1、1 內 科 護 理 學第二章 第七節 肺結核2導入3學習目標了解肺結核的病因和發病機制熟悉肺結核的概念、臨床表現、實驗室檢查、診斷要點和治療要點掌握肺結核的常用護理診斷、護理措施及依據。4概述肺結核是由結核分支桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。5流行病學肺結核是傳染病中的常見病，又稱“白色瘟疫”。18-19世紀廣泛流行在20世紀60年代起化學治療取代過去“衛生營養療法”使得結核的治愈率一度達到95%。但在20世紀80年代后，隨著耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升。6流行病學一、全球約有三分之一的人曾受到結核分枝桿菌的感染。該病的流行與經濟水平大致相關。二、我國疫

2、情特點（居世界第二位）1 高感染率 結核桿菌感染率為0.72%2 高肺結核患病率 其中中青年病患多3 死亡人數多 每年約有13萬人死于肺結核4 地區患病差異較大 西高東低71.多形性： 一般是細長桿形，痰標本中可呈現T V Y等多種形態2.抗酸性：抗酸染色為紅色，該染色是鑒別分枝桿菌的重要方法3.生長緩慢 需氧菌 溫度37度 增代時間 14-20小時，培養需2-8周4.抵抗力強，對干燥，冷，酸堿等抵抗力強 干燥環境下可存在數月或數年。5.菌體結構復雜：類脂類，蛋白質多糖類病因和發病機制【結核分枝桿菌】8病因和發病機制【結核病的傳播】一、傳染源 繼發性肺結核患者。結核分枝桿菌主要隨痰排出向外播散

3、，故痰中攜帶結核分枝桿菌的患者才有傳染性。二、傳播途徑飛沫傳播是肺結核最重要的傳播途徑（經消化道，皮膚等途徑罕見）9病因和發病機制【結核病的傳播】三、易感人群 嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者，慢性病患者營良不良人群等免疫低下人群，都是易感人群四、影響傳染性的因素患者排出的菌量的多少，空間含結核桿菌密度，通風情況，接觸密切程度，及個人免疫力狀況。五、化學治療 對結核桿菌傳染性影響 治療后痰中細菌量減少。10病因和發病機制【結核病的發生與發展】一 、原發感染 機體首次感染結核分枝桿菌；原發病灶與腫大的氣管支氣管、支氣管和淋巴結稱為原發綜合癥。二、繼發感染 內原性復發；外原性重感 三

4、、結核病免疫和遲發變態反應 結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節 Koch現象吞噬結核桿菌的免疫細胞11病因和發病機制12肺結核病自然過程示意圖繼發性肺結核所致毀損肺13（36周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次+10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象14【病理改變】（一）基本病理改變滲出、增殖、干酪樣壞死 破壞與修復并存 取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應病因和發病機制151滲出性病變 病變區肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上

5、皮細胞和多核巨細胞。 抗酸染色可以發現結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎病因和發病機制162增殖性病變（結核結節肺結核病（結核結節）菌量較少，細胞免疫占優勢結節中無菌病因和發病機制17病因和發病機制2干酪樣壞死 機體抵抗力，菌量過多，變態反應強烈含菌很多18臨床表現全身癥狀發熱長期午后低熱體溫可以不穩定 病情惡化進展時，發熱明顯 盜汗 乏力、食欲差19臨床表現呼吸系統癥狀 咳嗽 最常見癥狀咳痰 少量粘液痰胸痛呼吸困難咯血：約有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分為三種情況：少量咯血，痰中帶血絲病灶炎癥使毛細血管通透性增加。中量咯血，一次咯數口鮮血結

6、核病灶侵蝕小血管。大咯血空洞壁上較大血管瘤破裂。20臨床表現體征取決于病變性質和范圍早期 多無明顯體征病變范圍大 患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或有支氣管肺泡呼吸音 。鎖骨上下，肩胛間區于咳嗽后聞及細濕羅音為肺內存在早期病變體征,對肺結核的診斷具有重要參考意義 21實驗室及其他檢查痰結核菌檢查： 痰中找到結核菌是確診肺結核的最重要依據。也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據.痰菌陽性說明病灶是開放的,有傳染性。查痰極為重要，如患者無痰，可用高滲鹽水加熱到46-50，作霧化吸入，引起咯痰。 22實驗室及其他檢查方法:直接涂片：方法簡便，得結果快，但菌量少時不易查出痰集菌：可查

