1、1血液系統疾病的藥物治療2大綱一、造血組織及造血調節二、血液系統疾病概述三、貧血四、中性粒細胞缺乏癥五、白血病造血組織及造血調節造血系統包括血液、骨髓、脾、淋巴結，以及分散在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細胞系統Slide 3血細胞壽命及維持正常水平每天需補充量 壽命（生存期） 每天需補充量（新生成）量紅細胞 120天 5104/ml 血血小板 710天 2104/ml 血粒細胞 612小時 2104/ml 血Slide 4造血調控機制細胞因子按其作用也可分為正調控因子和負調控因子刺激、促進：干細胞因子（SCF） 紅細胞生成素（EPO） 血小板生成素（TPO） 集落刺激因子（GM-CSF、G-

2、CSF） 大多數白細胞介素 抑制：干擾素（IFN） 腫瘤壞死因子（TNF） 人白血病抑制因子 轉化生長因子Slide 5Slide 6血液系統疾病俗稱血液病，系指原發于造血系統（如白血病等）和主要累及造血系統的疾病（如缺鐵性貧血等）紅細胞疾病白細胞疾病出血性疾病Slide 7血液系統疾病常見的癥狀和體征貧血 紅細胞減少引起組織和器官慢性缺氧及由缺氧所致的代償表現有關，黏膜蒼白是貧血患者共同的體征，貧血的蒼白在口唇、甲床、手心最為明顯。出血 機體正常止血功能障礙所引起的自發性出血，或受傷后出血難止。 皮膚、黏膜出血是出血性疾病共同的首起表現，如皮膚瘀點（直徑5mm）、血腫（片狀出血伴皮膚顯著隆起

3、），亦可表現為鼻出血、齒齦滲血和月經過多等。Slide 8血液系統疾病常見的癥狀和體征發熱 感染性發熱; 非感染性發熱（腫瘤性發熱）淋巴結、肝、脾腫大 見于造血系統腫瘤浸潤或因骨髓病變引起的髓外造血。 Slide 9血液系統疾病的治療方法補充治療 缺什么補什么、缺多少補多少 缺鐵性貧血 巨幼細胞性貧血 遺傳性或獲得性凝血因子缺乏、 新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、纖維蛋白原、因子VIII濃縮物Slide 10血液系統疾病的治療方法免疫抑制治療 適用免疫機制介導的血液病 原發性再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 特發性血小板減少性紫癜 包括腎上腺皮質激素、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（

4、ALG）、環孢素、大劑量靜脈應用丙種球蛋白等。Slide 11血液系統疾病的治療方法抗腫瘤化學治療造血細胞因子 干擾素、紅細胞生成索、血小板生成素和集落刺激因子造血干細胞移植 異基因骨髓移植、同基因骨髓移植、自身骨髓移植和周圍造血干細胞移植、臍血移植。基因治療和分子靶向治療 伊馬替尼是一種高度特異的酪氨酸激酶抑制劑，是針對Ph+白血病基因產物的分子靶向藥物。Slide 12貧血（anemia）外周血單位容積內血紅蛋白（Hb）量、紅細胞（RBC）數及(或)血細胞比容（Hct)低于正常參考值而言。一般都以Hb量低于正常參考值95%的下限作為貧血的診斷標準。成人男性Hb低于120g/L，成年女性低于

5、110g/L，孕婦低于100g/L。按嚴重程度可分為：極重度貧血，Hb量30g/L;重度貧血，Hb量在3160g/L；中度貧血，Hb量在6190g/L;輕度貧血，Hb量在90g/L與低于正常參考值的下限之間。Slide 13Slide 14Slide 15貧血病理生理和臨床表現血紅蛋白減少，血液攜氧能力減低，全身組織和器官發生缺氧變化等。代償機制發揮作用，例如脈率變快、心搏出量增加、呼吸加速、紅細胞生成素分泌增多，以及血紅蛋白與氧的親和力降低等。有些臟器（如腎等）則發生血管收縮，使更多的血液流向缺氧較為敏感的器官如腦、心臟等。Slide 16貧血病理生理和臨床表現一般表現皮內毛細血管缺血所致的

