1、XX醫院創建二級綜合醫院實施方案*醫院文件深萬醫20XX年9號心醫院創建二級綜合醫院實施方案各部門（科室）：我院自20XX年創建以來，經過多年的學科發展及企業文化沉淀，現 具備申報“二級綜合醫院”的條件，經院委會研究決定，報董事會批準同 意，正式啟動創建二級綜合醫院工作。創建二級綜合醫院是為了促進醫院內涵建設，提高醫療質量，保障醫 療安全，優化服務環境，提高醫院管理水平及和服務效率，更好地滿足廣 大群眾看病就醫需求?，F根據廣東?。ǘ壘C合醫院）醫院評審標準及 評價細則等文件要求，結合本院實際，制定本方案。一、指導思想全面落實各項法律法規及各項規章制度，緊緊圍繞提升醫院綜合實力，加強環節、細節管

2、理。動員全體員工行動起來，不斷完善以人為本的 服務理念，提高各項工作質量，加強學科建設，構建和諧醫院，全面達到 二級綜合醫院評審標準。通過“二級綜合醫院”的創建與達標，進一步完善 醫院科學管理的長效機制，提高醫院整理實力及綜合競爭力，促進醫院快 速發展。二、目標任務1、全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立“三好一滿意” 醫院，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協 調、可持續發展。2、全院上下團結一心、共同努力，力爭20XX年年底前通過*市醫院 等級評審委員會對我院二級綜合醫院的評審、驗收。3、以評審迎檢為契機，全面推進醫院正規化建設。三、組織保障1、創建二級綜合醫院

3、領導小組主任：茅建輝、廖賢平副主任：曹學權、安海明成員：林宗敏、魏君、熊柳冰、肖淑君、李中星。職責：全面負責創建二級綜合醫院工作的領導、組織及指揮工作， 做好創建過程中的協調運作工作，召開各級會議，傳達相關文件精神，全 程組織、督導檢查、部署指導、統籌安排工作。創建工作實行主要領導掛 帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。2、創建二級綜合醫院辦公室在醫務科，成員組成如下：主 任：副主任：成員：職 責：在醫院創建二級綜合醫院領導小組的指導下，具體落實各項 工作。制訂全院創建實施方案，各階段工作安排和工作要求；督促指 導、檢查考核創建工作，檢查各科室創“二級綜合醫院”工作是否到位

4、，歸 檔資料是否規范齊全、病歷書寫是否規范，發現問題及時提出改進意見；掌握評審內容，負責對創“二級綜合醫院”工作進行技術指導，組織 落實評審工作。收集整理、匯總分析各類資料信息；作好溝通協調，完 成創建所需的相關材料。三、工作步驟與要求（一）學習動員階段（20XX年6月13日至20XX年6月30日）1、醫院召開全院動員大會，宣講創建“二級綜合醫院”對我院生存與 發展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院 每一個員工的積極性，步調一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好 工作。2、組織全院中高層管理人員、全體員工認真學習，深刻領會醫院 評審標準及評價細則的精神實質、目的要求

5、，結合工作實際，對照醫 院評審標準及評價細則，切實做好本職工作。3、各職能科室工作人員要認真學習標準辦法細則，結合科室管理職 能及衛生主管部門領導及專家提出的意見和意見，逐條比對，找出差距， 落實措施，做好自身及分管科室的創建工作。4、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習標準辦法細則，按要 求逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。5、組織相關人員到相鄰友好醫院參觀，學習先進經驗，提升管理水 平和能力。6、各職能部門、各科室要按照醫院實施方案、各階段工作安排和要 求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃、月工作安排與落實措施，召 開會議，作好宣傳發動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫院實

6、施方 案，提高認識，深刻領會創建二級綜合醫院的重要性，增強申評信心。(二)組織實施階段(20XX年7月1日至20XX年8月31日)在原有日常工作的基礎上，制定創建工作進度時間表，進一步明確工 作重點，將任務、指標分解細化到科室，各科室根據實施方案制訂出具體 實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創建工 作。抓好各項工作的落實，各創建工作組及各科室進行全面的自查、自我 評價、自我評分。結合實際制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃、期限 完成。1、職能部門要加強檢查考核，各創建組要按照醫院評審標準及評 價細則，結合醫院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結 果，加大管理考核

7、力度。按照職能職責，落實以下工作：加強醫院文化建設，構建和諧醫院。把“以人為本”、“以病人為中 心”作為醫院建設與發展的核心理念，醫院每位員工要立足本職，愛崗敬 業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧 醫患關系。嚴格依法執業，實施規范管理。嚴格執行醫療衛生管理法律法 規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制 度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評， 實現制度管理、規范管理。合理設置醫院組織機構，建立”科學、民主、法治”的決策機制。 按照標準要求完善組織機構的合理設置，保證高效運行，滿足醫院各項工 作需要。認真落實科兩級