7、出1萬條/ml以下細菌。痰結核菌培養：金標準，并可作藥敏及菌型鑒定。PCR：快速簡便，2天可出報告，但有時有假陽性和假陰性。23實驗室及其他檢查影像學檢查：胸片：肺結核病灶特點：一般在肺的上部，單側或雙側，存在時間較長。病變有進展或好轉的表現。病變性的判定：活動性肺結核病變有進展、浸潤、干酪樣變、空洞形成，可找到結核菌。 28結核菌素試驗（OT test）1、目的：測定人體是否受過感染的一種方法2、方法：用12000（或110000）的OT稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側作皮內注射，經48-72h測皮膚硬結直徑 硬結平均直徑（橫徑縱徑）/220mm/局部水泡與壞死者 強陽性反應（+）舊結

8、素（OT）：是結核菌的代謝產物，主要含結核蛋白結核菌純蛋白衍化物（PPD）：純結素，不產生非特異性反應實驗室及其他檢查31結核菌素試驗（OT test）3、意義（1）陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗110000（1IU）強陽性或3歲以下強陽性應視為有新近感染的活動性TB病須治療（2）OT陰性除沒感染外，還見于以下情況：結核菌感染尚未到4-8周，機體內變態反應尚未完全建立應用糖皮質激素等免疫抑制劑者嚴重營養不良和年老體弱者可暫時陰性嚴重結核病和危重病人（血行播散型，結腦，干酪性肺炎）麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴細胞免疫系統缺陷（如白血病、淋巴瘤、結節病、艾滋病等）32纖維支氣管鏡檢查多用來檢查

9、支氣管結核與淋巴支氣管瘺其表現特點為充血，潰瘍，糜爛，組織增生。可取病灶部位組織進行病理學檢查。實驗室及其他檢查33 診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動性 咳嗽持續2周以上，咯血，午后低熱，乏力盜汗，月經不調，有結核接觸史或肺外結核病變在胸片上邊緣不清可有中心溶解和空洞或出現播散病灶確定是否有排菌分類（傳染性） 治療（初復治）排菌不排菌治療（初復治）34分類標準和診斷要點原發肺結核 血行播散型肺結核 繼發性肺結核 結核性胸膜炎 肺外結核菌陰肺結核痰結核分支桿菌檢查和化學治療史的描述浸潤性肺結核空洞性肺結核結核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結核一、肺結核分型35(一)

10、原發型肺結核含原發綜合征（A）及胸內淋巴結結核（B）原發綜合征：原發病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核：左肺門淋巴結核多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微結核菌試驗多強陽性X線表現：啞鈴陰影-原發病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結典型 原發綜合征。原發病灶吸收較快可不留任何痕跡36原發病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核：左肺門淋巴結核37(二)血行播散型肺結核1.急性血行性肺結核（急性粟粒型肺結核）多見于嬰幼兒和少年（營養不良）多伴有原發型起病急，持續高熱，中毒癥狀明顯約一半伴有結核性腦膜炎少有呼吸困難，全身淺表淋結腫大，肝脾腫大，可見皮疹，與腦膜刺激征X線：初起

11、肺紋理增粗，兩周左右肺尖，至肺底大小，密度，分布均勻粟粒狀結核陰影。38雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣392.亞急性或慢性血行播散型肺結核起病緩，癥狀輕X線可見雙上，中野為主的大小不等，密度不同，分布不均的粟粒樣或結節狀陰影新老病灶重疊：同時見結節樣增生性病灶或鈣化灶(二)血行播散型肺結核40亞急性或慢性血行播散型肺結核41（三）繼發型肺結核多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括浸潤性肺結核，空洞性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等42（1）滲出性病變 多發于肺尖與鎖骨下呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節，沿支氣管血管束分布滲出性病變易吸收浸潤性