6、皮膚黏膜蒼白，是貧血最常見的客觀體征。指甲、手掌皮膚皺紋處，以及口唇黏膜和瞼結膜。疲倦、乏力、頭暈、耳鳴、記憶力衰退、思想不集中等都是貧血早期和常見的癥狀，可能由于神經系統及肌肉缺氧所致。貧血嚴重時可有低熱和基礎代謝率增高。Slide 17缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）Slide 18Slide 19Slide 20鐵缺乏癥（Iron deficiency） 體內長期鐵負平衡，最初引起體內貯存鐵耗盡，繼之紅系細胞內發生缺鐵，稱為缺鐵性紅細胞生成。缺鐵性貧血 骨髓、肝、脾等器官組織中缺乏可染鐵 血清鐵濃度、運鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白降低 典型的呈小細胞低色素性

7、貧血。Slide 21缺鐵性貧血病因鐵丟失過多 生殖系統 月經過多 胃腸道出血 食道炎 食管靜脈曲張 食管裂孔疝 消化性潰瘍 炎癥性腸病 痔瘡 腫瘤: 胃、直腸 血管發育不良 遺傳性出血性毛細血管擴張癥 其他 慢性腎衰患者接受血液透析和EPO治療 鉤蟲感染鐵攝入減少吸收不良 胃全切、胃次全切除術 萎縮性胃炎 消化性潰瘍服用抗酸藥 慢性腹瀉 小腸吸收不良綜合征營養因素 素食 老人鐵需求增加生理因素 生長發育 (早產兒） 妊娠 哺乳IDA的臨床表現貧血的一般性表現組織缺鐵導致的各種臨床表現： 可引起患兒精神發育和行為改變，這可能和單胺氧化酶活力降低、兒茶酚胺代謝紊亂有關 勞動耐力降低，可能和細胞色

8、素C及線粒體中-甘油磷酸氧化酶活力降低、肌紅蛋白量減少、影響骨骼肌氧代謝有關Slide 23 細胞免疫功能減弱，中性粒細胞殺菌能力減低; 抗寒能力降低，T3水平減低。IDA治療原則 1、去除引起缺鐵的病因 2、補充鐵劑：直到恢復正常鐵貯存量，首選口服制劑 3、療程：貧血糾正后至少需要繼續治療3個月或使SF恢復到50ug/L以補足貯存鐵，否則易復發。Slide 24補充鐵劑口服鐵劑是治療IDA首選方法硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、右旋糖苷鐵、多糖鐵復合物和琥珀酸亞鐵硫酸亞鐵是口服鐵劑中的標準制劑無機鐵劑胃腸反應大，有機鐵劑反應小,其中以多糖鐵復合物最小;琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高且

9、吸收好，生物利用度高，不良反應又小。成人治療劑量以每天150200mg元素鐵為宜，預防劑量每天1020mg元素鐵。口服鐵劑有效者網織紅細胞在治療后5天即開始上升，1周后血紅蛋白上升,一般需要治療1個月左右,血紅蛋白接近正常。Slide 25補充鐵劑較大劑量維生素C（每30mg鐵劑至少口服200mg）或琥珀酸可增加鐵劑的吸收，鐵劑忌與茶同服，鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵吸收，應避免同時服用。胃酸增加鐵劑吸收 H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑螯合作用 四環素、氟喹諾酮類Slide 26補充鐵劑注射鐵劑常用低分子右旋糖酐氫氧化鐵復合物注射液、蔗糖鐵注射液及葡萄糖酸鐵鈉注射液。注射鐵劑推薦靜脈注射。靜脈注射過快（

10、100mg/min）可致局部靜脈疼痛、發紅及金屬味，只要緩慢注射即可消失。 不能耐受口服鐵劑，如有潰瘍性結腸炎等消化道疾病，口服鐵劑要加重癥狀者； 胃腸道鐵吸收障礙者及不易控制的慢性失血，失血速率快于口服鐵劑的補償率； 長期血透不能維持鐵平衡或有功能性缺鐵患者如慢性腎衰貧血及慢性病貧血）同時應用紅細胞生成素治療者。Slide 27右旋糖酐鐵用前先以0.5mL（相當于25mg鐵）做過敏試驗，如60分鐘后無不良反應，即可靜脈滴注，100200mg/d。蔗糖鐵首次試驗劑量12.5mL（2050mg鐵），510分鐘靜注，如15分鐘無反應即可靜脈滴注Slide 28巨幼細胞貧血（megaloblasti

