1、心房顫動：目前的認識和治療建議-2015目前中國房顫流行病學患病率0.77%，標準化率0.61%。男性病人患病率高于女性（0.9%比0.7%）。患病率隨年齡增長而顯著增高，80歲以上自然人群中患病率7.5%。房顫病人腦卒中明顯高于非房顫病人（12.1%比2.3%），其中絕大多數是缺血性腦卒中，房顫是腦卒中的獨立危險因素。心房顫動的分類陣發性房顫（paroxysmal AF）：發作后7天內能夠自行或者干預后終止的房顫，其發作頻率不固定。持續性房顫（persistent AF）：持續時間超過7天的房顫。長程持續性房顫（long-standing persistent AF）：持續房顫超過12個月的

2、房顫。永久性房顫（permanent AF）：特指醫生和患者共同決定放棄恢復或者維持竇性心律的一種房顫類型。（反應醫生和患者對于房顫的一種治療態度，而不是房顫自身的病理生理特征?？梢噪S時變化）。非瓣膜性房顫：無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜、二尖瓣修復（關閉不全、腱索斷裂等原因）情況下發生的房顫。瓣膜性房顫：風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜、二尖瓣修復術后等。首診房顫：首次檢測到的房顫，不論是否首次發作，何種類型，持續時間長短等。房顫的危險因素及相關疾病老年 心胸外科手術高血壓 吸煙 糖尿病 運動心肌梗死 飲酒心臟瓣膜病 甲狀腺功能異常心力衰竭 脈壓增大肥胖 家族史呼吸睡眠暫停 基因變異房顫

3、的后果Af發作時，心房的泵血功能基本喪失，可導致心排出量顯著下降（可達25%以上）。當房顫的心室率持續超過120-130次/分時，可能導致心動過速性心肌病，其發生與心肌病，其發生與心肌的能量耗竭、重構、缺血等因素有關。Af與栓塞：AF持續48小時即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。房顫與栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢

4、血管，上肢占15 腎動脈加內臟血管占15房顫與心衰心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在， 互相促進，互為因果。隨心功能惡化房顫的發生率增加，心功能4級患者半數存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率房顫與心動過速性心肌病多發生在心功能障礙和室率持續增快的患者具有可逆性房顫的后果房顫還是導致認知功能障礙及癡呆的危險因素。即使沒有腦卒中，房顫也是老年性癡呆的顯著危險因素。疾病癥狀（1）心悸：心跳紊亂、體力疲乏或者勞累（2）眩暈（3）胸部不適：疼痛

5、、壓迫或者不舒服（4）氣短：在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難 此外有些病人可能沒有任何癥狀體格檢查心律絕對不齊心音絕對不等：第一心音強弱不等脈搏短絀；頸靜脈搏動不規則注意：心室律突然規整應該考慮1）：恢復竇性心律2）：演變為房速或者房撲3）：完全性房室傳導阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。心電圖特征P波消失，代之以大小、形態及振幅變化不定的f波；頻率約350600次/分。心室率極不規則，通常在100160次/分。房顫的治療原則抗栓治療控制心室率轉復并維持竇律2010年ESC心房顫動治療指南卒中風險評估危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C） 1高血壓（H） 1年齡75

6、歲（A） 1糖尿?。―） 1卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 總 分 6危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C） 1高血壓（H） 1年齡75歲（A） 2糖尿?。―） 1卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2血管疾病（V） 1年齡6574歲（A） 1 性別（女性）（Sc） 1 總 分 9CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分根據CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。 華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環節發揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發揮充

7、分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續穩定，每4周監測1次影響INR的因素Vit K、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素INR增高或發生出血性并發癥的處理分類需采取的措施INR3.0，但5.0，無出血并發癥減量或停服一次INR5.0，但9.0，無出血并發癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復查INR，I

8、NR3后重新以小劑量華法林開始治療INR9.0，無出血并發癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監測INR，穩定后重新評估華法林治療的必要性研究中的新型抗凝劑TFPI (tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42Dabigatran（達比加群酯） 口服胃腸外DX-9065a

9、OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII (thrombin)FibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.TTP889APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓調節素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯合治療