12、肺結核浸潤性肺結核（三）繼發型肺結核43（2）增生性病變纖維干酪增殖病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數與肺內滲出性病變、空洞性病變同時存在浸潤性肺結核（三）繼發型肺結核44空洞性肺結核形態不一多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯，多個空腔的蟲蝕樣空洞。臨床表現較多：發熱，咳嗽，咳痰和咯血。該型患者痰中常排菌。（三）繼發型肺結核45右上肺結核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛星病灶結核球（三）繼發型肺結核46左上肺結核球鈣化47多發在機體免疫力弱的患 者。大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發的蟲蝕樣空洞或小的不規則空洞病

13、變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布干酪樣肺炎（三）繼發型肺結核48干酪樣肺炎49慢性纖維空洞性肺結核病程長，反復進展惡化，肺組織嚴重破壞。肺功能受損。一側或二側肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發散在增殖、纖維化灶嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張（三）繼發型肺結核505152（四）結核性胸膜炎53（五）其它肺外結核按部位與臟器命名。54（六）菌陰性結核定義：三次痰涂片與一次培養陰性的結核。診斷標準1臨床表現加X線2抗結核治療有效3可排除其它疾病4PPU強陽性5結核核菌

14、PCR陽性6肺外組織病理證實結核病變7支氣管肺泡灌洗液檢出結核核菌8支氣管肺泡組織病理證實三項一項55二、病變部位及范圍三、痰菌檢查：陽性（+），陰性（）四、治療狀況記錄（化療史） 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規則化療未滿一月者 2、復治：初治失敗者；規則化療后痰菌又復陽者；不規則化療超過一月者；慢性排菌者分類標準和診斷要點56繼發型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變為主），入院后查痰，連續三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史類型病變部位及范圍痰菌化療史并發癥并存癥手術肺結核診斷記錄方式舉

15、例57血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續三次痰涂片均找到結核桿菌類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發癥 并存癥 手術58（一）化學治療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯合、適量、規律、全程2、化療藥物主要治療作用：殺菌作用，防止耐藥菌產生，滅菌生物學機制：1對不同代謝狀態和不同部位的結核桿

16、菌群作用。 2 耐藥性。 3 間歇性化學治療 4 頓服。治療要點59 A 不斷繁殖 B 細胞內菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結核菌生長速度慢 快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖化學治療60 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗結核藥物化學治療61表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損

17、害，高尿酸血癥，關節痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.751.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.450.6R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節；老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg62統一標準化學治療方案強化治療+鞏固治療療程 化療方案 療程 化療方案 6個月 2HRZ/4HR 2EHRZ/4HR或4H2R2 2SHRZ/4H2R2或4HR 8個月

18、2SHRZ/6TH或6EH 2SHRZ/6S2H2Z2 63 考核指標：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈 病情判斷，療效考核，治療失敗64（二）其他治療對癥治療：主要是緩解咯血癥狀糖皮質激素在結核病的應用 抗炎與抗毒作用。肺結核的外科手術治療治療要點65護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價66常用護理診斷知識缺乏：缺乏結核病治療的相關知識營養失調：低于機體需要量 與機體消耗增加、食欲減退有關。671.化療護理（1）全程督導短程化療 每次用藥都必須在醫護人員的直接監督下進行，因故未用藥時，必須采取補救措施，以保證按醫囑規律用藥。護理措施68（2）治療知識介紹，提高服藥依從性（3）觀察藥物不良反應：發現異常及時與醫師聯系。 注意觀察病人有無黃疸、肝區不適、胃腸反應、眩暈、耳鳴、皮疹、末梢神經發麻等情況。護理措施692.病情觀察:觀察生命體征、有無咯血先兆3.咯血的護理:詳見第六節。4.抽液護理:配合醫生抽取結核性胸腔積液, 按要求留取胸水標本及時送生化檢查和胸水脫落細胞檢查5.心理護理:樹立信心，使其堅持正規治療護理措施706休息、活動（1）輕癥：堅持化療的同時，可正常工作， 避免勞累（2）活動期、咯血、高熱：患側臥位臥床休息護理措施71 7飲食護理（1）營養物：高熱量、高蛋白、高維生素（2）補充水分：每天不少于1.