1、心肺功能的評定 第一節 心功能評定一、心功能評定的目的1.輔助臨床診斷2.確定功能狀態3.指導康復治療4.評價康復效果二、代謝當量(MET)定義：是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達 各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。 1METs相當于消氧量3.5ml/(kgmin)。1.判斷體力活動能力和預后2.判斷心功能及相應的活動水平3.表示運動強度，制定運動處方4.指導日常生活活動與職業活動 三、心電運動負荷試驗 定義：是在一定運動量的負荷下，使心臟儲備力全部動員進入最大或失代償狀態，誘發一定的生理或病理反應，從而判斷心功能情況。三、心電運動負荷試驗（一）分類1.按終止標準分類（1）癥狀限制性運

2、動試驗：以運動誘發呼吸或循環 不良的癥狀和體征、心電圖異常表現以及心血 管運動反應異常為運動終點。 適用對象：病情穩定的心臟病患者、急性心肌梗死 恢復期和正常人。（2）低水平運動試驗：以制定的心率、血壓和癥狀作為 運動終止指標。 適用對象：穩定型心力衰竭、急性心肌梗死后或病 情較重患者。三、心電運動負荷試驗2.按運動方式分類（1）活動平板試驗：活動平板試驗是讓受檢者按預先設計的運動方案，在能自動調節坡度和速度的活動平板上，隨著活動平板坡度和速度（運動強度）的提高進行走-跑的運動，以逐漸增加心率和心臟負荷，最后心電、癥狀判斷心功能。（2）踏車運動試驗：在功率車上，利用機械的或電動的方式，逐步增加

3、蹬車的 阻力，加大患者的運動負荷。三、心電運動負荷試驗（3）手搖車運動試驗：適用于下肢功能障礙者。（4）等長收縮運動試驗：常有握力試驗。以最大收縮力的30%-50%作為運動強度，持續收縮2-3min。（5）6分鐘步行試驗：測試患者在6min內用盡可能快的速度行走的距離，是運動量較小的次級量運動試驗。可判斷體力活動能力，評估心衰程度。三、心電運動負荷試驗（二）實施方案1.活動平板試驗方案根據運動負荷量的遞增方式（變速變斜率、恒速變斜率、恒斜率變速等）不同設計了不同的試驗方案。 如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。國內最常用的是Bruce方案。三、心電運動負荷試驗 （1）Br

4、uce方案 為變速變斜率運動。通過同時增加速度和坡度以增加負荷，規定了各級的運動時間，實施 時以心率或癥狀限制選擇運動試驗的終點。 優點：易于達到預定心率； 缺點：主要是運動負荷增加不規則，起始負荷較大（45METs），運動增量較大，老年人和體力差者往 往不能耐受第一級負荷或負荷增量，難以完成試驗；每級之間運動負荷增量較大，不易精確確定缺血閾值；在走-跑速度臨界時，受試者難以控制自己的節奏，心電圖記錄質量也難以得到保證。活動平板改良Bruce方案 級別速度坡度(%)運動時間(min）耗氧量ml/(kgmin)METs(代謝當量)mphkm/h01.72.7 035.021/21.72.7 53

5、10.2311.72.710316.5422.54.012324.8733.45.514335.71044.26.816347.31355.08.018360.51665.58.820371.41976.09.722383.322三、心電運動負荷試驗（2）Naughton方案 優點：起始負荷低，總功量較小，病重患者較適宜，易耐受，能較精確地測定缺血閾值。速度（km/h）坡度（）代謝當量（METs）1.60901.63.218024.8273.533.2187.043.21810.553.21814.063.21817.57三、心電運動負荷試驗（3）Balke方案 系恒速變斜率方案，即運動速度保

6、持不變，僅依靠 增加坡度來增加運動負荷。 因其運動負荷遞增較均勻、緩慢，受試者較容易適應。 其速度固定在3.2mph（5.47km/h）。 本方案適用于心肌梗死后的早期、心力衰竭或體力活動能力較差的患者檢查。三、心電運動負荷試驗 Balke平板運動試驗方案級別速度(mph)坡度(%)持續時間(min)耗氧量ml/(kgmin)METs13.22.5215.14.323.25.0219.05.433.27.5222.46.443.210.0226.07.453.212.5229.78.563.215.0233.39.573.217.5236.710.5三、心電運動負荷試驗2.踏車運動試驗方案 運

