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文檔簡介

1、危險化學品經營許可證申請書首次申請 延期申請 申請企業名稱： 申 請 日 期 ： 安全評價機構名稱： 安全評價報告編號： 評 價 完 成 日 期： 鄭州市安全生產監督管理局制企業名稱注冊地址經營方式帶有儲存設施經營危險化學品 專門從事危險化學品倉儲經營 法定代表人（主要負責人）聯系電話分管安全生產的負責人聯系電話重大危險源情況 一級 二級 三級 四級 未構成從業人員人數安全管理人數公司類型注冊資本（萬元）危險化學品儲存設施經營場所地址儲存場所地址液體儲存能力總 m3m3罐 座m3罐 座m3罐 座m3罐 座 m3罐 座m3罐 座 氣體液化的儲存能力總 m3m3罐 座m3罐 座m3罐 座m3罐 座

2、 m3罐 座m3罐 座 倉庫面積總 m2m2 棟m2 棟m2 棟場所產權自有 租賃安全生產規章制度和崗位操作規程的目錄清單主要消防安全設施、工器具配備情況名稱型號、規格數量狀況備注申請許可范圍品名序號CAS號儲存方式儲存能力經營企業法定代表人或主要負責人意見：簽名： （公章）年 月 日經營企業承諾:我企業提交的文件、資料真實有效,并對其真實性負責。主要負責人：（公章）年 月 日以下部分由實施機關及審查人員填寫審查人員意見審查人員：年 月 日承辦處（室）意見處（室）負責人： 年 月 日實施機關頒發決定負責人： （蓋章）年 月 日 填 表 說 明1、此申請書為帶有儲存設施經營危險化學品企業使用。2、填寫“危險化學品儲存設施”一欄，經營儲存液體和液化氣體的需填寫儲罐基本情況，如20 m3罐1座,300 m3罐4座,5000 m3罐2座等等；經營固體的，應填寫倉庫面積，如：總面積700 m2，其中200 m21棟，500 m22棟。經營的產品多，可附行。3、“申請經營危險化學品情況”一欄中，品名、序號、CAS號按照危險化學品名錄（2015版）規范填寫，儲存方式填寫：儲罐、桶裝、袋裝等等。儲存能力：如甲苯儲罐4座，其中2座200立方、2座300立方，應填寫200*2座、300

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