11、c anemia，MA）由于脫氧核糖核酸合成障礙所致的一組貧血，主要系體內缺乏維生素B12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得性DNA合成障礙而引起。呈大紅細胞性貧血,骨髓內出現巨幼紅細胞系列，并且細胞形態的巨型改變也見于粒細胞、巨核細胞系列，甚至某些增殖體細胞。約95%的病例系因葉酸或（和)維生素B12缺乏引起Slide 29Slide 30巨幼細胞貧血發病機制維生素B12缺乏，細胞內N5-甲基四氫葉酸不能轉變成活性四氫葉酸，胸腺嘧啶核苷酸減少，DNA合成速度減慢，核分裂時間延長，故細胞核比正常大，核染色質呈疏松點網狀，缺乏濃集現象，而胞質內RNA和蛋白質合成無明顯障礙。核分裂延遲、合成量增

12、多，形成胞體巨大、核漿發育不同步、核染色質疏松，即所謂“老漿幼核改變的巨型血細胞。維生素B12缺乏，S-腺苷蛋氨酸合成減少，后者導致轉甲基反應障礙，造成髓鞘質合成障礙。腺苷鈷胺缺乏，導致大量甲基丙二酰輔酶A及其前身丙酰輔酶A堆積。合成異常的脂肪酸進人髄鞘質，從而導致脫髄鞘病變、軸突變性，最后可導致神經元細胞死亡。Slide 31Slide 32維生素B12和葉酸缺乏臨床表現巨幼細胞性貧血、白細胞和血小板減少，以及消化道癥狀如食欲減退、腹脹、腹瀉及舌炎等，以舌炎最為突出，舌質紅、舌乳頭萎縮、表面光滑，俗稱牛肉舌，伴疼痛。維生素B12缺乏時常伴神經系統表現，如乏力、手足麻木、感覺障礙、行走困難等周

13、圍神經炎、。小兒和老年患者常出現精神癥狀，如嗜睡或精神錯亂。葉酸缺乏可引起情感改變。Slide 33巨幼細胞貧血治療藥物因素導致的，盡可能減量或停藥。維生素B12缺乏可肌內注射維生素B12，每天100ug (或200ug，隔日1次），連續2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復正常，以后改為維持量，每月100ug。 維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會加重神經系統損害。葉酸缺乏者可口服葉酸,每日3次，每次510mg 對腸道吸收不良者 肝臟疾患影響葉酸還原酶生成 對抗葉酸拮抗劑抑制二氫葉酸還原酶的作用 肌內注射甲酰四氫葉酸鈣36mg/dSlide 34巨幼細胞貧血治療補充治療開始后

14、1周網織紅細胞升高達到高峰，2周內白細胞和血小板恢復正常，約46周貧血被糾正。貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細胞新生也可出現相對性缺鐵，要及時補充鐵劑。嚴重病例補充治療后血鉀可突然降低，因為大量血鉀進入新生的細胞內，所以要及時補鉀，尤對老年患者及原有心血管病者。Slide 35再生障礙性貧血(aplastic anemia，AA）由名種病因引起，以造血干細胞數量減少和質的缺陷為主所致的造血衰竭，導致紅骨髓總容量減少，代以脂肪髓，骨髓中無惡性細胞浸潤，無廣泛網硬蛋白纖維增生，臨床上以全血細胞減少為主要表現的一組綜合征。年發病率為0.74/10萬，慢性再障為0. 60/10萬

15、，急性再障為0.14/10萬。發病年齡有兩個高峰：1530歲和60歲;男性發病率略高于女性。Slide 36AA病因 遺傳因素： Fanconis貧血免疫因素： 胸腺瘤、系統性紅斑狼瘡、 嗜酸性筋膜炎 類風濕性關節炎其他： 妊娠電離輻射化學毒物： 苯、甲苯藥物： 抗腫瘤藥、氯霉素、金制劑、青霉胺、 苯妥英、卡馬西平、卡比馬唑、保泰松、氨基比林、吡羅昔康、磺胺、甲砜霉素、甲巰咪唑（他巴唑）殺蟲劑病毒感染： 病毒性肝炎相關性再障、EB病毒、HIV陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）嚴重型再障（severe aplastic anemia，SAA）血象須具備以下三項中的兩項或以上： 中性粒細胞0.510