7、動負荷逐漸遞增。分級運動負荷（kgm/min）運動時間（min）男女130020032600200339006003412008003515001000361800120037210014003三、心電運動負荷試驗3. 手搖功率計試驗方案 運動起始負荷150-200（kg.m）/min，沒級負荷增量100-150 （kg.m）/min，時間3-6min。4.等長收縮運動試驗方案 采用握力計時，以所測最大收縮力的30-50作為運動強度，持續收縮2-3min。采用定滑車重量法時，收試重力可從2.5kg開始，沒級持續2-3min，負荷增加2.5kg，直至患者不能繼續保持關節角度為主。5.6分鐘步行試

8、驗方案 用于體能無法進行活動平板或踏車試驗的患者。 (三)實施步驟（1）測試試驗前安靜狀態下的心率、血壓、心電圖。（2）過度通氣試驗：大口呼吸30s或1min后記錄心電圖。（3）按運動試驗方案逐級增加負荷，觀察心率、血壓、 和癥狀情況，每級運動結束前30s測量血壓，結束 前15s記 錄心電圖。（4）試驗結束后，逐漸減低活動平板或其他檢測設備的 速度，使患者逐漸停止運動，在運動結束30s和結 束后2min、4min、6min記錄心電圖，以后5min記 錄1次直至恢復至運動前水平。 三、心電運動負荷試驗三、心電運動負荷試驗（四）適應癥和禁忌癥1.適應癥 病情穩定的心臟病患者。急性心肌梗死后冠狀動脈

9、旁路移植術后冠狀動脈成形術后左心室功能不全可控制的心力衰竭先天性心臟病后天性瓣膜病慢性阻塞性肺疾病三、心電運動負荷試驗2.禁忌癥絕對禁忌癥：未控制的心力衰竭或急性心力衰竭；嚴重的左心功能障礙；血流動力學不穩的嚴重心律失常；不穩定型心絞痛、增重型心絞痛、近期心肌梗死后的非穩定期；急性心肌炎、心包炎和心內膜炎；未控制的嚴重高血壓病；急性肺動脈栓塞和肺梗死，或肺水腫 ；全身急性炎癥、傳染病和下肢功能障礙等；確診或懷疑主動脈瘤、嚴重主動脈瓣狹窄、血栓性脈管或心臟血栓形成；精神疾病發作期或嚴重神經癥。三、心電運動負荷試驗（2）禁忌癥相對禁忌癥：嚴重高血壓和肺動脈高血壓；中度瓣膜病變和心肌病；明顯的心動過

10、速或過緩、高度房室傳導阻滯及高度竇房傳導阻滯；中至重度主動脈瓣狹窄或嚴重梗死型心肌病；心臟明顯擴大；嚴重冠脈動脈左主干狹窄或類似病變；病情穩定的心力衰竭者；運動會導致惡化的神經肌肉疾病、骨骼肌疾病或風濕性疾病；嚴重肝腎疾病及未能控制的糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、血電解質紊亂、慢性感染性疾病、嚴重貧血；晚期妊娠或妊娠有并發癥者。三、心電運動負荷試驗（五）注意事項1.認真篩選適應癥，嚴格掌握禁忌癥；2.加強安全防護，避免意外發生；3.以等張運動為主，盡量避免等長運動；4.嚴密注意運動時心肌缺血表現；5.準確把握運動終點；6.減少影響因素，提高結果準確性。三、心電運動負荷試驗（六）運動終點絕對終點 癥

