1、LJA 1-12建筑工程平安報(bào)監(jiān)書(shū)施工單位（章）:山東濱州華建工程建設(shè)單位（章）:山東省濱州市恒基置業(yè)工程名稱（章）:濱州市高新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓日期： 2011年7月10日山東省建設(shè)委員會(huì)濱州市建筑施工起生氣械設(shè)備平安技術(shù)詢問(wèn)托付書(shū)工程名稱濱州市高新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓聯(lián)系人姓名及 施工單位山東濱州華建工程有限公司工程地點(diǎn)新五路以北龍庭1 -1路以西產(chǎn)權(quán)單位設(shè)備編號(hào)設(shè)備型號(hào)出廠編號(hào)生產(chǎn)單位安裝單位基礎(chǔ)驗(yàn)收安裝日期托付單位現(xiàn)托付市建筑平安與設(shè)備管理協(xié)會(huì)對(duì)以上設(shè)備進(jìn)行技 術(shù)詢問(wèn)服務(wù)。（公章）年 月 日備注附件7山東省建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）告知書(shū)受理編號(hào)：受理時(shí)間:工程工程名稱濱州市高

2、新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓工程工程地址新L路以北，龍庭1 - 1路以西建筑高度（m）設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)注冊(cè)登記編號(hào)使用性質(zhì)設(shè)備使用單位工程負(fù)責(zé)人及 聯(lián)系 施工總承包單位山東濱州華建工程工程負(fù)責(zé)人及 聯(lián)系 設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位聯(lián)系人及 聯(lián)系 生產(chǎn)制造單位聯(lián)系人及 聯(lián)系 安 裝 單 位名稱聯(lián)系人及 資質(zhì)證書(shū) 編號(hào)平安生產(chǎn) 許可證編號(hào)法人及 聯(lián)系 技術(shù)負(fù)責(zé)人及 聯(lián)系 工程安裝負(fù) 責(zé)人及 工程安裝技術(shù)負(fù)責(zé) 人及 安裝作業(yè)特種作業(yè)人員狀況姓名工種特種作業(yè)操作資格證書(shū)編號(hào)安裝單位 申請(qǐng)意見(jiàn)我單位擬于2011年 月 日在（ 工程工程）進(jìn)行建筑 起重機(jī)械安裝（拆卸），特此告知。申請(qǐng)單位（蓋章）2011年 月日設(shè)備使用

3、單位意見(jiàn)年 月 日施工總 承包單位 審核意見(jiàn)年 月 日建設(shè)、監(jiān)理單 位審核意見(jiàn)年 月 日備案登記 機(jī)關(guān)意見(jiàn)年 月 日填表說(shuō)明：1、本表一式五份，設(shè)備安裝單位、使用單位、施工總承包單位、監(jiān)理單位 和接受告知的部門(mén)各留存一份。2、安裝作業(yè)人員狀況包括幫助起重機(jī)械設(shè)備特種作業(yè)人員狀況。3、受理編號(hào)、受理時(shí)間由接受告知的部門(mén)填寫(xiě)。監(jiān)制山東省建筑工程管理局報(bào)監(jiān)須知一、建筑施工企業(yè)辦理建筑工程平安報(bào)監(jiān)手續(xù)，必需供應(yīng)以下資料：1、施工企業(yè)平安生產(chǎn)許可證；2、工程中標(biāo)通知書(shū)；3、工程施工合同；4、施工現(xiàn)場(chǎng)平安防護(hù)設(shè)施的使用方案（品種、規(guī)格、數(shù)量）和費(fèi)用方案；5、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案；6、擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)使用

4、的施工起重機(jī)械設(shè)備（塔式起重機(jī)、龍門(mén)架入井架物料提升機(jī), 外用電梯）的型號(hào)、數(shù)量；7、施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖；8、建筑施工企業(yè)職工意外損害保險(xiǎn)手續(xù)；9、工程工程負(fù)責(zé)人、平安管理人員及特種作業(yè)人員持證上崗狀況。二、建筑工程平安報(bào)監(jiān)書(shū)一式四份。建筑平安監(jiān)督管理部門(mén)、建設(shè)單位、施工企業(yè)存檔各一份。施工單位山東濱州華建工程聯(lián)系 建設(shè)單位山東省濱州市恒基置業(yè)工程負(fù)責(zé)人工程名稱濱州市高新區(qū)建設(shè)工程服務(wù)中心綜合樓工程面積8221.32m2平安負(fù)責(zé)人工程地點(diǎn)新五路以北，龍庭1 -1路以西開(kāi)竣工日期工程造價(jià)職工總?cè)藬?shù)施工現(xiàn)場(chǎng)人員持證上崗狀況平安管理人員電 工焊工機(jī)械操作工起重工架子工塔吊司機(jī)外用電梯司機(jī)起重機(jī)械 拆

5、裝工信號(hào)指揮工工程所在地 建筑施工平 安監(jiān)督管理 部門(mén)審批意 見(jiàn)（章）年 月曰階 段 安 全 監(jiān) 督 險(xiǎn) 收 情 況平安監(jiān)督部門(mén)（章）:驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日階 段 安 全 監(jiān) 督 驗(yàn) 收 情 況平安監(jiān)督部門(mén)（章）:驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日階 段 安 全 監(jiān) 督 險(xiǎn) 收 情 況平安監(jiān)督部門(mén)（章）:驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日階 段 安 全 監(jiān) 督 驗(yàn) 收 情 況平安監(jiān)督部門(mén)（章）:驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日竣 工 綜 合 評(píng) 價(jià) 結(jié) 論平安監(jiān)督部門(mén)（章）:驗(yàn)收負(fù)責(zé)人：年 月 日濱州市建筑施工起重機(jī)械設(shè)備平安技術(shù)詢問(wèn)托付書(shū)托付單位（公章）：山東濱州華建工程 托付日期：2011年7月10日濱州市建筑平安與設(shè)備管理協(xié)會(huì)印制說(shuō) 明1、此托付書(shū)僅適用于各種建筑施工現(xiàn)場(chǎng)使用的施工起重機(jī)械設(shè) 備托付平安技術(shù)詢問(wèn)服務(wù)，由機(jī)械設(shè)備使用單位認(rèn)真填寫(xiě)，按規(guī)定程 序及要求報(bào)市建筑平安與設(shè)備管理協(xié)會(huì)。平安技術(shù)詢問(wèn)服務(wù)僅限一次 安裝至撤除，現(xiàn)次安裝需要重新托付。2、提出托付平安技術(shù)詢問(wèn)尚須供應(yīng)以下資料：(1)設(shè)備生產(chǎn)許可證；(2)產(chǎn)品合格證、使用說(shuō)明書(shū)；(3)限位裝置山東省建設(shè)工業(yè)產(chǎn)品登記備案證明；(4)拆裝單位資質(zhì)證書(shū)及拆裝人員崗