1、護理本科膽道疾病病人的護理課件(ppt)（優選）護理本科膽道疾病病人的護理課件膽道解剖生理膽管系統左右肝管:左肝管長2.5-4cm，右肝管1-3cm，左肝管較細，右肝管較粗。肝總管:長24cm ，直徑0.40.6cm。膽總管:長79cm，直徑0.60.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側下行，70與胰管匯合成膨大的Vater（泛特）壺腹，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯合處有Oddi括約肌圍繞，可控制膽汁、胰液的排出。結石易嵌頓于此。 膽囊膽囊呈梨形長812cm，寬35cm，容積4060ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點，頸部囊狀突起與膽囊管相連，

2、稱哈德門(Hartmann)袋，結石常嵌頓于此。膽囊管長23cm，直徑0.3cm ，其內有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調節膽汁出入。膽囊管及其開口處變異較多，手術中應予以注意。膽囊動脈來自右肝動脈，靜脈流入門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣構成(Calot三角)，其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈通過。進行膽囊切除術時，需仔細辯認此三角區。膽囊管開口變異膽囊的生理 濃縮儲存:濃縮膽汁510倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經收縮 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護潤滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時膽紅素被除數吸收，無色粘液呈白膽汁稱膽囊積水。膽囊排空與進食的種類和數量有

3、關小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經時膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮膽管生理功能 輸送膽汁:膽管有蠕動作用4次/min 貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動分泌水、電解質，碳酸氫鈉以中和胃酸 易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現出明顯的代償分泌粘液保護膽管粘膜免受膽汁侵蝕。膽汁成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質和電解質。PH 6.08.8 膽汁的分泌:肝臟分泌8001000ml/d迷走神經興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進膽汁分

4、泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動和肝細胞分泌膽汁抑制腸道內細菌和內毒素生成中和胃酸膽汁代謝膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進食時隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。大腸桿菌產生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結石。膽道疾病特殊檢查:B超B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時以上，檢查前晚清淡飲食。檢查前可服緩瀉劑或灌腸

5、排便以減少腸道氣體。光團和聲影，測量膽囊的大小，且可通過膽管的“靶環征”測定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴張及其梗阻部位。B超對膽囊結石的準確率為9298%。術中B超引導手術取石。強回聲光團聲影返回X線檢查 腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經皮肝穿刺膽管造影(PTC)內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)磁共振胰膽管造影(MRCP)CT和MRI核素掃描檢查術中膽道鏡檢、造影經皮肝穿刺膽管造影PTCPercutaneous transhepatic cholangiography,PTC目的:了解膽道梗阻及病變部位。必要時置管引流（PTCD）。適應癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術后黃疸疑殘石或膽管

6、狹窄、B超肝內膽管擴張。準備:查出凝血時間、血小板、凝血酶原時間；出血傾向者注射維K1；碘過敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時平穩呼吸；術后平臥，觀察生命體征及腹部情況。并發癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染PTC可清楚顯示膽道系統的形態，梗阻情況，病變部位，病變范圍、性質等。不足之處在于有創檢查，可能有出血、膽漏等并發癥的發生。內窺鏡逆行胰膽管造影endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十

7、二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經內鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開。準備:檢查前常規注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時可進食、造影后1-3小時及第2日晨測血淀粉酶。并發癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥:急性胰腺炎、碘過敏者。ERCP可在直視下或通過造影顯示十二指腸乳頭、胰導管和膽道系統的病變情況。也可用于ENBD和EST 等治療。其他檢查口服法膽囊造影，有助于了解膽囊的功能，已逐漸為B超所替代。靜脈法膽道造影已廢棄不用。術中、術后膽管造影，術中、術后膽道鏡檢查均為了了解膽道系統內有無結石殘留、狹窄等病變以及進一步的處理。術中