11、狀限制運動試驗 出現癥狀、心電圖異常、心率和血壓異常、運動誘發嚴重心律失常；心電儀器故障、心臟起搏器故障；患者要求停止。相對終點ST段下移或上抬2-4mm或 電軸明顯偏移；胸痛加劇，疲勞，呼吸急促或困難，下肢無力；持續的一般性心律失常；束支阻滯加重，與室性心動過速難以鑒別；運動負荷增加而收縮壓減低1.3-2.7kPa。三、心電運動負荷試驗-結果分析1.心率 心率過快：竇性、異位。異位心動過速應立即停止運動。 心率過慢：竇房結功能減退、左心衰、嚴重冠心病。2.運動試驗中血壓未能相應升高 如運動負荷逐漸加大的過程中收縮壓不升高（收縮壓峰值120mmHg或收縮壓上升2OmmHg），或較運動前或前一級

12、運動時持續降低10mmHg,或低于靜息水平提示冠狀動脈多支病變。 運動中收縮壓越高，心源性猝死的發生率越低。三、心電運動負荷試驗-結果分析3.心率收縮壓乘積 是反映心肌耗氧量和運動強度的重要指標。 心絞痛發病原因就是因為心肌耗氧量超過了冠狀動脈的供血、供氧量，故可以用心肌耗氧量的大小來評價心臟功能。4.心電圖ST段改變 在排除了心室肥大、藥物、束支阻滯或其他器質性心臟病的情況下, ST段下移出現在胸前導聯最有意義，尤其V5導聯是診斷冠心病的可靠導聯，導聯較易出現假陽性，診斷價值有限 。一般認為下斜型、水平型和上斜型ST段陽性標準分別為J點后60mm處下移1mm、1. 5mm及2mm。ST段改變

13、持續時間長,涉及導聯多及伴有血壓下降是反映病變嚴重的可靠指標。三、心電運動負荷試驗-結果分析5.運動誘發心律失常 運動試驗可出現頻發、多源、連發性期前收縮或陣發性室速伴缺血型ST段改變者則提示有多支冠脈病變，發生猝死的危險性大, 但若不伴缺血型ST段改變者則不能作為判斷預后不良的獨立指標。 6.癥狀 運動中發作典型心絞痛是運動試驗陽性的標準之一。 低負荷量和低心率出現疲勞和呼吸困難，高度懷疑心功能不全。四、心功能評定分級（一）紐約心臟病學會心功能分級 由患者根據自身感受到的心悸、呼吸困難、乏力等主觀癥狀的輕重進行評定分級。臨 床 情 況持續-間歇活動的能量消耗(千卡/分)最大代謝當量（METs

14、）功能分級患有心臟疾病，其體力活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.06.07患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，休息時感到舒適。一般體力活動時，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.04.057患有心臟疾病，其體力活動大受限制，休息時感到舒適，較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.03.025患有心臟疾病，不能從事任何體力活動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重1.02.02四、心功能評定分級（二）6分鐘步行試驗判斷心衰程度6分鐘內步行距離心衰程度150m嚴重150-425m中度426-550m輕度四、心功能評定分級（

15、三）Brog主觀勞累程度分級 根據運動者自我感覺勞累程度來衡量相對運動水平的半定量指標。 由瑞典學者Brog提出，有6-20分和0-10分記分法。第二節 肺功能評定肺功能定義廣義：呼吸、防御、代謝、貯血、水液調節等。狹義：呼吸功能，即進行內外環境間的氣體交換。外呼吸：肺循環和肺泡之間的氣體交換，其包括肺與外 環境之間進行氣體交換的通氣功能和肺泡內的 氣體與肺毛細血管之間進行氣體交換的換氣功 能。內呼吸：體循環和組織細胞之間的氣體交換。一、肺功能評定的目的1.輔助診斷肺疾病2.確定肺功能狀態3.指導肺功能康復治療4.評價肺功能康復效果 二、注意事項1. 一般要求 檢查前24內戒煙、酒，停服影響代