16、9/L; 血小板數20109/L; 網織紅細胞20109/L。中性粒細胞0.2109/L者稱極重型再障（very severe aplastic anemia，VSAA）臨床以SAA、VSAA、慢性再障（CAA）分型較為實用。Slide 38AA發病機制造血干細胞減少或缺陷 再障的主要發病機制骨髓微環境缺陷免疫異常 再障骨髓中T淋巴細胞數量顯著增多，亞群分布異常，活化T細胞識別并殺傷造血細胞，從而導致造血衰竭。 獲得性再障應用抗淋巴細胞球蛋白和(或)環孢素等免疫抑制治療后，至少有5080%的患者獲得緩解。SAA是以骨髄為靶器官，以細胞免疫異常為主的自身免疫性疾病。Slide 39正常骨髓組織再

17、障骨髓組織（脂肪組織填充）AA臨床表現SAA起病急，進展迅速，常以出血和感染、發熱為首起及主要表現。病初貧血常不明顯，但隨著病程發展呈進行性進展。 出血傾向，皮膚、黏膜出血廣泛而嚴重，且不易控制。60%以上內臟出血，主要表現為消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內出血。 病程中幾乎均有發熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍，導致敗血癥。 感染和出血互為因果，使病情日益惡化 預后差，如僅采用一般性治療多數在1年內死亡CAA起病緩慢，以貧血為首起和主要表現;出血多限于皮膚黏膜，且不嚴重；可并發感染，以呼吸道為主，容易控制Slide 41NSAA血象：紅細胞形態大致正常，可

18、見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少AA治療包括病因治療、支持療法和促進骨髓造血功能恢復的各種措施。Slide 43AA治療支持及對癥治療（一）支持治療： 1預防感染（注意個人及環境衛生，對粒細胞缺乏者宜保護性隔離） 2避免出血（防止外傷及劇烈活動） 3杜絕各類危險因素 凡有可能引起骨髄損害的物質均應設法去除,禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。Slide 44AA治療支持及對癥治療（二）對癥治療： 1.糾正貧血：輸濃縮紅細胞（Hb60g/L)， 輸血要掌握指征，準備做骨髓移植者,移植前輸血會直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。 2

19、.控制出血： 止血藥物：止血敏、EACE、PAMBA 濃縮血小板輸注： 嚴重出血及PLT20109/L 血漿、凝血因子 3.控制感染：首先應用強效廣譜抗生素，然后根據藥敏試驗應用抗生素。 注意二重感染，真菌感染防治。Slide 45AA治療免疫抑制治療適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的SAA。抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）。 去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制。 馬ALG/ATG 15mg/(kgd)，兔ALG/ATG 5mg/(kgd)，豬ATG 30mg/mg/(kgd)，共5天；同時靜脈滴注氫化可的松（100200mg），1/2劑量在ALG/ATG滴注前用，另1/

20、2在滴注后用。 血清病在治療后710天出現，在第5天后口服潑尼松1mg/(kgd)，第15天后減半,第30天停用。 不宜應用大劑量腎上腺皮質激素，以免引起股骨頭無菌性壞死。療效要3個月以后才能評價，無效確認后進行第2個療程須換用其他制劑。Slide 46AA治療免疫抑制治療環孢素 阻斷IL-2受體表達來阻止細胞毒性T淋巴細胞的激活和增殖，抑制產生IL-2和干擾素。 劑量為36mg/(kgd)，分兩次口服。維持量25 mg/(kgd)。 出現療效后最好能維持治療2年。 對SAA的有效率可達4060%，出現療效的時間需要3個月。 不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜采用血

21、藥濃度監測，安全有效谷濃度范圍300500ng/mL。強化免疫抑制治療（ALG/ATG和CsA聯合治療，CsA口服始于免疫抑制治療的第14天）已成為SAA的標準治療，有效率可達7080%，有效速度2個月。Slide 47AA治療免疫抑制治療單克隆抗T細胞抗體麥考酚酸酯大劑量靜脈輸注免疫球蛋白 封閉單核-巨噬細胞Fc受體，延長抗體包裹血小板的壽命，亦可封閉抑制性T淋巴細胞的作用，中和病毒和免疫調節效應。 適用于SAA有致命出血表現伴血小板同種抗體陽性、血小板輸注無效時，以及病毒相關性嚴重再障的治療。環磷酰胺上述免疫抑制劑的療效均不及ALG/ATG和CsA。Slide 48AA治療促進造血雄激素為

