1、貴州省領導干部遍訪貧困戶訪談問卷市州縣鄉鎮村組訪問者：單位：職務：被訪問者：性別：年齡：民族：身份證號碼：一、家庭基本情況一家庭成員基本情況1、您家有幾口人？口1人口2人口3人口4人口5人及以上2、您家有幾個勞動力1660歲？口無口1人口2人口3人口4人及以上3、家庭勞動力文化程度。1未上學：口1人口2人及以上2小學：口1人口2人及以上3初中：口1人口2人及以上4高中：口1人口2人及以上5中職以上：口1人口2人及以上4、您家有沒有常年病人或殘疾人？口無口1人口2人口3人及以上如有，主要是以下哪種病？單項選擇：口高血壓II、田期糖尿病口心臟病并發心功能不全口腦血管病后遺癥有嚴重功能障礙慢性中、重

2、度病毒性肝炎口肝硬化口慢性腎炎惡性月中瘤放化療再生障礙性貧血類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡癲癇精神障礙活動性結核病腦出血及腦梗塞恢復期慢性阻塞性肺氣腫慢性潰瘍性結腸炎甲狀腺功能減退肝豆狀核變性帕金森氏病重癥肌無力器官移植抗排治療兒童兩病先心病、急性白血病婦女兩癌乳腺癌、宮頸癌終末期腎病重性精神病耐多藥肺結核艾滋病時機性感染肺癌食道癌胃癌結腸癌直腸癌口慢性粒細胞白血病口急性心肌梗塞口腦梗死口血友病A口1型糖尿病甲亢唇腭裂地中海貧血老年性白內障兒童先天性尿道下裂兒童苯丙酮尿癥5、您家里有幾個孩子讀書？無1人2人3人4人及以上6、您家有幾人在外打工？無1人2人3人4人及以上二家庭收支基本情況7、您家有

3、多少耕地和林地按群眾表述的習慣畝填寫？5畝以下510畝10畝及以上8、您家每年總收入大約多少毛收入？5000元以下500010000元1000015000元15000元20000元及以上9、您家收入來源有哪些？可多項選擇1產業發展種植養殖加工2務工縣城打工縣外省內打工省外打工3其他口其他10、您家每年總支出大約多少？5000元以下500010000元1000015000元15000元20000元及以上11、您家支出主要用于哪些方面？可多項選擇生產教育看病其他12、您家的口糧是怎么解決的？借或買一點，基本夠吃吃國家季節性糧食救濟13、您家有多少欠債？5000元以下5000元10000元10000

4、20000元20000元及以上三家庭基礎設施情況14、您家吃的是什么水？可多項選擇自來水深井水水窖水地表水其他15、您家的電費是多少錢一度？元以下1元12元2元以上16、您家住房的通路情況？通毛路泥巴路通砂石路通水泥路17、您家的住房是什么結構？杈杈房、茅草房木板房磚混房鋼筋水泥危房口其他18、您家用什么燃料做飯？可多項選擇煤煤氣沼氣電柴其他四家庭成員社會保障情況19、您家是否享受農村低保？口沒有享受口享受了1人，口2人，口3人及以上全部享受20、您家有幾個人參加了養老保險？無1人2人3人4人及以上21、您家有幾個人參加了新型農村合作醫療？無1人2人3人4人及以上五享受惠農政策情況22、您家享

5、受過哪些惠農補貼？可多項選擇糧食直補良種補貼農資綜合補貼油菜補貼扶貧資金能繁母豬補貼農機補貼退耕還林培訓扶貧生態移民搬遷危房改造兒童營養餐小額貼息貸款其他23、如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？可多項選擇小城鎮就業產業園區就業重點景區旅游型就業縣城、縣城規劃區就業自主創業其他二、致貧原因24、您認為導致您家貧困的主要原因是什么？可多項選擇口缺資金口缺產業缺技術缺致富方法交通不便飲水困難家庭成員患重病或殘疾子女上學負擔重除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源自然災害或突發事件其他三、幫扶需求25、您家希望得到哪些扶貧政策的支持？一六個到村到戶和六個小康建設干部結對幫扶種植養殖鄉村旅游教育培訓扶貧生態移民農村危房改造農村低保新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助安全飲水提高通電質量硬化串寨戶道路解決或寬帶村寨建設二其他需求轉移就業就業方式：城鎮化工業化農業產業化山地高效農業、農業產業園區、口參加合作社、口企業務工單項選擇口建筑建材業口交通運輸業小額貼息貸款資金需求：口5000元以下口500010000元口1000030000元3000050000元5