16、謝的藥物，避免劇烈活動。飯后2-4h進行，儀器提前預熱，檢查室內保持空氣流通，室溫15-25。2.取得患者的配合3.綜合分析判斷檢查結果4.嚴格掌握禁忌癥： 近期內心功能不穩定的患者；大咯血、氣胸、巨大肺大泡且不準備手術者；全身急性炎癥；傳染病、血栓性脈管炎和運動會導致病情惡化得神經肌肉疾病；精神疾病發作期；嚴重神經癥。三、基本肺容積和肺容量測定（一）基本肺容積肺容積：指安靜狀態下，測定一次呼吸所出現的容積變 化。 肺容積=潮氣量+補吸氣量+補呼氣量+殘氣量 三、基本肺容積和肺容量測定1.潮氣量（TC）：為1次平靜呼吸，進出肺內的氣量。 正常成人約0.4L-0.6L。2.深吸氣量（IC）：平靜

17、呼氣末盡力吸氣所吸入的最 大氣量，即潮氣容積加補吸氣容 積。 正常成人為1.5L-2L。3.補呼氣量（ERV）:為平靜呼氣末再用力呼氣所呼出的 氣量。 正常成人為0.9L-1.2L。4.殘氣量（RV）：正常成年男性為1.5L,女性為1L。三、基本肺容積和肺容量測定（二）肺容量 基本肺容積中兩項以上的聯合氣量。 1.深吸氣量=補吸氣量+潮氣量；衡量最大通氣潛力； 2.肺活量（VC）= 潮氣量+補吸氣量+補呼氣量； 衡量靜態肺功能的重要指標，可反映一次呼吸中肺的最大通氣能力。正常成年男性為3.5L,女性為2.5L。 以實測值占預計值得百分比為衡量指標： 比值大于80為正常；60-79為輕度；40-

18、59中度降低；40%為重度減低。3.功能殘氣量（FRC）=補呼氣量+殘氣量4.肺總容量=肺活量+殘氣量； 正常成年男性為5L，女性為3.5L.四、肺通氣功能測定指標1.每分鐘通氣量（VE）=潮氣容積呼吸頻率； 正常男性約6.6L，女性為5L。2.肺泡通氣量（VA）=（潮氣量-無效腔氣量）呼吸頻率；反映每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行有效氣體交換 的通氣量。無效腔氣量：每次吸入的氣體中停留在從上呼吸道至 呼吸性細支氣管以前的呼吸道內的氣量 以及進入肺泡卻未與血液進行有效氣體 交換的氣量。四、肺通氣功能測定指標3. 最大通氣量（MVV） 是以最快呼吸頻率和最大呼吸幅度呼吸1分鐘的通氣量。反映通氣功能

19、的最大潛力正常成人可達70-120L/min。 一般以正常值20%為正常范圍，60%-79%為輕度減低，40%-59%為中度減低，40%為重度減低。減低見于氣道阻力增加、胸部畸形或神經肌肉病變、肺組織病變。阻塞性和限制性肺疾患都降低，可根據氣速指數鑒別 氣速指數=最大通氣量占預計值百分比肺活量占預計值百分比。指數為1，若1，提示為阻塞性通氣功能障礙。四、肺通氣功能測定指標4.用力肺活量和時間肺活量（1）用力肺活量：是深吸氣后以最大用力、最快速度所能呼出的氣量。正常人FVC約等于肺活量。（2）時間肺活量：又稱用力呼氣量，指盡力最大吸氣至肺總容量位后，再用盡力快速呼氣至殘氣位。分別測定呼氣的第1、

20、2、3秒所呼出的氣體量（分別用FEV1、FEV2、FEV3表示），正常值分別為83、96、99%阻塞性通氣障礙者，其每秒呼出氣量及其占FVC百分率減少；在限制性通氣障礙者，其百分率增加。臨床也常采用1秒率（FEV1）作為判定指標，其正常值應80。（五）通氣功能障礙分型1.阻塞性：氣道阻塞引起氣流通過障礙。 見于慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴張。2.限制性：肺的擴張受到限制而造成通氣困難。 見于胸膜疾病、胸廓疾病、神經肌肉疾病。3.混合性：阻塞性限制性混合性第1秒呼氣量（FEV1%）肺活量（VC）最大通氣量（MVV）正常/正常/正常六、呼吸氣分析 通過測定通氣量和呼出氣體總氧氣和二氧化碳的

