1、縣人民(rnmn)醫(yī)院追蹤(zhuzng)檢查管理(gunl)組存在問題整改情況報告2015年9月9日至9月11日，追蹤檢查評審專家組深入我院各臨床科室及行政后勤部門采取現(xiàn)場視察、人員訪談、資料查閱等方式，對我院進行了全面深入的追蹤檢查，通過檢查，詳細指出了我院的工作亮點和存在的不足，針對醫(yī)院綜合管理方面，管理組評審專家提出了12個方面的存在問題。一是建議醫(yī)院加強全面質量管理知識、工具的學習和應用，切實提高質量管理水平。加強醫(yī)院三級質控體系建設，讓各個質量管理委員會真正發(fā)揮作用，而不是流于形式；二是建議加強人才梯隊建設，適應醫(yī)院發(fā)展需求；三是依法行醫(yī)，嚴格按照執(zhí)業(yè)資格證要求進行人員的安排（麻醉

2、科主任為醫(yī)士）；四是門診流程有制度，但落實上，尤其是門診醫(yī)療資源調配工作機制為落實，如：專家門診出診率及特殊情況不能出診時無替代方案，對門診病歷書寫認識不足；五是投訴與醫(yī)療糾紛處理應分開，實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴職責不明，流程不暢，職工、患者及家屬對投訴流程不能夠清楚，不知道投訴電話及受理部門，建議在醫(yī)院明顯及人流密集處公示投訴處理流程；六是建議醫(yī)院加強各職能部門的效能建設，體現(xiàn)院、科兩級負責制，上下聯(lián)動，提高執(zhí)行力，如：一件事布置下去，他們怎么做，做得怎么樣，原因是什么，整改措施是什么，下一步怎么做？考核監(jiān)管質量有待提高，使之具有較強的可操作性；七是信息化建設需進一步加強，

3、對提升醫(yī)院的科學化、規(guī)范化管理更上一層樓，目前門診信息化建設缺失，輔助科室與臨床科室之間為信息孤島；八是在后勤管理方面，建議加強高危用品的使用監(jiān)管，切實加強安全措施的落實，加強落實后勤人員職業(yè)防護意識。建議加強對外承包食堂的監(jiān)管，對食品留洋、食品衛(wèi)生等加強監(jiān)管；九是加強安全、消防管理，高危地段、高危及老舊用房的消防安全設施達不到要求；如：污水處理站放置氯酸鈉4桶，但無防盜措施，無使用記錄痕跡；十是加強傳染病報告的管理，少數(shù)專科門診無報告記錄本，存在監(jiān)管漏洞；十一是建議加強后勤物資的規(guī)范性、精細化管理，完善溯源管理、儲存管理、檔案管理，保障醫(yī)療安全；十二是進一步加強職能部門對特殊藥物的督導檢查，

4、加強抗菌藥物臨床應用專項整治工作，促進臨床合理用藥。針對(zhndu)存在問題，院領導高度重視，由分管行政后勤工作的領導牽頭就管理(gunl)組檢查(jinch)專家組提出的意見建議和整改的內容認真落實整改，現(xiàn)將整改落實情況匯報如下：一、加強質量管理，加強三級質控體系建設，我院認真修訂完善質量管理委員會組織及架構，明確職責，認真發(fā)揮質量管理委員會在三級質控體系建設中的作用，同時制定了牟定縣人民醫(yī)院全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，建立門診、住院醫(yī)療活動的全程質控流程和質量管理體系，明確質量管理內容，并認真納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)質量監(jiān)控并與科室目標責任制綜合，保證質控措施的落實。二、

5、結合醫(yī)院實際，醫(yī)院認真制定了人才梯隊建設計劃，一是加大人才招聘和引進力度，為吸引人才提供了資金補助和住房保障；二是加大人才培養(yǎng)力度，我院與云南省第一人民醫(yī)院建立了結對幫扶合作關系，采取請進來送出去的形式，提升臨床、醫(yī)技業(yè)務能力和水平；三是設立重點學科，每年分批培養(yǎng)學科帶頭人，使醫(yī)院人才梯隊建設符合醫(yī)院業(yè)務發(fā)展需求。三、加強依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院制定了激勵措施及獎懲制度，鼓勵(gl)新參加工作人員，加強學習，盡快取得職業(yè)資格，并嚴格按照執(zhí)業(yè)范圍開展工作，新錄用人員三年內取得職業(yè)資格，一次性給予5000元獎勵，五年內未取得職業(yè)資格的人員，給予辭退或調離原工作崗位，確保依法執(zhí)業(yè)的嚴肅性。就原麻醉科主任職業(yè)資

