1、血涂片復審規則血細胞分析的意義 臨床實驗室工作之所以如此重要，其原因之一是由于所提供的檢驗信息占患者全部診斷、療效等醫療信息的60以上，而血細胞分析則是每個患者必須檢測的常規組合。血細胞分析方法的變遷傳統的血細胞分析是采用手工方法 20世紀50年代 , Coulter利用電阻抗原理設計制造出第一臺血細胞計數儀，使這項常規工作進入自動化。 70年代某些血細胞計數儀采用細胞化學染色技術,實現了自動WBC分類計數 現在一般認為，血細胞分析儀能夠準確地進行細胞計數和成熟WBC分群 血涂片復審標準的制定 人工血涂片復審率類別百分位數值（%）平均值1025507590涂片鏡檢11.10.83.29.116

2、.023.6人工分類17.63.27.814.725.035.8血涂片復審28.79.918.526.739.150.0美國病理學家學會問卷調查計劃（263，2005）研究方法 Berend Houwen在2002年春天邀請了來自6個國家17個實驗室的專家舉行了一次研討會。International Consensus Group for Hematology Review成員：美國12 澳大利亞2 加拿大2 英國1 瑞士1 西班牙1Mr. Patrick W. Barnes Barnes Jewish Hospital USAMs. Rhonda Becker Davis Medical C

3、enter University of California USAMr. Terry Fawcett Biospecifix AustraliaDr. Bernard J. Fernandes Department of Pathology Lab Medicine Mt. Sinai Hospital CanadaDr. Berend Houwent Beckman Coulter, Inc.Ms. Linda Kemerer Grant/Riverside Methodist Hospitals USADr. Elkin Simson Mt. Sinai Hospital USAMs.

4、Vicky Soppa Mayo Foundation USAMr. Michael R. Suter OML Laboratories USADr. Jesus Villarubia Hospital Ramony Cajal Spain Ms. Debbie Wall Dynacare Laboratories Dynacare Northwest, Inc. USAMs. Jeri Walters Sinai Samaritan Medical Center East Campus USAMs. Bette A. Jamieson Department of Pathology The

5、Childrens Hospital USAMs. Lynn Johnstone Health Alliance Laboratories USAProfessor Samuel J. Machin Department of Haematology University College Hospital UKMs. Stefanie L. McFadden Laboratory Consultant USADr. Kirk W. Ready Chinook Health Region, Corp. Office CanadaDr. David Rosenfeld Liverpool Hosp

6、ital AustraliaDr. Ramon Simon Beckman Coulter Eurocenter S.A. SwitzerlandCELL-DYN4000ADIVA120SE9000 XE2100LH750 GenS儀器條例 對于血細胞分析的每一個參數進行深入討論，共同商議提出83條規則，并在15個實驗室初步驗證。（1000 80：20）如果某條例被涉及而血涂片復審發現異常即為真陽性，未發現異常即為假陽性；如果條例未被涉及而血涂片復審發現異常即為假陰性，未發現異常即為真陰性。鏡檢陽性的標準1、原始細胞1%2、晚幼粒 2%。3、中幼/早幼1%4、異常淋巴細胞5%5、有核紅細胞1%

7、6、漿細胞 1%1、紅細胞體積異常和/或不均一性、染色異常2+，發現瘧原蟲；2、大血小板2+3、見到血小板聚集4、Dohle小體2+5、中毒性顆粒2+6、空泡2+形態異常數量異常術語閱片 (slide review) 指將血涂片進行瑞氏染色后，用顯微鏡鏡檢觀察各種血細胞形態,尤其是CBC自動計數的報警陽性細胞，但無需分類計數；人工分類(manual differential) 指將血涂片進行瑞氏染色后,用顯微鏡進行人工分類100或200個有核細胞,并計算各類有核細胞所占百分率。 二、國際規則的產生樣本總數：13298研究時間：2002-2005發表論文：自動化全血細胞計數和白細胞分群分析后行為

8、的建議規則 Barnes PW, McFadden SL, Machin SJ etal. The international consensus group for hematology review: suggested criteria for action following automated CBC and WBC differential analysis. Lab Hematol.2005,11:83.國際血涂片復審41條規則15條與CBC參數7條與LDC參數（包含絕對值）2條與網織紅細胞10條與WBC報警7條與儀器報警（包含RBC、PLT）國際血涂片復審41條規則規則序號 參

