1、人禽流行性感冒的診斷治療及預(yù)防陜西省人民醫(yī)院兒科 焦富勇 . 人禽流行性感冒 (以下稱(chēng)人禽流感 influenza A ( H5N1 ) virus ( Avian influenza virus) )是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株引起的急性呼吸道傳染病。1997年5月，我國(guó)香港特別行政區(qū)1例3歲兒童死于不明緣由的多臟器功能衰竭，同年8月經(jīng)美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心以及世界衛(wèi)生組織(WHO)荷蘭鹿特丹國(guó)家流感中心鑒定為禽甲型流感病毒H5N1引起的人類(lèi)流感，這是世界上初次證明禽甲型流感病毒H5N1感染人類(lèi)。之后相繼有H9N2、H7N7亞型感染人類(lèi)和H5N1再次感染人類(lèi)的報(bào)道。.CAMBODIA.

2、流行性感冒簡(jiǎn)稱(chēng)流感，是流行性感冒病毒引起的常見(jiàn)急性呼吸道傳染病，傳播力強(qiáng)，常呈地方性流行，當(dāng)人群對(duì)新的流感病毒變異株尚缺乏免疫力時(shí)，可釀成世界性大流行，其特點(diǎn)為忽然發(fā)生與迅速傳播，19181919曾發(fā)生極廣泛的世界性大流行，引致2000萬(wàn)人死亡。.VIETNAM.一、病原學(xué) 禽流感病毒屬甲型流感病毒。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。根據(jù)其外膜血凝素(H Hemagglutinin )和神經(jīng)氨酸酶(N Neuraminidase)蛋白抗原性的不同，目前可分為15個(gè)H亞型(H1H15)和9個(gè)N亞型(N1N9)。甲型流感病毒除感染人外，還可感染

3、豬、馬、海洋哺乳動(dòng)物和禽類(lèi)。 .JAPAN. 血凝毒簡(jiǎn)稱(chēng)H，為棒狀突起，具有是病毒黏附于敏感受體，并引起多種動(dòng)物的紅細(xì)胞發(fā)生凝集； 神經(jīng)氨酸酶簡(jiǎn)稱(chēng)N，為啞鈴裝突起，具有水解細(xì)胞外表糖蛋白N-乙酰神經(jīng)氨酸的作用，從而使復(fù)制的病毒可自細(xì)胞外表釋放。.感染人的禽流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。. 二、流行病學(xué) 1、傳染源及傳播途徑 (一) 傳染源 主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽,特別是雞；但不排除其它禽類(lèi)或豬成為傳染源的能夠。患者為主要傳染源，尤以輕型患者及隱性感染者起重要作用，因其不易被發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)范圍又廣。現(xiàn)已從抗原上證明動(dòng)

4、物豬、馬、鳥(niǎo)流感病毒與人類(lèi)流感病毒屬同源，故動(dòng)物流感可傳至人群，但大多在流行初期作為啟動(dòng)要素或遠(yuǎn)間隔傳播上起一定作用。. THAILAND JAPAN. (二) 傳播途徑主要經(jīng)呼吸道傳播，經(jīng)過(guò)親密接觸感染的禽類(lèi)及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。目前尚無(wú)人與人之間傳播確實(shí)切證據(jù)。.HONG KONG . 2、免疫力 人類(lèi)對(duì)流感病毒普遍易感，感染后獲得對(duì)同型病毒的免疫力，但維持時(shí)間短，僅812月，不超越2年。 部分抵抗力：感染大多為呼吸道部分粘膜的外表感染，病毒不進(jìn)犯血液，埋伏期短，血清抗體防止感染作用受限，且不耐久，故部分免疫力顯得更為重要。部分粘膜受病毒感染后很