22、治療CAA和先天性再障的首選藥物。司坦唑醇、丙酸睪酮、十一酸睪酮安雄）、苯丙酸諾龍、達那唑等。 促使腎分泌紅細胞生成素，巨噬細胞產生粒-巨噬細胞集落刺激因子; 刺激造血干細胞，促使其增殖、分化。雄激素必須在一定殘存量的造血干細胞基礎上才能發揮作用，SAA常無效。Slide 49AA治療促進造血丙酸睪酮50100mg/d肌內注射，司坦唑醇612mg/d口服，十一酸睪酮120160mg/d口服，十一酸睪酮注射液0.25g肌內注射，每周1次，首次1.0g。療程至少6個月以上。有效率為34.981%。一般治后1個月網織紅細胞開始上升，隨后血紅蛋白上升，2個月后白細胞開始上升，但血小板多難以恢復。停藥復

23、發率達2550%，復發后再用藥仍可有效。Slide 50AA治療促進造血造血生長因子 適用于所有AA，尤其是SAA； 用于免疫抑制劑同時或以后。 G-CSF：升高中性粒細胞； GM-CSF：升高中性粒細胞和血小板； EPO：紅細胞； IL-11：血小板應用3個月以上為宜。Slide 51AA治療骨髄移植治療SAA和VSAA的最佳方法，且能達到根治目的。 最好在未輸血（若要輸血最好輸HLA配型 相配的供者的血，無感染及其他并發癥） 年齡40歲； 有合適的HLA相合的供者。Slide 52AA治療CAA治療一般以雄激素為主，輔以其他綜合治療，長期治療不少病例血紅蛋白恢復正常，但血小板長期處于較低水

24、平，臨床無出血表現，可恢復輕工作。SAA預后差，診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細胞球蛋白等治療。Slide 53中性粒細胞缺乏癥循環血液中的白細胞包括中性粒細胞、單核細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞。正常白細胞總數410109/L，白細胞計數4109/L，白細胞減少。中性粒細胞占白細胞5070%。中性粒細胞絕對計數2109/L，為粒細胞減少，38.5時常常由感染引起。 機制：中性粒細胞數量減少和功能缺陷 免疫缺陷 皮膚粘膜屏障破壞更有利于病原體的入侵 院內感染Slide 63急性白血病臨床表現(二）出血 約4070%的患者起病時伴出血傾向。 機制:血小板減少 血管壁損傷： 凝

25、血障礙 抗凝物質增多 嚴重時有內臟出血甚至發生顱內出血而危及生命。是AL死亡的主要原因之一Slide 64急性白血病臨床表現(三）貧血 約2/3的AL患者在確診時有中度貧血，某些急性白血病患者在發病前數月甚至數年可先出現難治性貧血。 機制:白血病細胞克隆能抑制正常多能造血干細胞以及紅系祖細胞，使紅系祖細胞對紅細胞生成素的反應性降低.白血病細胞破壞誘導紅系生成的微環境、造血抑制因子等，從而使紅系生成減少. 無效性紅細胞生成 溶血 其他:急慢性失血以及某些抗代謝化療藥物Slide 65急性白血病臨床表現(四)浸潤表現 淋巴結和肝脾腫大 常見為淺表淋巴結腫大。淋巴結腫大以ALL為著。 中樞神經系統白

26、血病以蛛網膜及硬腦膜浸潤最多見，主要表現為顱內高壓，是AL復發的根源之一 骨和關節 骨痛和胸骨下端壓痛常見 生殖系統浸潤 睪丸白血病成為第二個髓外復發部位Slide 66急性白血病臨床表現代謝紊亂高尿酸血癥最常見 白血病細胞的高代謝狀態，故尿酸可增高，尤其當誘導緩解化療后白血病細胞大量崩解，使血漿尿酸濃度顯著增高。大量尿酸由尿中排泄可導致嚴重腎病，甚至急性腎衰蝎。Slide 67急性白血病治療原則治療目標：徹底清除體內的白血病細胞，同時使正常造血功能得以恢復。化療是最主要手段，用藥時要嚴密觀察，隨時調整劑量。加強支持治療，防治感染和出血，以保證化療的順利進行治療方法宜個體化，根據白血病類型、病

