生命體征變化。煩躁病人適當使用約束帶約束。必要時遵醫囑使用鎮靜藥物及脫水降顱壓藥物。護理評價:患者住院期間無再出血及腦疝的 發生。2.頭痛：與腦出血刺激腦膜有關護理目標

5、：患者自覺頭痛消失或明顯減輕護理措施：安慰病人，消除其緊張恐懼心理，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心。 耐心向病人解釋頭痛的原因：顱內出血、水腫致顱高壓引起頭痛，并向病人解釋疾病的發生、發展及轉歸過程，取得病人配合。 提供安靜、舒適、光線柔和的環境，避免環境刺激，加重頭痛。減少探視，保證病人充足的休息時間。 遵醫囑給予脫水劑。并觀察病人頭痛的性質、持續時間、發作次數、程度及伴隨癥狀等， 并作好記錄，報告醫師。護理評價：患者訴頭痛較前明顯減輕3.肺部感染 護理目標：患者肺部感染癥狀改善護理措施：協助患者經常更換體位，同時配合拍背，鼓勵患者自主咳嗽。 鼓勵患者多飲水，有利于稀釋痰液 。 遵醫囑使用抗炎藥

6、物。護理評價：9.11評價患者咳嗽咳痰癥狀 好轉4.電解質紊亂護理目標 患者電解質紊亂得到糾正護理措施：1.指導合理飲食。2.監測電解質變化。3.遵醫囑靜脈補液。評價：9.12號患者電解質正常5.有泌尿系感染、脫管的危險護理目標：患者住院期間無泌尿系感染及尿管脫管的發生護理措施：妥善固定導尿管，翻身時注意保護，集尿袋內尿液達1/3-1/2時即傾倒，防止重力作用使尿管脫出。更換集尿袋時，避免用力牽拉導管，觀察尿管是否扭曲、受壓、移位或插入過深過淺；發現問題，及時調整。防止逆行感染保持導尿管與引流管連接部位的清潔。觀察尿量和顏色。9.20號評價：患者拔出導尿管能自解小便，無泌尿道感染及脫管的發生，

7、6.排便形態紊亂-便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關護理目標：患者可以順利排便護理措施：做好健康宣教，訓練床上排便。鼓勵患者進食富含纖維素多的食物，多補充水分。指導家屬進行腹部順時針按摩，增強腸蠕動。必要時遵醫囑給予緩瀉劑（果導）應用，勿用力排便。護理評價：11號停果導，患者至今大便正常。7.有皮膚完整性受損的危險 :與肢體感覺功能障礙或長期臥床及冰帽應用有關護理目標：患者住院期間皮膚完整護理措施：予氣墊床應用，保持床單位及皮膚清潔干燥，協助翻身拍背，避免肢體長期受壓。 .加強營養，予高熱量、高蛋白質、高維生素的飲食，提高機體抵抗力。嚴格遵醫囑使用冰帽，注意觀察冰帽按鍵是否正常。使用時枕下墊軟毛

8、巾，勿使頭部直接接觸冰帽。嚴密觀察患者頸部及耳廓周圍皮膚情況，防止發生凍傷。每30分鐘巡視一次，記錄冰帽運行情況、溫度及局部皮膚情況。護理評價：住院期間患者皮膚完好8.生活自理缺陷 ： 與疾病有關護理目標：患者生活能夠逐漸自理護理措施：告知家屬腦出血急性期絕對臥床的原因及重要性。急性期專人陪護，做好病人的生活護理。協助翻身，喂食，及床上大小便。保持床鋪的平整、清潔、干燥，協助翻身，一般每2小時翻身一次。協助做好口腔護理，一天兩次。協助患者肢體功能鍛煉。護理評價：患者現生活部分自理9.焦慮、睡眠形態紊亂:與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關護理目標：患者住院期間情緒穩定，睡眠良好護理措施：向患者及家

9、屬介紹疾病相關知識，消除患者及家屬的陌生感，減輕焦慮不良情緒。講解疾病的名稱，治療方法及愈后，告知家屬患者目前的情況。解釋實施治療措施及護理措施的意義，以取得家屬及患者配合治療的積極性。加強心理疏導，使患者保持樂觀心態，心境平和，勿大喜大悲。保持病房安靜，限制探視，避免一切不良刺激。護理評價：患者情緒穩定，睡眠良好，積極配合治療10.營養失調-低于機體需要量護理目標：患者營養良好護理措施：給予心理護理，鼓勵患者多進食。予高熱量、高蛋白質、高維生素清淡易消化飲食，提高機體抵抗力。必要時靜脈補充營養。護理評價：患者住院期間營養能夠 滿足機體基本需要11.墜床:與患者煩躁不安有關護理目標:患者住院期

