1、癌癥患者疼痛的護(hù)理湖北醫(yī)藥學(xué)院內(nèi)科護(hù)理教研室柯昌云學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）2、熟悉疼痛常用的評(píng)估方法3、熟悉癌癥疼痛的藥物治療4、掌握癌癥疼痛患者的護(hù)理5、熟悉止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題 疼痛的定義 一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。 癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。 癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不

2、到及時(shí)處理，在中國(guó)每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問題。疼痛分類根據(jù)疼痛的發(fā)生和延續(xù)時(shí)間分為：急性痛：有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短，易控制慢性痛：指痛大于3月，臨床較難控制；突發(fā)疼痛：發(fā)生突然而且間斷發(fā)作。疼痛分類根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為：軀體痛：部位明確，刺酸痛；內(nèi)臟痛：定位不確，為積壓痛、牽拉痛；神經(jīng)痛：為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。 癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)Date on file癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療

3、后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 患肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡等社會(huì)心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議

4、上學(xué)者提出疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

5、 評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)： 無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)無痛最痛癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 7歲以下兒童或認(rèn)知

6、障礙成年人的疼痛評(píng)估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000無痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛評(píng)估的要求 ： 入院時(shí)，在常規(guī)作入院評(píng)估時(shí)、手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者主訴疼痛時(shí)完成首次評(píng)估；首次評(píng)估后，每天評(píng)估4次，連續(xù)3d，分值4分為重點(diǎn)評(píng)估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值4分，每天1次 ;癌癥患者疼痛的評(píng)估（續(xù)）癌癥急性疼痛的管理（續(xù)）帶鎮(zhèn)痛泵病人的評(píng)估、指導(dǎo)癌癥患者疼痛的評(píng)估 (續(xù)）疼痛評(píng)估分值的繪畫方法： 在體溫單34-35之間，每一格為2分，共10分，35處為10分，34處為0分，用藍(lán)鉛筆畫蘭園點(diǎn)并連線，35旁

7、用藍(lán)黑鋼筆豎寫“疼痛”兩字；對(duì)疼痛患者采取任何干預(yù)措施（含藥物和非藥物）和有病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄。三測(cè)單疼痛評(píng)估記錄藥物治療是癌痛治療的主要方法以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛 第二階梯代表藥為可待因 第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng) （劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”（沒有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加） 口服給藥是主要的、

8、首選無創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.按時(shí)給藥 即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛持續(xù)緩解個(gè)體化給藥 對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類

9、藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活質(zhì)量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)對(duì)病人疼痛主訴的態(tài)度對(duì)嗎啡的一些看法過去(錯(cuò)誤的)現(xiàn)在（正確的）基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可作即使做些工作，也徒勞無益道德觀念上的錯(cuò)誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解醫(yī)護(hù)人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定易產(chǎn)生“

10、成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者疼痛應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明要相信病人主訴應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用癌痛的規(guī)范化治療 Good Pain Management定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量止痛藥物的選擇

11、與用藥步驟第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)非阿片類藥物非阿片類藥物：阿司匹林 對(duì)乙酰氨基酚 保施泰TM（對(duì)乙酰氨酚325mg+布洛芬 400mg） 環(huán)氧合酶-2 抑制劑：塞來昔布癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 阿片類藥物阿片類藥物：?jiǎn)岱?芬太尼 美施康定：控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成分 相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認(rèn)的有效 的長(zhǎng)效嗎啡制劑，（WHO） 奧施康定：鹽酸羥考酮控釋片，具有獨(dú)特的雙相 吸收模式，38%即釋成分，62%控 釋成分，使其能在1小時(shí)內(nèi)快速起效 果，持續(xù)12小時(shí)輔助藥物類型抗癲癇藥： 用于治療神經(jīng)病理性疼痛 苯妥英鈉、加巴噴丁等 抗抑

12、郁藥： 用于治療由緊張及焦慮等 精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛 氟西汀、賽樂特、阿米替林等 催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理鎮(zhèn)靜開始使用嗎啡時(shí)，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯(cuò)亂鼓勵(lì)家屬多與患者交流并協(xié)助生活護(hù)理。止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理惡心嘔吐1，一般一周內(nèi)都能耐受2，輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪。3，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。 預(yù)防方法： 1，多飲水，多食含纖維素的食物。 2，用緩

13、瀉劑，如番瀉葉泡服、果導(dǎo)片2片qN.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理藥物過量，呼吸抑制1，用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制2，解救方法： （1）建立通暢呼吸道 （2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮 0.4mg+10ml生理鹽水， 靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘 增加0.1mg.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-阿片類藥物的副作用處理尿潴留1，尿潴留的發(fā)生率一般低于5%2，治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法 或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿， 必要時(shí)導(dǎo)尿。止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-度冷丁問題度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會(huì)產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/31/

14、4止痛作用短暫,可維持2.53.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長(zhǎng)（318h)，毒性很大。止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題-度冷丁問題肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個(gè)國(guó)家的癌痛改善狀況。中國(guó)衛(wèi)生部也即將頒布文件，對(duì)“麻卡”病人禁用度冷丁。口服嗎啡才是三階梯療法中的首選。關(guān)于阿片類藥的“成癮性”耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)

15、的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物成 癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO 1996,luturrist 1989誤區(qū)一：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容

16、易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日

17、用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分3-4時(shí)，應(yīng)緩慢減量 藥物治療的注意事項(xiàng)1 基本原則是采用個(gè)體化治療方案。2 止痛藥最好的給藥途徑是口服。3 對(duì)于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時(shí)給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時(shí)”增加劑量。4 接受阿片激動(dòng)劑治療的患者，不應(yīng)服用激動(dòng)拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5 長(zhǎng)期使用阿片類藥物可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。7 不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。8 應(yīng)給患者書面的止疼方案。癌癥疼痛的非藥物治療一 創(chuàng)傷性非藥物治療 姑息手術(shù)治療法 麻醉方法 外科方法癌癥疼痛的非藥物治療二 抗腫瘤治療放射治療

18、化學(xué)治療癌癥疼痛的非藥物治療三 物理療法皮膚刺激按摩鍛煉改變體位抗刺激癌癥疼痛的非藥物治療（四）社會(huì)心理干預(yù) 轉(zhuǎn)移或分散注意力 放松和思想 心理治療 支持組織 患者教育癌癥疼痛的護(hù)理目標(biāo) 以往書寫疼痛的目標(biāo)多用“疼痛緩解”或“患者不感到疼痛”描述，沒有體現(xiàn)個(gè)體化的原則，而且常常不能完全達(dá)到目標(biāo)。 目前提出疼痛護(hù)理應(yīng)以保持患者的功能或舒適為準(zhǔn)，例如胸部手術(shù)后患者主訴容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，這時(shí)的疼痛強(qiáng)度即為護(hù)理應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)。癌癥疼痛的護(hù)理1、評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度，并保持連續(xù)記錄2、請(qǐng)患者和家屬選擇合適的疼痛評(píng)估工具，指導(dǎo)正確使用疼痛強(qiáng)度評(píng)估標(biāo)尺癌癥疼痛的護(hù)理3、掌握正確的給藥途徑，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥。常見給藥途徑如下： 口服給藥：最方便，經(jīng)濟(jì)。 經(jīng)皮用藥：透皮貼劑。 直腸給藥：無法