8、膽道鏡Intraoperative choledochoscopy,IOC適用于:術前疾病診斷不明術中發現與術前診斷不符膽囊造瘺取石術后腹腔鏡取石術后術后膽道鏡Postoperative choledochoscopy,POC適用于:膽道術后殘余結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術后4周、取石于術后6周進行并發癥:發熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等嚴重膽道感染、有出血傾向者禁忌膽石病cholelithiasis膽石病概述膽囊結石膽管結石肝外膽管結石肝內膽管結石流行病學女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation近年來，膽囊結石多于膽

9、管結石，膽固醇結石多于膽色素結石 自然人群發病率5.6%膽石沒有癥狀即所謂“ 靜止結石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時偶然發現，故實際發病率較臨床為高。膽石病因膽道感染:大腸桿菌產生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結石。感染與梗阻互為因果，相互促進。菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當比例低于1:13時，膽固醇便沉淀結晶形成膽固醇結石。膽道梗阻膽石的類型 膽固醇結石:80%位于膽囊內，外觀灰黃色，橢圓形

10、，質硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影。混合性結石:60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結石)。、混合結石膽色素結石膽固醇結石膽囊結石（cholecystolithiasis）概述病因臨床表現診斷治療一、概述膽固醇結石或混和性結石為主女性常見，男女之比為1:3二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質改變膽固醇過飽和狀態成核因子黏液糖蛋白 網絡作用膽汁流體力學改變膽汁淤滯 沉淀下來三、臨床表現(clinical presentation)靜止

11、性膽囊結石(asymptomatic)： 占2040%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結石（symptomatic） 癥狀出現與否和下列因素有關： 結石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無功能 主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液消化不良進油膩食物后出現 右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliary colic）典型表現進油膩食物、飽餐或體位改變后誘發結石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐 Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現反復發作的膽囊炎、膽管炎或波動性黃疸膽囊積液長期嵌頓未合并

12、感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質膽汁呈透明無色（白膽汁）返回并發癥（gallstone-related complications）繼發性膽總管結石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstone ileus) 膽囊癌變(gallbladder carcinoma)四、診斷病史和體檢影像學檢查 B超(首選) 口服膽囊造影 CT和MRI強回聲光團聲影返回五、治療手術治療為主-膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術（open cholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholec

13、ystectomy,LC)小切口膽囊切除術(open minicholecystectomy,MC)非手術治療 碎石-基本廢棄不用 溶石-CDCA和UDCA，臨床上較少使用膽囊切除時，膽總管探查術的指征術前證實或懷疑有膽總管結石有梗阻性黃疸的臨床表現或病史反復發作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發現膽總管結石、梗阻或擴張術中證實或懷疑有膽總管病變術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊發現膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結石小可通過膽囊管進入膽總管發現有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒LC的優點和局限性優點創傷小、痛苦輕、對腹腔內臟干擾少術后恢復快、住院時間短遺

14、留疤痕少局限性術后并發癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高LC禁忌癥禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發性膽管結石或狹窄腹腔內嚴重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術膽管結石（bile duct stones）原發性膽管結石膽管內形成，主要為膽色素結石或混和性結石繼發性膽管結石膽囊內結石排人膽總管者，主要為膽固醇結石肝外膽管結石主要位于膽總管下端肝內膽管結石廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）肝外膽管結石(extrahepatic duct stones)病理臨床表現診斷治療病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側膽管不同程度擴張和增厚，

15、膽汁淤滯繼發感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內壓力進一步增高，膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導致膽道大出血肝細胞損害膽源性肝膿腫（肝細胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復發作）膽源性胰腺炎臨床表現-I平時可無癥狀繼發感染及合并梗阻時，出現Charcot三聯癥腹痛：結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起；右上腹陣發性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發熱：膿性膽汁返流入血，產生膿毒癥黃疸：波動性和間歇性，常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現瘙癢，輕重程度、出現時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關臨床表現-2體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿

16、孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞TB,SB;Akp,Gpt尿中膽紅素 ，尿中、糞中尿膽元均影像學檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯癥或其中12項表現實驗室和影像學檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌治療手術治療原則 取盡結石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流常用手術方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內引流術Oddi括約肌成形術內鏡下Oddi括約肌切開取石術（EST）適應癥單純膽總管結石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者引流量、放置時間 200400ml或稍多，太多或太少須注意 放置2周或更長注意事項拔除T管前，常規T管造影造影后開

17、放T管引流24小時以上宜用膠質T管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養不良應推遲拔管時間如結石殘留，6周以上經竇道纖維膽道鏡取石 返回肝內膽管結石（intrahepatic stones）病因及病理改變臨床表現診斷治療病因及病理改變病因肝內感染（Maki學說）膽道寄生蟲病（蛔蟲、中華支睪吸蟲）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變具有肝外膽管結石的基本病理改變肝內膽管狹窄肝總管或12級膽管狹窄，狹窄近端膽管擴張膽管炎慢性增生性膽管炎和慢性肉芽腫性膽管炎，易繼發急性感染肝膽管癌臨床表現可多年無癥狀合并梗阻和繼發感染則出現寒戰、高熱雙側膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸相關并發癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺

18、膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝膽管癌診斷B超CTPTC治療（therapy）手術治療為主中西醫結合治療有一定作用碎石溶石 基本廢棄不用第四節 膽道感染急性膽囊炎:急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與膽石癥常合并存在。 90以上膽囊炎屬結石性的。急性結石性膽囊炎（95%）急性非結石性膽囊炎（5%）慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎 急性結石性膽囊炎 （acute calculous cholecystitis）病因病理臨床表現診斷及鑒別診斷治療病因膽囊管梗阻結石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發細菌感染逆行或血循環或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細菌培養陽性率507

19、0%致病菌主要為G-桿菌病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎 轉歸：炎癥吸收好轉反復發作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導致膽汁性腹膜炎或膽囊周圍膿腫引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內瘺臨床表現-I癥狀女性病人多見，男女之比為1:3右上腹痛，類似膽絞痛，但持續時間長發熱輕度黃疸（2萬/ul、可見中毒顆粒；PT延長，肝功能受損。可有水電酸堿平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等。影像學檢查B超，CT診斷結合Reynolds五聯癥表現、實驗室檢查、影像學檢查可作出診斷。不具備五聯癥者，當體溫持續在390C以上，脈搏120次/分，白細胞2萬/ul，血小板降低時，

20、應考慮AOSC。治療治療原則 緊急手術，解除梗阻，減壓引流。非手術治療抗生素治療，要求聯合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補充有效循環血量，使用激素，必要時使用血管活性藥物。臟器功能支持，對癥治療。邊抗休克邊手術治療，絕不能因為休克而延誤手術時機。 手術治療目的是搶救病人生命，手術力求簡單。通常采用膽總管切開減壓，T管引流。要注意肝內膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術方法置管減壓引流常用方法有ENAD和PTCD，無效則及時手術。膽道疾病的常見并發癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫幾種膽胰疾病的鑒別急性膽囊炎膽總管結石膽道蛔蟲急性胰腺炎病 史女性多，45歲高峰，有誘因，反復發作，間歇期消化

21、不良發病年齡不定(中青年多)可有誘因，反復發作，有膽囊病史任何年齡，以兒童、青年多尤農村者，有吐、便蟲史或不當驅蟲史常由膽石，膽道蛔蟲致，有飲酒、暴食史癥狀 右上腹持續疼痛，陣發加重，發展時呼吸、改變體位加重，放散至右肩胛部劍突下悶脹痛絞痛，向腰背放散突發劍突下劇烈鉆頂樣陣發絞痛，肢冷面白、大汗、彎腰捧腹，間歇期形若無事突發持續性上腹、左上腹或臍周、腰背痛，呈腰帶狀痛(胸6-腰1)，合并膽石、蛔蟲可絞痛，向左肩放散癥狀 急性膽囊炎膽總管結石膽道蛔蟲急性胰腺炎嘔吐+或吐蟲寒戰-發熱+黃疸10%-20%發病24h出現、波動-大便無特殊色淺如常如常小便無特殊色深如常如常合并癥常（）可有多有休克、AR