8、管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把“以人為本”貫穿于整個管理工作中，充分發揮各級管理干部和全院員 工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理，充分 發揮醫療質量、病案、藥事、護理、醫技、院感等管理委員會的職能和作 用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服 務、科教、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。加強細節管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各創建 組、各科室要大力倡導“求真務實、認真嚴謹”的工作作風，加強基礎醫療 護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段

9、，以查找缺陷 為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，體現對生命高度負責，全 面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做 實、做嚴各項工作。統籌協調，推進學科建設。加強重點學科和特色?？平ㄔO，圍繞 “人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協同各學科團隊管理，強力推 進醫院整體技術水平的提高，促進各學科的可持續發展。加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實“二級綜合醫院”財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環境、后勤配套實施的 改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫 和工作環境。強化培訓，提高員工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓

10、、住院醫師規范化培訓等工作，專業技術人員三基考核要人人達 標。進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議 工作，要求全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫。開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉 變思想觀念，以“病人為中心”強化自律、整體意識，規范醫療行為，改進 服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保 證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。2、各創建組要加強工作落實。對照標準辦法細則，查找存在問題， 認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。各創建工作小組要認真組織實施創建工作計劃方案，對照標準辦 法細則，把本科室、本

11、專業要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到 人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成 的項目，要指派專人負責，限期完成，各創建組無權放棄任何一個項目的 分值，嚴禁單項否決項目發生。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出 問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報創建辦，對創建辦不能處理可 上報領導委員會統一組織協調解決。要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分 級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗 位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終 末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工 作

12、要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，為病人 提供優質安全的服務，行政后勤部門為臨床提供及時優質的服務。各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管 理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要 反映出環節質量的控制、質量的持續改進過程。 強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術專業人員三 基考核要求人人達標。（5）各創建組除做好本組的達標工作外，還要負責分管范圍內科室的 專業達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。3、各創建組要按照標準辦法細則要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為20XX年20XX年，應有詳實的原始材料作支撐

13、，作好 創建匯報材料的準備。4、醫院創建二級醫院領導委員會要按照標準辦法細則，定期組織全 面檢查。（三）自查自糾階段（20XX年9月1日至20XX年9月30日）1、醫院創建二級醫院領導委員會對各科室各項創建工作進行逐條、逐項檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創建工作組和各科室根據達標 工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。2、醫院將統一組織模擬上級醫院評審委員會評審方式，分專業組進 行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。3、根據自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺。對考評結果實 行評比獎罰。4、邀請市內有關專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環節， 對我院創建

14、工作進行全面的評估，加強技術指導，強化工作落實，針對存 在問題限時整改。創建辦收集、整理全套達標自查材料后，向上級遞交評 審申請書及相關材料。（四）迎檢階段（20XX年10月）1、根據自查情況，醫院寫出自評報告，填寫好“二級綜合醫院”申報 材料按程序呈報等級醫院評審委員會。2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整 改，落實整改責任人，明確整改時限。3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術，迎接等級醫院評審委員會的專家對我院的 考核評審。四、具體要求1、提高思想認識，強化組織領導。高度認識等級醫院創建的重要性，要堅持分工明確，落實到

15、人的工作責任制，院領導作為分管創建工作 的第一責任人，要充分發揮領導作用，切實履行職責，真抓實干，不走過 場，保證政令暢通和工作落實。同時，醫院創建二級醫院領導委員會作為 組織保障體系和統領全局體系，在實際工作中，要廣納雅言，集思廣益， 群策群力，使全院員工主觀能動性得到最大的發揮，將創建工作真正落實 到位。2、強調全員參與，營造良好氛圍。要始終堅持高標準、嚴要求，此 次開展“創建二級醫院”工作，每一位員工都將參與其中，都應有強烈的責 任感、使命感和榮譽感。樹立“院興我榮，院衰我恥”的意識。此次創建工 作與日常工作相互貫穿、相互融合，領導委員會辦公室和各創建組要根據 階段性工作重點，利用網站、

16、宣傳欄等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營 造“人人參與創建，事事關系評審”的濃厚氛圍。3、各創建組要繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執 行、持續改進工作中的不足。通過創建二級醫院，按照標準要求理順并規 范各科室、各部門的管理并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發 展。4、醫院將創建“二級綜合醫院”工作納入綜合目標管理，加大考核獎 懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發生。 各職能部門根據創建工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進 行布置、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管 理內容之一報總經理、院長和創建辦公室，月工作總結中要反映出創建工 作的專項內容與進展情況。全院工作人員在創建工作中的表現，各科室要 按照醫院績效考核方案進行嚴格考核。對未完成醫院各階段工作任務 的科室，按有關規定進行嚴肅處理。創建結束后，醫院將對創建工作中成 績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也作為晉升、調薪、調崗的重要依 據。5、創建工作堅持“誰主管、誰負責”的工作責任制，各職能部門及各 科室主任是本部門和本科室創建工作的第一責任人，要求各級各類人員要 在創建