27、情程度和客觀條件靈活掌握。Slide 68急性白血病支持療法1.控制感染2.糾正貧血 輸注紅細胞懸液 腎上腺皮質激素 病情開始緩解，但血紅蛋白恢復不滿憊，可加丙睪酮注射、司坦唑醇口服或紅細胞生成素皮下注射Slide 69急性白血病支持療法3.防治出血 血小板計數10109/L可輸注濃縮血小板. 急性白血病并發彌散性血管內凝血，迅速給予低分子肝素 彌散性血管內凝血并發纖維蛋白溶解癥，可在肝素治療同時并用抗纖溶藥物(如氨甲環酸等)。 局部出血(如鼻咽部)用填塞或明膠海綿止血。 4.糾正高尿酸血癥 別嘌呤醇每日5-10mg/kg，分3次口服，共5-6天。 當血尿酸超過595umol/L時，應大量輸液

28、和堿化尿液。Slide 70急性白血病化學治療先確定白血病類型，再選擇適當藥物。 ALL選擇長春新堿，AML以柔紅霉素為首選藥物，腎上腺皮質激素多適用于ALL。早期：病人一般情況較好，重要器官功能受損輕，耐受性好；聯合：不同作用機理的藥物作用于細胞周期不同的階段，發揮協同作用； 首治時應采用對白血病細胞敏感的藥物，在患者耐受范圍內盡可能加大劑量，采用聯合或序貫化療，有望在短時間內（23周或12療程)殺傷大量腫瘤細胞，使疾病進入緩解期。Slide 71急性白血病化學治療足量：化療是呈對數級殺滅白血病細胞，劑量越大，殺傷白血病細胞越多，但副作用越大。因此，用最大耐受劑量為最佳選擇。 化療療程以超過

29、白血病細胞增殖周期或倍增時間為妥。急性白血病細胞的倍增時間為45天，所以抗白血病藥物應連續應用510天，使進入周期的所有細胞都受到藥物作用。間歇：使正常造血細胞恢復，G0期細胞進入增殖期，有利于下次化療殺滅。 正常血細胞復原較白血病細胞為快，而血細胞從骨髓增殖池釋放至外周血中需815天，間歇期23周為好。Slide 72Slide 73誘導緩解：藥物殺傷大量白血病細胞，白血病細胞減少到一定程度，正常造血功能得以恢復.患者癥狀消失，一般檢查方法血片中不能找到白血病細胞緩解后繼續治療：急性白血病患者經治療獲得完全緩解后，體內仍殘留一定數量白血病細朐,必須繼續應用抗白血病藥物，以消滅盡可能多的殘留白

30、血病細胞，從而達到長期無病生存乃至徹底治愈的目標。 AML在完全緩解后鞏固強化68個月即停藥； ALL患者經鞏固強化后，尚須維持治療3年。Slide 74完全緩解（CR）白血病的癥狀和體征消失血象：Hb100g/L，中性粒細胞絕對值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白細胞分類中無白血病細胞骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞5%，紅細胞及巨核細胞系列正常，無髓外白血病。Slide 75 AML（非APL）的治療誘導緩解治療:DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷） 完全緩解率6085%，但對于60歲以上的患者CR率只有4555%。 柔紅霉素心臟毒性，應限制累積劑量不超過550mg/m2，依達比星（

31、IDA，去甲氧柔紅霉索）心臟毒性低米托蒽醍與阿糖胞苷組成方案HA方案（三尖杉酯堿/髙三尖杉酯堿+阿糖胞苷）Slide 76 AML（非APL）的治療緩解后治療誘導完全緩解后的治療方案和強度直接影響患者的長期生存率。HD和中劑量(ID) Ara-C單用或聯合蒽環類、鬼臼類等藥物是當前廣泛使用的完全緩解后的強化鞏固治療方案。Slide 77急性早幼粒細胞白血病(APL)治療誘導緩解治療：首選全反式維甲酸（ARTA）誘導分化 急性早幼粒細胞白血病15號與17號染色體之間易位形成PML/RAR 融合基因，其表達的PML/RAR 融合蛋白通過阻斷細胞分化和凋亡導致APL發生。 全反式維甲酸可與RA受體結