5、快分泌特異性SIgA，對(duì)抗病毒入侵，起主要的部分維護(hù)作用。.VIETNAM.全身性抵抗力：與血液中特異性抗體高低有關(guān)，中和抗體和血凝抑制抗體程度常平行，病后2周達(dá)頂峰，后漸降，812個(gè)月后降至病前程度。a、抗體從血液中滲入組織及其分泌物中，可起阻止病毒入侵及繁衍的作用。b、新生兒可自母體獲得被動(dòng)免疫力，第23月起明顯下降，7個(gè)月時(shí)完全消逝。c、不同年齡組小兒由于所接觸的流感病毒流行株不同，其血液抗體構(gòu)成也不同。細(xì)胞免疫方面已證明感染后NK細(xì)胞殺傷力及干擾素活力增高； .越南中央兒童醫(yī)院禽流感患兒. (三)易感人群普通以為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。與不明緣由病死

6、家禽或感染、疑似感染禽流感家禽親密接觸人員為高危人群。.越南中央兒童醫(yī)院禽流感患兒. 3、年齡 兒童及少年患此病者為多，以520歲發(fā)病率最高。45個(gè)月以下的嬰兒較少遭到傳染，當(dāng)新亞型引起大流行時(shí)，各年齡組發(fā)病率接近，但仍以514歲小兒為多，感染率幾近50%。4、季節(jié) 普通在溫帶和寒溫帶流感都在冬末春初流行，冬季流行時(shí)病性較重。.VIETNAM. 5、流行特征 甲型感染可呈小流行、部分流行、迸發(fā)流行，甚至世界大流行。大流行大多由流感病毒抗原突變出現(xiàn)新亞型引起。以往約每1015年發(fā)生一次，而小流行及部分流行那么為抗原量變所致，普通23年發(fā)生一次，乙型流感以部分流行為主，約相隔47年發(fā)生一次，丙型流

7、感那么常為分發(fā)。.三、臨床特征 (一)流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)曾到過(guò)禽流感迸發(fā)的疫點(diǎn)，或與被感染的禽類(lèi)及其分泌物、排泄物等有親密接觸者，或從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室任務(wù)人員。目前不排除與禽流感患者有親密接觸的人有患病的能夠。 .四病理生理及病理變化 流感病毒與每感的呼吸道上皮細(xì)胞接觸時(shí)很快依托其表層的血凝毒吸附于細(xì)胞外表的特異受體。病毒包膜和細(xì)胞膜交融，使細(xì)胞外層發(fā)生間隙，同時(shí)病毒在細(xì)胞外脫去外膜脫衣，將病毒內(nèi)核基因直接經(jīng)細(xì)胞間隙，進(jìn)入細(xì)胞漿內(nèi)。.在病毒體RNA轉(zhuǎn)錄酶和細(xì)胞RNA多聚酶的參與下，進(jìn)展病毒復(fù)制然后各種病毒成份移行至細(xì)胞膜進(jìn)展裝配，成熟后被隆起的細(xì)胞膜包圍，構(gòu)成新的有感染性的病毒體。病毒

8、脫離細(xì)胞外表后又可以同樣方式侵入臨近上皮細(xì)胞，使呼吸道發(fā)生炎性病癥。病情嚴(yán)重者病毒可經(jīng)淋巴及血循環(huán)侵入其他組織器官。. 越南中央兒童醫(yī)院. (二)臨床表現(xiàn) 埋伏期 普通為13天，通常在7天以?xún)?nèi)。 小兒患流感時(shí)其臨床病癥常因年齡不同而各具特點(diǎn)，年長(zhǎng)兒病癥與成人類(lèi)似，多表現(xiàn)為肺部可出現(xiàn)粗羅音。偶訴腹痛、腹瀉、腹脹等消化道表現(xiàn)。在嬰幼兒那么臨床表現(xiàn)每與其他呼吸道病毒感染類(lèi)似，不易區(qū)分，炎癥涉及上呼吸道、喉部、氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管及肺部，病情較嚴(yán)重。日本學(xué)者報(bào)道在流感流行期間因下呼吸道感染住院病兒中有近1/4證明為流感病毒引起的數(shù)倍。 .越南中央兒童醫(yī)院.病兒常突發(fā)高熱，伴全身中毒病癥及流清鼻涕，