21、含量，推算吸氧量、二氧化碳排出量等各項氣體代謝的參數。 吸氧量=每分通氣量氧吸收量；二氧化碳排出量=每分通氣量二氧化碳排除率氧當量=每分通氣量氧吸收率二氧化碳排當量=每分通氣量二氧化碳排除率 七、有氧代謝和無氧代謝能力評定（一）有氧代謝能力評定評定指標：最大攝氧量（ VO2max ） 。又稱最大耗氧量、最大吸氧量或最大有氧能力,是指運動強度達到最大時機體所攝取并供組織細胞消耗的最大氧量，是綜合反映心肺功能狀況和最大有氧運動能力的最好生理指標。每分鐘最大吸氧量即人體在運動時每分鐘所能攝取的最大氧量。反映機體氧的運輸系統及肌肉細胞有氧代謝功能是否正常。七、有氧代謝和無氧代謝能1.直接測定法：（1）

22、心輸出量和動靜脈氧分壓測定 VO2max=心輸出量動靜脈氧分壓差=（每搏輸出量心率） 動靜脈氧分壓差；（2）呼吸氣分析測定VO2max =吸氣量呼吸氣氧分壓差；吸氣量與VO2max呈線性相關；2.間接測定法：利用心率與運動功率、耗氧量所呈的線性關系，通過建立推算公式來間接推算。只作為總體分析時的參考。七、有氧代謝和無氧代謝能（二）無氧代謝能力的測定1.無氧閾測定：無氧閾（AT）：機體內的供能方式由有氧代謝為主向無氧代謝過渡的臨界點，或在血乳酸和乳酸/丙酮酸比值沒有持續增高的狀態下人體所能達到的最高吸氧量。采用遞增負荷運動試驗的方法；試驗檢測：通氣無氧閾、血乳酸無氧閾、心率無氧閾、肌電無氧閾2.

23、無氧耐力的測定：在無氧狀態下人體運動的持續能力。康復科較少測定。八、呼吸肌功能的測定（一）呼吸肌的組成主要有膈肌、肋間肌、腹肌輔助肌：頸部肌、肩帶肌吸氣肌：膈肌、肋間肌、胸鎖乳突肌呼氣肌：肋間內肌、部分腹肌（二）引起呼吸肌疲勞和無力的因素主要原因：呼吸肌營養供應和需求比率的改變八、呼吸肌功能的測定（三）呼吸肌功能測定的方法1.呼吸肌力量的測定指呼吸肌最大的收縮能力。指標：最大吸氣壓和最大呼氣壓、跨隔壓與最大跨隔壓2.呼吸肌耐力測定指呼吸肌維持一定的力量或做功時對疲勞的耐受性。指標和方法：膈肌張力時間指數、呼吸肌耐受時間、膈肌功能動態檢測、通氣耐受試驗3.呼吸肌疲勞測定 反映或預示疲勞的測定、直

24、接測定九、呼吸功能的評定分級（一）呼吸功能徒手評定分級根據患者做一些簡單的動作或短距離行走出現氣短的程度初步評定其呼吸功能。級別表現級別表現0日常生活能力和正常人一樣3慢走100m以內即感氣短1一般勞動較正常人易出現氣短4講話、穿衣等輕微動作便感到氣短2登樓、上坡時出現氣短5安靜時就有氣短，不能平臥九、呼吸功能的評定分級（二）呼吸困難分度根據美國醫學會永久性損失評定指南（1990年修訂）分度 表 現輕度在平地行走或上緩坡時出現呼吸困難，與同年齡、同體格的健康人比，在平地行走時步行速度相同，上緩坡、樓梯時出現步行速度變慢中度與同年齡、同體格的健康人比，在平地行走或爬一般樓梯時出現呼吸困難重度在平地上按自己的速度行走超過4-5min后即可有呼吸困難，患者稍有氣短，或甚至在休息狀態下也有氣短九、呼吸功能的評定分級（三）肺通氣功能分級 級別VC或MVV實/預（%）FEV1 / FVC（ %）基本正常輕度減退顯著減退嚴重減退呼吸衰竭8080717051502120707061604140十、動脈血氣分析1.pH 指體液內氫離子濃度的反對數即pH=log 1/H+ 是反