32、合，加快PML/RAR 融合蛋白的降解.使早幼粒細胞繼續分化成熟。常用劑量為45mg/(m2d)，或3060mg/d連續口服至CR。誘導緩解成功后，如不加用其他化療，34個月后大多復發。Slide 78急性早幼粒細胞白血病(APL)治療維A酸綜合征 發生率約為2025%。 發熱、體重增加、骨骼肌肉酸痛、呼吸窘迫、肺間質浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。 緊急救治方法為加用地塞米松20mg/d靜脈注射，連續3天，并正壓持續吸氧等各種對癥處理Slide 79急性早幼粒細胞白血病(APL)治療砷劑三氧化二砷（亞砷酸，As2O3)、硫化砷（As2S3）和四硫化四砷（A

33、s4S4）誘導早幼粒白血病細胞凋亡。亞砷酸510mg/m2，加入5%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注34小時，連續28天為1個療程。間歇12周，再重復1個療程,連用2個療程未緩解可視為無效。CR率9098%。與ARTA無交叉耐藥。主要毒副作用有白細胞增高、APL分化綜合征、心電圖Q-T間期延長、周圍神經病變、皮疹及胃腸道反應等。Slide 80急性早幼粒細胞白血病(APL)治療緩解后的治療在ARTA（或As2O3）+DNR（或IDA）雙誘導治療后，用DNR或IDA至少2個療程鞏固治療已經成為緩解后治療的常規方法。Slide 81ALL治療誘導緩解治療：基本方案： VP方案（潑尼松+長春新堿） 兒

34、童ALL的完全緩解率達95%，成人47%，在VP加用蒽環類藥物，其CR提高到83%。標準方案： VDP （VP方案+柔紅霉素） 去甲氧柔紅霉素、米托蒽琨、阿霉素VLDP方案：VDP方案+門冬酰胺酶Slide 82ALL治療地塞米松優勢: 抗白血病作用更強，體外實驗證明地塞米松對ALL細胞的作用較潑尼松強16倍。 更容易滲透進入中樞神經系統，在腦脊液中藥物濃度更高，半衰期更長。Slide 83ALL治療緩解后治療：成人ALL取得CR后必須進行強化鞏固治療，時間應堅持3年以上。前6個月療程的強化治療對于提高患者的長期無病存活率尤為重要。 第1、4療程為原誘導方案 第2、5療程為VP16十Ara-C

35、方案 第3、6療程為大劑量甲氨蝶呤。每療程之間間隔期一般為23周，不宜過長。Slide 84中樞神經系統白血病的預防與治療中樞神經系統常為急性白血病復發的重要根源ALL患者應常規預防中樞神經系統白血病 大劑量Ara-C或MTX全身化療 標準辦法是鞘內注射抗白血病藥物。 通常在誘導緩解一開始或CR后。 低危ALL預防措施可采用大劑量全身化療十4次鞘內化療 高危ALL為大劑量全身化療十8次鞘內化療 AML患者M1、M5患者尤其是高白細胞者應常規在CR后開始每周1次的鞘內注射，共812次。鞘內注射藥物容積一般為腦脊液的10%，即1015mL。注射應緩慢，有反應時隨時停藥。Slide 85中樞神經系統

36、白血病的預防與治療甲氨蝶呤鞘內注射1015mg，每23天或45天鞘內注射一次，直至腦脊液細胞數恢復正常。較快控制中樞神經系統白血病，但緩解期短，容易復發。緩解后應繼續用甲氨蝶呤510mg鞘內注射，每68周一次，本法緩解率為52100%。Slide 86中樞神經系統白血病的預防與治療甲氨蝶呤鞘內注射急性化學性蛛網膜炎和亞急性腦和脊髄運動神經元功能不良等毒性作用患者可有頭痛、發熱或嘔吐，出現于第110次注射期間毒性反應可能與甲氨蝶呤的保存液羥基甲酸或稀釋液甲醇有關，它們能阻斷神經纖維傳導，也可使神經纖維脫髓鞘Slide 87中樞神經系統白血病的預防與治療阿糖胞苷鞘內注射阿糖胞苷25mg/m2，每周

37、2次，鞘內注射MTX、Ara-C與地塞米松聯合鞘內注射腎上腺皮質激素主要控制中樞神經系統白血病的癥狀。防治急性化學性蛛網膜炎地塞米松10mg靜脈注射23天，可使頭痛、嘔吐等癥狀減輕，但腦脊液、腦神經癱瘓及神經乳頭水腫無明顯改善Slide 88Slide 89Slide 90復發風險因素低高形態學 免疫學表型 WBC計數血小板 年齡 細胞遺傳學髓細胞標記物 CNS 白血病 淋巴結/肝/脾腫大 縱隔腫瘤獲得緩解時間L1 早熟pre-B cell 100 109/L37 y 正常核型無 無無無50 109/L30 109/L10 y t(9;22); t(4;11); 7; +8 有 有 大 有 4