22、DS體征急性膽囊炎膽總管結石膽道蛔蟲急性胰腺炎壓痛右上腹壓痛上腹深壓痛-上腹肋脊角反跳痛肌緊張炎癥發展擴大可不顯-+莫菲征腫大壓痛膽囊1/3-1/2上腹腫塊肝 大/脾 大膽心綜合征 急性膽囊炎膽總管結石膽道蛔蟲急性胰腺炎B超膽囊腫大或光團、聲影膽管7、膽囊腫大、光團、聲影等號征，顯示蛔蟲動態。大便有蟲卵有腹水，胰腫大X線平片膽囊腫大、反射性腸淤積征或陽性結石靜脈膽道造影、PTC、ERCP肝內外膽管擴張有結石靜脈膽道造影條狀蛔蟲陰影反射性腸淤積征，胰周鈣化影、膈抬高、胸水、肺不張等膽道蛔蟲病biliary ascariasis 占膽道疾病的812兒童青年多見、農村較為多見。處理不當，可引起多種并

23、發癥。 病因病理 人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節、驅蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異常活動，上竄膽道。蛔蟲喜堿厭酸、鉆孔習性。蛔蟲鉆膽的機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發，完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數死在膽道內，成為結石核心。蛔蟲鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細菌導致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。 膽道蛔蟲病所致并發癥 臨床表現 劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發作的劍突下鉆頂樣劇

24、烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時可向右肩背部放散。腹痛多為陣發性、間歇發作，疼痛過后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。體征腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張。晚期可有腹膜刺激征。可觸及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。 化驗早期WBC輕度升高，嗜酸粒細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時，血培養可為陽性。后期可有肝功損害和繼發性貧血。診斷 診斷:有不良驅蟲史，嘔吐物中有蛔蟲。上腹陣發性絞痛而

25、體征輕微。嗜酸粒細胞多增高。檢查:B超典型的蛔蟲體。非手術治療解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時可配合阿托品應用杜冷丁。利膽驅蛔:烏梅湯。阿斯匹林、食醋、硫酸鎂、經胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅蛔靈等驅凈蛔蟲，直至糞便蟲卵轉陰。驅蛔后繼續消炎利膽。控制感染:抗生素、消炎利膽片等。維持營養、水電解質和酸堿平衡。經驗方:烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細辛3木香9川椒9大黃912烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細辛3木香9川椒15大黃1215手術治療手術指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者

26、；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結石并存者；非手術治療無效并加重。基本術式:膽總管探查、取凈肝內外膽管中蛔蟲或結石、T管引流膽管。護理問題疼痛焦慮體溫過高瘙癢體液不足PC：休克、出血、膽汁瘺、肺炎護理措施 術前護理（一）病情觀察：生命體征、腹部癥狀體征、伴隨癥狀等。 （一）疼痛的護理：體位、藥物、放松技巧 （二）心理護理。 （三）改善營養，維持水電介質和酸堿平衡 （四）做好手術準備：宣教、準備護理措施術后護理（一）病情觀察：（二）體位：神志清醒、血壓平穩后改為半坐臥位（三）禁食、維持水電解質與酸堿（四）疼痛護理（五）心理護理（六）引流管的常規護理護理措施膽總管探查或切開取石術后常規放置T形管引流T字管引流的護理：目的？ （1）妥善固定防止滑脫，引流袋固定在T字管的下面，以免逆行感 染。 （2）每日記錄膽汁的量，并觀察其性狀，色澤的變化。保持引流管的通暢。 （3）定期更換引流袋,