10、者 危險因素CHA2DS2 -VASc 積分抗凝建議1個主要危險因素或2個臨床相關非主要危險因素 2OAC 1個臨床相關非主要危險因素1 OAC 或ASA75-325mg無危險因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治療主要危險因素 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 年齡75歲臨床相關非主要危險因素 心衰或中重度LVEF 高血壓 糖尿病 女性 年齡6574歲 血管疾?。杭韧墓！⑼庵軇用} 疾病、主動脈斑塊2010ESC2012ESC復律的抗凝原則房顫持續時間不明或48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉復為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉復為竇律后肝素或華法令直到

11、INR為2.0，停用肝素HAS-BLED出血風險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查積分0-2分，出血低風險特殊人群的抗凝治療穩定型心絞痛與外周動脈疾病： 建議此類患者僅應用華法林治療，最佳策略尚有待探討。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術不穩定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）三聯抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個

12、月后若患者病情穩定，則參照穩定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩定，可單獨應用華法林抗凝治療。 特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白I

13、Ib/IIIa抑制劑，隨后應用三聯抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。 若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。 此后單獨應用華法林長期治療。 特殊人群的抗凝治療 急性冠狀動脈綜合癥和/或經皮冠狀動脈介入術 急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR2時不應常規使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非S

14、T抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中 在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療。 發病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 特殊人群的抗凝治療心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發生血栓栓塞并發癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。 特殊人群的抗凝治療房顫復律 房顫發作48小時的患者可直接進行心臟復律，但須同時應用普通肝素預防血栓。房顫發作時間48小時或持續時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳

15、血栓。無條件進行經食道超聲檢查時應使用劑量調整的華法林（INR2.0-3.0）進行至少3周的抗栓治療。復律后應繼續進行約4周的抗凝治療。房顫發生48小時且伴血流動力學不穩定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時應立即進行心臟復律，且在復律前應用肝素治療，復律后繼續口服抗凝藥物治療。 控制心室率目前對于反復發作、竇律難于維持、不能正規服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是Af的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠期預后與維持竇律效果相仿。31控制心室率rate control基礎病因未解除者;高齡；嚴重心力衰竭伴發房顫；急性發作房顫；肺部疾患的急性房顫發作。陣發性房顫抗心律失常

16、藥物不能有效預防復發；持續時間較久的慢性房顫或心房明顯擴大，經試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇性心律者。32Af室率控制的標準：靜息狀態下心室率控制在6080次/min,中等運動時在90115次/min，既認為已達到滿意控制。33室率控制常用的藥物洋地黃阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）胺碘酮：室率控制的二線藥物心室率過快時則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。34節律控制rhythm control人們曾對復律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質量，就能更好保護心功能，就能減少血栓栓塞并發癥的危險，從而省去使

17、用華法林，監測國際標準化比率（INR）的麻煩。 但在醫療實踐中，一是永久性房顫很少可能復律，持續性房顫中即使復律成功，長期用現存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也存在因患者用藥后（尤其用胺碘酮后）沒有癥狀而未引起醫生與患者關注的房顫復發。35節律控制rhythm control孤立性房顫和特發性房顫；瓣膜病在糾正后；快速心室率不能耐受房顫；預激綜合征，房室結加速傳導者在未根治前出現房顫血流動力學不穩定時必須復律；急性心肌梗死房顫后出現血流動力學障礙，心絞痛加重，心衰時；肥厚型心肌病患者房顫引發血流動力學障礙時。 36Af復律的方法同步直流電復律(DCC)藥物 無論是藥物轉復還是電轉復，血栓栓塞或卒中的危險性并無不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。 37節律控制一、DCC：當發作時伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩定性心絞痛者應立即轉復，DCC轉復成功率可達67%94%。慢性AF者復律多采用在抗心律失常藥準備的基礎上使用DCC。38節律控制二、抗心律失常藥：給藥的劑量、途徑以及速度都會影響藥物療效。 Af不超過7d者，藥物復律的有效率較高，因此，Af7d以內者應盡快爭取藥物復律。397天以內房顫藥物轉復治療建議用于復律和維持竇律已證實有效的藥物多菲萊德（Dofetilide）口服哌氟酰胺（Flecainide）口服