10、間無墜床發生護理措施：床頭懸掛防墜床跌倒警示標識，加強巡視。嚴格執行交接班制度。予床欄應用。翻身時護士在床旁指導、協助，以免發生意外。護理評價：患者無墜床發生護理目標：患者住院期間不發生上述并發癥護理措施：按時正確執行醫囑，遵醫囑按時應用抑酸護胃藥物。給予心理護理，因為病人恐懼、焦慮等應急心理反映也能造成機體持續應激狀態，防止再出血或上消化道出血。加強肢體功能鍛煉，每天予肢體主動或被動按摩，促進血液循環。效果評價：患者目前未出現上述并發癥12.潛在并發癥：上消化道出血、廢用性肌萎縮、下肢深靜脈栓塞 四.疾病相關知識鏈接腦出血定義發病機制病因 分型臨床表現 ICH：系指原發性非外傷性腦實質內出血

11、，占急性腦血管病的20%30%。定義發病機制 腦內A硬化微血管瘤破裂出血 高血壓 腦血管病變 血管痙攣缺血缺氧壞死、破裂 病因高血壓并發細小動脈硬化（最常見）顱內A瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎，血液病，腦底異常 血管網癥等分型基底節區出血：包括殼核出血（最常見占60%-65%）、丘腦出血（占15%-24%）和尾狀核出血（占1.5%-8%）腦葉出血：占15%，以頂葉多見腦干出血：占10%，兩側瞳孔極度縮小，中樞性高熱，多在24-48h內死亡小腦出血：占10%，眩暈、嘔吐、共濟失調腦室出血：罕見臨床表現高血壓性腦出血常發生于50-70歲，男性略多，冬春易發。多在情緒興奮，活動用力、排便時發病。發病

12、前常無預感，少數有頭暈，頭痛，肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀。起病突然，進展迅速。病情數分鐘至數小時內發展至高峰。臨床表現體查時可發現輕度腦膜刺激征以及局灶性神經受損體征。CT檢查見腦實質高密度陰影，腦脊液為血性。五.健康教育1.避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、 水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。3.生活要有規律，養成定時排便的習慣，切忌大便時用力過度和憋氣。 五.健康教育4.避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當的鍛煉，注意勞逸結合。5.康復訓練過程艱苦而慢長（一般13年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、

13、應在康復醫生指導下循序漸進，持之以恒。6.定期測量血壓、復查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病。 六.護理新進展1、日常生活動作鍛煉：家庭護理的最終目的是使病人達到生活自理或協助自理。逐漸訓練病人吃飯、穿衣、洗漱、如廁及一些室外活動，由完全照顧過度到協助照顧，直至生活自理。2、心理護理：病人常有憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等情緒反應。因此，家屬應從心理上關心體貼病人，多與病人交談，安慰鼓勵病人，創造良好的家庭氣氛，耐心的解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，使之了解自己的病情，建立和鞏固功能康復訓練的信心和決心。 六.護理新進展3、保持功能位：保持癱瘓肢體功能位是保證肢體

14、功能順利康復的前提。仰臥或側臥位時，頭抬高1530度。下肢膝關節略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態，手握一布卷或圓形物。4、預防并發癥：每日定時 幫助病人翻身拍背46次，每次拍背10分鐘左右。一旦發現病人咳黃痰、發熱、氣促、口唇青紫，應立即請醫生診治。 六.護理新進展4、預防并發癥：鼓勵病人多飲水，以達到清潔尿路的目的。并注意會陰部的清潔，預防交叉感染。如發現尿液混濁、發熱，是泌尿系感染的征兆，應及早治療。病人癱瘓在床，枕骨粗壟肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處易發生褥瘡。應用軟枕或海面墊保護骨隆突處，每23小時翻身一次，避免拖拉、推等動作，床鋪經常保持干燥清潔，定時溫水擦澡按摩，增進局部血液循環，改善局部營養狀況。 六.護理新進展4、預防并發癥：每日行四肢向心性按摩，每次1015分鐘，促進靜脈血回流，防止深靜脈血栓形成。一旦發現不明原因的發熱、下肢腫疼，應迅速診治。癱瘓病人多有便秘，有的可因為用力排便致使腦出血再次發生。因此需注意飲食結構，多給病人吃低脂、高蛋白、高能量飲食及含粗纖維的蔬菜、水果等，并給以足夠水分。定時定點給便器排便，必要時應用通便饕物、灌腸。六.護理新進展5、功能鍛煉：功能鍛煉每日34次，幅度次數逐漸增加。隨著身體的康復，要鼓勵病人自行功能鍛煉并及