9、常伴嘔吐、腹瀉等，偶見(jiàn)皮疹與鼻衄，體溫動(dòng)搖于3841，可有高熱驚厥。幼小嬰兒可有嚴(yán)重的喉、氣管、支氣管炎伴粘稠痰液，甚至發(fā)生呼吸道梗阻景象。 .新生兒患者往往出現(xiàn)嗜睡、拒食及呼吸暫停，乙型流感臨床表現(xiàn)與甲型類(lèi)似，但較多見(jiàn)鼻、眼部病癥體征，以及由急性良性肌炎引起的肌痛，主要見(jiàn)于下肢，尤以小腿腓腸肌疼痛為甚，而全身中毒表現(xiàn)如頭昏、疲憊等那么較輕。丙型流感大多表現(xiàn)為較癥上呼吸道感染。. 2、臨床病癥急性起病，早期表現(xiàn)類(lèi)似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多繼續(xù)在39以上，熱程17天，普通為34天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥。重癥患者病

10、情開(kāi)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。 .3、體征 重癥患者可有肺部實(shí)變體征等。 Disease occures for all ages from small children to adult. They have not underlying disease before.Symptoms are not specific: cough without sputum, fever. However most of them came from chicken epidemiology area.

11、(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 1、外周血象白細(xì)胞總數(shù)普通不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。 2、病毒抗原及基因檢測(cè)取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法(或酶聯(lián)免疫法)檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。 . White cell always low, CRP not elevated First: early findings similar to a lobe pneumonea ( located lesion) however its boder is not well defined. We call it

12、pseudo lobe pneumonia. The lesion starts in a lobe then very rapidly expand to other lobes and then to whole lung. In the end the findings mimick a hyaline membrane disease: no air in the parenchyma, evident air bronchogram+ Second pattern: bronchial tree is overopaque looks like a bamboo root: cond

13、ense in the hillar and then spread to the peripherique.+ Pneumothorax is easily to occurr. 3、病毒分別從患者呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)中分別禽流感病毒。 4、血清學(xué)檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回想性診斷。 . (四)胸部影像學(xué)檢查 重癥患者胸部X線(xiàn)檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。 . 四、診斷與鑒別診斷 (一)診斷 根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的診斷。 1、醫(yī)

14、學(xué)察看病例有流行病學(xué)史，1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。 與人禽流感患者有親密接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。 . for all patients 1 ) come from the epidemioly area with fever and cough, 2 ) we take a blood count and chest xray. 3) If white cell is low, chest xray is suggestive, 4 ) Patient must be followed in hospital. 5 )HCest Xray is taken at least 2 time/

15、day during first 3 days.6) we start Tamiflu soon. 6) We also try to pewrform quick PCR test for patients. 2、疑似病例有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，患者呼吸道分泌物標(biāo)本采用甲型流感病毒和H亞型單克隆抗體抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。 3、確診病例有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分別出特定病毒或采用RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H亞型病毒基因，且發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高者。 .(二)鑒別診斷 臨床上應(yīng)留意與流感、普通感冒、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、

16、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)展鑒別診斷。 .五 、治療 流感至今尚無(wú)確切有效的特殊治療方法，應(yīng)著重普通護(hù)理和并發(fā)癥防治。病兒應(yīng)臥床休憩直至膂力恢復(fù)，應(yīng)采取隔離措施，以防傳染他人和繼發(fā)細(xì)菌感染。強(qiáng)調(diào)普通護(hù)理，合宜的喂養(yǎng)，飲食宜清淡，多飲水，高熱，焦躁不安、頭痛等應(yīng)給對(duì)癥處置，可用物理降溫或服有細(xì)菌并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及早給抗菌藥物。.The treatmen is very difficult. Tamiflu is only efficace if it could be given early. Conventional respirators semm be