9、數 發生條件14 應對動作13Rule parameter and/or action1,2,3規則特點 應對特點2條涉及人工分類（ 16，26）33條涉及涂片鏡檢22項按SOP規定序號參數發生條件應對動作1 新生兒首次檢測標本 閱片3WBC、PLT低于實驗室確認的儀器線性范圍按實驗室SOP進行4WBC、RBC、HGB、PLT 無結果 A.檢查標本是否有凝塊;B.重測標本; C.如結果維持不變，用替代方法計數5 WBC（109/L）首次結果30.0 閱片6WBC（109/L） 3天內Delta值超限,并30.0 閱片7PLT（109/L）首次結果1000 閱片序號參數發生條件應對動作16 無D

10、C結果或DC結果不全 人工分類和閱片22NRBC#首次出現任何結果閱片26WBC結果不可靠報警 陽性報警 A.確認標本是否符合要求并重測標本;B如出現同樣報警提示，檢查儀器;C.如需要,進行人工分類37 原始細胞首次結果出現陽性報警 閱片38原始細胞3-7日內WBC的Delta值通過, 有以前確認的陽性報警結果按實驗室SOP進行真陽性11.20%假陽性18.60%真陰性67.30%假陰性2.90%，即血涂片復審率為29.80%（復審率=真陽性% + 假陽性%），有2.90%的標本漏檢。 三、國際規則的意義血涂片復審41條國際規則發布的同時，在該論文中闡明了規則產生的思路和原理，為各實驗室制定血

11、涂片復審規則提供了理論和和實踐依據，具有普遍的指導和推廣意義。 自動LDC出現示警/血片復審鏡檢所見細胞與機檢不一致鏡檢所見細胞與機檢一致沒有示警發出自動LDC結果人工LDC發出自動LDC結果全國血液學復檢專家小組. 全國血液學復檢專家小組工作會議紀要暨血細胞自動計數復檢標準釋義. 中華檢驗醫學雜志. 2007,30(4): 380-382湖北省臨床檢驗中心關于印發湖北省臨床實驗室血液學復檢規則的通知鄂臨檢發20106號 叢玉隆,王昌富,樂家新.血細胞自動化分析后血涂片復審標準制定的原則與步驟.中華檢驗醫學雜志.2008,31(7) :729-731.1、血涂片復審標準的制定原則1、儀器識別能

12、力和實驗室要求的差異， 決定復審規則的不同 3、在保證篩選質量的基礎上，盡量使復審率降低。2、復審范圍要涵蓋儀器的所有參數以及形態學特征。文書錯誤核查結果重復明確調整規則再次測試4、假陰性5、假陽性率無意義的報警儀器的靈敏度2、血涂片復審標準的制定步驟校準血細胞分析儀制定血涂片陽性發現的評定標準確定血液標本的數量及類型以雙盲法檢測 計算診斷學參數調整儀器閾值或初篩標準條款符合預期指標 適應工作需要。假 陽性 24.94%假 陰性 3.84%復審率 37.03%02.WBC30.0占 5.50%；03.PLT1000占5.70% ； 16.Ret#首次結果0.10占8.92%；20.任何計數結果

13、伴PLT聚集報警占5.59%；21.除PLT聚集外的PLT和MPV報警占5.09%;22.出現IG陽性報警:5.59%;24.不典型和/或變異L報警:5.34%鏡檢2.巨大血小板:0.50%鏡檢3.血小板聚集:1.33%鏡檢11.嗜堿細胞:1.67%；(1)某血細胞分析儀血涂片復審規則初次驗證假 陽性 12.68%假 陰性 5.50%復審率 23.02%02. WBC30.0:1.42%; 03. PLT1000:2.92% 22. 出現IG陽性報警:5.59%;24. 不典型和/或變異L報警: 5.34%25. 出現Blasts陽性報警: 2.09%鏡檢2.巨大血小板:1.33%;鏡檢3.血

14、小板聚集:1.50%;鏡檢11.嗜堿細胞:2.00%;(1)某血細胞分析儀血涂片復審規則調整后驗證假 陽性 17.75%假 陰性 15.36%復審率 30.97%未成熟粒細胞示警WBC4.0PLT1%鏡檢嗜酸細胞：5%單核細胞：8%(2)某血細胞分析儀血涂片復審規則初次驗證假 陽性 12.81%假 陰性 1.95%復審率 29.35%未成熟粒細胞示警WBC3.0PLT2%鏡檢嗜酸細胞：10%單核細胞：12%(2)某血細胞分析儀血涂片復審規則調整后驗證1.不同儀器有不同規則(1)XE-2100血細胞分析復檢標準制定協作組. SysmexXE-2100自動血細胞分析和白細胞分類的復檢規則探討.中華