38、 wALL預后因素Slide 91類型5年生存率ALL（兒童）（成人）7080%3040%AML（兒童）（ 55 y）（ 55 y，中度危險核型）60%40%15%5%APL80%急性白血病預后慢性粒細胞白血病髄系各個階段細胞的過度增殖，以外周血中粒細胞增多并出現幼稚粒細胞、嗜堿性粒細胞增多、貧血、血小板增多和脾大為特征可從慢性期向加速期、急變期發展一旦轉變為急性白血病,預后較差。國內慢性白血病的90%為慢粒。Slide 92Slide 93特點中位生存時間（治療后）慢性期（CP）WBC計數治療有效外周血、骨髓幼稚細胞10%46 y加速期（AP）WBC計數治療無應答外周血、骨髓幼稚細胞1029

39、%血小板 1,000,000 cells/mm3進行性脾腫大69 m急變期（BP）癥狀加重急性白血病外周血、骨髓幼稚細胞30%髓外浸潤36 mCML分期CML 臨床表現脾大發熱、貧血和出血白細胞淤滯綜合征 白細胞淤滯、循環受阻，出現呼吸閑難、發紺、臟器梗死、眼底靜脈擴張、視乳頭水腫、眼底出血和陰莖異常勃起、耳鳴、神志改變，甚至中樞神經系統出血等表現。其他 胸骨壓痛較常見，多在胸骨下段。 細胞破壞、血尿酸升髙引起痛風性關節炎。 嗜堿性粒細胞增多，組胺釋放出現蕁麻疹、皮膚瘙癢以及消化性潰瘍。Slide 94CML治療一般治療髙尿酸血癥，別嘌呤醇，注意補充水分和利尿。Slide 95慢性期治療促進正

40、常干細胞的生長和抑制白血病克隆增殖，以期降低外周血白細胞計數、緩解脾大并控制髙代謝癥群，達到細胞遺傳學完全緩解或部分緩解。治療后血液學完全緩解的標準包括外周血細胞計數正常，白細胞計數低于10109/L、血小板計數低于450109/L、外周血無幼稚細胞、無脾大的癥狀和體征。 外周血有幼稚細胞、血小板計數較發病時降低50%以上但仍高于450109/L、脾較發病時縮小50%上可認為是部分血液學緩解。細胞遺傳學緩解標準根據骨髓中細胞分裂屮期Ph染色體的比例決定，完全緩解、部分緩解和少量緩解時Ph染色體分別為0、134%和3590%。Slide 96甲碘酸伊馬替尼（格列衛） 針對CML的致病基因產物Sl

41、ide 97Slide 98藥物不良反應甲碘酸伊馬替尼（格列衛）惡心、嘔吐、水腫、肌肉痙攣、皮疹、骨痛，可適當應用鎮吐、利尿劑或調整劑量。34級的骨髓抑制，在加速期或急變期的患者中更為多見。白細胞減少多在治療后2周內出現，血小板減少多發生在最初的34周內。口服400800 mg/d與食物同服飲水CYP450 3A4代謝相互作用（環孢素、紅霉素、伊曲康唑、苯妥英、圣約翰草提取物）干擾素 (IntronA) 早期有頭痛、肌肉酸痛等流感樣癥狀延遲反應包括重要臟器功能受損、免疫性貧血、脫發、失眠、血小板減少和神經毒性等起始劑量100萬300萬U/d；隔日皮下注射，以后增加至500萬U/d，每周三次，若能耐受，可增量至500萬U/m2 、每日皮下或肌注一次，根據白細胞和血小板數量調節用量。預先給予對乙酰氨基酚或NSAID減輕流感樣癥狀CML治療藥物Slide 99藥物不良反應羥基脲首選開始劑量為14g/d，當白細胞降至20109/L時應減量至12g/d，此后隨白細胞數的變化調整劑量，維持量0.51g/d。注意腫瘤溶解綜合征的預防，水化、堿化尿液，每日