17、not efficace and high frequency oscilation could be a good choice.(一)對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)展隔離治療。 (二)對(duì)癥治療可運(yùn)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，防止引起兒童Reye綜合征。 . (三)抗流感病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。 1、神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(Oseltamivir，達(dá)菲)，為新型抗流感病毒藥物，實(shí)驗(yàn)研討闡明對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制造用，成人劑量每日150mg,兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。 離子通

18、道M2阻滯劑金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的復(fù)制。早期運(yùn)用可阻止病情開(kāi)展、減輕病情、改善預(yù)后。金剛烷胺成人劑量每日100200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。治療過(guò)程中應(yīng)留意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。 .金剛烷胺和金剛乙胺的比較藥物性質(zhì)與順應(yīng)證 金剛烷胺 金剛乙胺劑型 液體劑和片劑 液體劑和片劑治療和預(yù)防成人甲型流感 是 是治療兒童甲型流感 是 未獲同意預(yù)防兒童甲型流感是是治療甲型流感劑量19歲兒童：日劑量5mg/kg 最高為150mg；1011歲兒童：一日2

19、次，每次100mg。上述用藥均繼續(xù)至病癥消逝后2448小時(shí)。64歲以下成人和10歲及以上兒童：一日2次，每次100mg；65歲以上老人：一日1次100mg。療程7天。10歲以下兒童未同意。預(yù)防甲型流感劑量 同治療用藥，療程至少7天。流感迸發(fā)期間，療程延至42天。 運(yùn)用10歲以下兒童：日劑量5mg/kg最高為150mg， 一日1次；在其他人群中，同治療用藥，療程至少7天。 流感迸發(fā)期間，療程延至42天。預(yù)防和治療乙型流感 否 否腎功能受損患者能否減低劑量 是肌酸酐去除率50ml/min 是肌酸酐去除率10ml/min不良反響 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道 主要是胃腸道.司他韋與扎那米韋的比較藥物性質(zhì)與順

20、應(yīng)證 奧塞米韋 扎那米韋劑型 液體劑和膠囊 口腔吸入粉劑成人甲和乙型流感的治療 是 是兒童甲和乙型流感的治療 是1歲以上兒童 是7歲及以上兒童成人甲和乙型流感的預(yù)防 是 FDA正在審查兒童甲和乙型流感的預(yù)防 是3歲及以上兒童 FDA正在審查治療劑量病癥出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)開(kāi)場(chǎng)治療成人和13歲及以上兒童： 一日2次，每次75mg，112歲兒童按體重調(diào)整劑量； 一日2次，療程5天。 一日2次，每次2吸10mg，療程5天 每一日給予2劑，間隔至少2小時(shí)，其后間隔約12小時(shí)。預(yù)防劑量成人和13歲及以上兒童：一日1次75mg。用藥至少7天。流感迸發(fā)期間可延至42天。待批。一日1次10mg，用藥至少7天。流感迸

21、發(fā)期間可延至42天。腎功能受損患者能否減低劑量 是肌酸酐去除率30ml/min否不良反響 胃腸道 極小本卷須知 與食物同服可改善耐受性； 懸浮液在服用前須搖勻，室溫下放置10天是穩(wěn)定的。 不引薦用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者， 能夠引起支氣管痙攣. (四)中醫(yī)藥治療參照時(shí)行感冒(流感)及風(fēng)溫肺熱病進(jìn)展辨證論治。 1、治療原那么 1)及早運(yùn)用中醫(yī)藥治療。 2)清熱、解毒、化濕、扶正祛邪。 2、中成藥運(yùn)用 該當(dāng)辨證運(yùn)用中成藥，可與中藥湯劑綜合運(yùn)用。 . (五)加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥留意休憩、多飲水、添加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。親密察看、監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感