6、格達不到要求的問題，我院已通知本人(bnrn)，限期取得資格，如期限內未能取得資格，醫(yī)院將進行人事調整。四、根據門診流量管理，我院制定(zhdng)了門診患者流量調配醫(yī)療資源的制度及程序，門診專家安排有二線班，保障專家門診的出勤率。五、為認真做好投訴管理工作，我院成立了投訴管理科，安裝了投訴電話，進一步規(guī)范了投訴管理工作，對患者和員工投訴及時分析并進行反饋，同時做好滿意度調查工作。六、按照PDCA循環(huán)原理，進一步加強了職能部門的監(jiān)管力度，職能部門每周定期下科室認真督查、分析并提出整改、督促相關科室持續(xù)整改并做好痕跡記錄。七、圍繞二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則標準和信息化持續(xù)整改要求，醫(yī)院提出了“

7、整合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享，支撐醫(yī)院管理”的信息化建設構想，先后引進2名計算機專業(yè)技術人員充實到了信息化建設和管理工作中。為推進醫(yī)院信息化建設，盡快整合醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，2016年我院將信息系統(tǒng)整合列為年度重要工作之一，擬計劃自籌資金160萬，推進醫(yī)院信息化建設，并將建設和發(fā)展好醫(yī)院信息化作為醫(yī)院“十三五”建設工作重點，努力通過建設和發(fā)展，有機整合醫(yī)院業(yè)務和管理信息，實現(xiàn)醫(yī)院所有信息數(shù)據最大限度的采集、傳輸、存儲和共享，提升醫(yī)院管理水平，優(yōu)化業(yè)務工作流程，提高整體工作效率，使醫(yī)院管理從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉變，為病人提供更加優(yōu)質、高效、低耗的醫(yī)療服務。八、對醫(yī)院使用的高危用品

8、的種類、數(shù)量建立臺賬，完善高危用品采購、儲存、使用、消耗登記資料，做到賬物相符；加強作業(yè)人員培訓，增強作業(yè)人員職業(yè)防護意識；配備了職業(yè)防護設施(shsh)：如工作服、口罩、帽子、手套、護目鏡等。制定了食堂考核實施辦法；由后勤科負責進行監(jiān)管，行政科、后勤科、感控辦組織人員不定期對食堂進行考核。九、醫(yī)院(yyun)在高危地段(ddun)及老舊用房增加滅火器；存放次氯酸鈉房間已安裝防盜欄；建立次氯酸鈉臺賬，有使用記錄，做到賬物相符。十、加強傳染病疫情管理督查力度，根據檢驗科、放射科檢查結果反饋登記本，定期進行督查，對督查中存在問題，立即反饋給科室主任整改；漏報病例補填傳染病報告卡，同時下發(fā)牟定縣人民

9、醫(yī)院關于印發(fā)傳染病疫情管理領導小組及相關制度的通知（牟醫(yī)發(fā)【2014】33號）文件，對科室進行獎懲，進一步規(guī)范傳染病疫情上報工作，及時、準確、規(guī)范上報疫情信息。十一(ShY)、加強后勤物資管理，完善管理制度及相關(xinggun)記錄（采購記錄、溯源管理，儲存管理，檔案管理、銷毀記錄等）；庫房物資分類管理，做到精細化、規(guī)范化。十二、醫(yī)務科進一步加強對藥劑科和臨床科室特殊藥物管理和使用的督導和檢查，同時按照抗菌藥物臨床應用專項整治工作(gngzu)的要求，制定獎懲措施，加大臨床抗生素使用督查力度，促進臨床合理用藥。 等級醫(yī)院創(chuàng)建管理組 2015年11月6日內容總結（1）縣人民醫(yī)院追蹤檢查管理組存在問題整改情況報告2015年9月9日至9月11日，追蹤檢查評審專家組深入