22、染時(shí)運(yùn)用。 (六)重癥患者的治療重癥或發(fā)生肺炎的患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能妨礙著給予吸氧及其他呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。 .一病毒疾病的防治原那么 如有適當(dāng)疫苗作自動(dòng)免疫最為理想，但應(yīng)留意有些病毒抗原有時(shí)出現(xiàn)變異例如流感病毒，那么應(yīng)隨流行情況調(diào)整疫苗內(nèi)容。早期報(bào)告及隔離原發(fā)病人，可限制疫情。給患者以適當(dāng)?shù)闹С织煼ā?二疫苗、血清及免疫球蛋白 用減毒活疫苗或滅活疫苗預(yù)脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、狂太病和黃熱病都有較好的效果。人免疫球蛋白是從含有各種抗體的人血將蛋白提取的，胎盤(pán)球蛋白那么取自人胎盤(pán)血。免疫球蛋白的90%以上是球蛋白，幾乎不含IgM及IgA。過(guò)去均為肌肉

23、注射劑吸收利用差，注射后24小時(shí)只能吸收30%，注射部分有時(shí)有反響，因此藥量遭到限制。 . 為了在短時(shí)間內(nèi)與游離病毒發(fā)生作用，此時(shí)需求大量抗體迅速進(jìn)入血內(nèi)，可以運(yùn)用于遷延性感染、抗體產(chǎn)生不良、有嚴(yán)重原發(fā)病的病例及有細(xì)菌繼發(fā)感染的病例。 人免疫球蛋白及胎盤(pán)球蛋白對(duì)麻疹、甲型肝炎、乙型肝炎有預(yù)防作用。對(duì)脊髓灰質(zhì)炎、風(fēng)疹及乙型腦炎等亦可作預(yù)防用，但無(wú)治療作用。.三抗病毒化學(xué)藥物嗎啉胍病毒靈 能抑制RNA聚合，妨礙蛋白合成，過(guò)去有報(bào)告對(duì)甲型流感、腺病毒咽結(jié)膜熱及8型腺病毒流行性結(jié)膜炎有效，但國(guó)外于十年前再評(píng)價(jià)，以為效果不明顯，已停頓制藥。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院臨床印象，以為有較好的抗流感作用，并以為對(duì)流行性結(jié)膜

24、炎亦有一定療效，但近年已少用。.三氮唑核苷病毒唑 是一種核苷化合物，已合成20年，對(duì)RNA及DNA病毒具有廣譜抗病毒作用，毒副作用較小。美國(guó)及加拿大用于合胞病毒感染毛細(xì)支氣管炎等霧化治療數(shù)萬(wàn)名患兒，普通每日吸入1220小時(shí)，延續(xù)37天，收到了較好的療效，但發(fā)現(xiàn)孕婦接觸本藥?kù)F粒，有胎兒致畸的危險(xiǎn)。目前對(duì)本藥防治流感效果的報(bào)道尚不一致。國(guó)內(nèi)試于腺病毒肺炎，以為早期較大量肌注或靜脈注射可提高療效；. 干擾素及其誘導(dǎo)劑 十余年臨床運(yùn)用闡明，干擾素對(duì)某些病毒感染有一定效果。干擾素可以阻斷病毒顆粒的復(fù)制，促進(jìn)病毒感染的恢復(fù)，縮短病程。自然干擾素或因工程干擾毒曾用于防治鼻病毒感染、流行性感冒、病毒性肺炎，干擾素與腎上腺皮質(zhì)激素合并治療HBeAg陽(yáng)性的慢性活動(dòng)性乙型肝炎，有明顯療效。目前，干擾素臨床運(yùn)用的閱歷尚不充分。由于人白細(xì)胞制造的干擾素昂貴；基因工程干擾素又供應(yīng)缺乏，對(duì)其誘導(dǎo)劑的研討也在進(jìn)展，包括多聚甙酸類(lèi)，例如聚肌胞對(duì)防治病毒性呼吸道感染及皰疹性角膜炎有一定效果，但有毒性。. 轉(zhuǎn)移因子 它是淋巴細(xì)胞的溶解產(chǎn)物，是一種可透析的非蛋白性、非抗原性小分子物質(zhì)，分子量約為1000