15、檢驗醫學雜志.2008,31(7):752四、血涂片復檢規則的應用住院患者隨機血細胞隨機血細胞分析標本的血涂片復審率46.69 %XE-2100復檢協作組成員單位：解放軍總醫院臨床檢驗科；四川大學華西醫院實驗醫學科；復旦大學附屬華山醫院檢驗科；日本Sysmex醫用電子（上海）有限公司(2)王厚芳,孫芾,于貴杰等.國際血細胞復檢規則在貝克曼-庫爾特系列血細胞分析儀上的應用及改進方案.中華檢驗醫學雜志,2008,31(7):758-762.門診隨機血細胞分析標本的血涂片復審率分別為29.1%北京和睦家醫院檢驗科；北京大學人民醫院檢驗科；浙江省溫州醫學院第一附屬醫院檢驗科序號相關參數復檢條件復檢要求

16、1新生兒首次檢測標本涂片鏡檢2CBC+DC儀器出現提示信號（flag）；RBC、WBC散點圖或直方圖出現異常涂片鏡檢3無分類結果或分類結果不全、異常任何時候涂片鏡檢和人工分類4核左移、毒性改變、寄生蟲、不典型淋巴細胞等醫生指定要鏡檢涂片鏡檢5CBC+DC臨床初診或提示有白血病等血液病及特殊病種（各院自定）涂片鏡檢和人工分類6CBC與前次檢查結果比較，明顯變化。（如WBC相差5000，PLT相差5萬）涂片鏡檢7MCV70fl或105fl涂片鏡檢8RBC、HbRBC：2.01012/L,6.01012/L；Hb：70/L，參考范圍上限20g/L涂片鏡檢(3)使用其它檢測系統的復檢要求11WBCWB

17、C3.0109/L或12109/L；兒童WBC：4.0109/L，15109/L(疑似為病毒感染者復查率酌情提高)；新生兒WBC：4.0109/L，或20109/L12中性粒細胞比率首次結果0.4或0.85涂片鏡檢13淋巴細胞比率首次結果0.50（成人）或0.60（兒童）涂片鏡檢14單核細胞比率首次結果0.15涂片鏡檢15嗜酸粒細胞比率首次結果0.08涂片鏡檢16嗜堿粒細胞比率首次結果0.02涂片鏡檢9WBCWBC：4.0109/L，10109/L；兒童WBC：4.0109/L，15109/L；新生兒WBC：20109/L；化、放療患者WBC：3.0109/L(首次)，2.0109/L(治療后

18、)涂片鏡檢10細胞比率大細胞比率：0.85，或0.40；中細胞比率：0.12；小細胞比率：成人0.50，兒童0.60涂片鏡檢二分群血液分析儀：100%顯微鏡WBC分類及血細胞形態檢查；三分群血液分析儀：為1-10條；五分類血液分析儀：為1-8和11-16條。6-16項為首次復查要求，第二次檢查如間隔時間短，結果變化較少，復查可根據情況決定。(1)不同檢測原理儀器和方案的比較研究儀器真陽性假陽性真陰性假陰性復審率A23.018.054.54.541.0S23.515.556.05.038.0儀器靈敏度特異度陽性預期值陰性預期值正確率A83.675.256.192.477.5S82.478.351

19、.091.879.52.實驗室建立和驗證本室規則假陽性主要涉及條款其次涉及條款A型懷疑性報警條款24，20/36首次檢測白細胞數4109/L者”條款5，14/36S型首次檢測白細胞數4109/L者”條款5，12/31不典型淋巴細胞條款35，10/31真陽性：條款數2條者假陽性：條款數2條者A型34例（73.9%）18例（50.0%）S型30例（63.8%）3例（9.7%）復檢方案真陽性假陽性真陰性假陰性復檢率例數%例數%例數%例數%例數%本方案3510.094312.3926676.6630.877822.48國際規則3710.6612836.8918152.1610.2916547.55(2

20、)血涂片復審原始/幼稚血細胞的臨床診斷性試驗研究復檢方案敏感性特異性準確性陽性似然比陰性似然比陽性預期值陰性預期值本方案92.1186.0888.476.620.0944.8798.88國際規則97.3758.5862.822.350.0422.4299.45復審血涂片的百分比序號參數發生條件百分比1PLT（109/L）首次結果600 41.58%2IG示警28.71%3NRBCLYM示警超限5.6%5.6%規則參數首要和/或次要和/或第三和/或第四111MCV105fl和成人和24hour行動一行動二行動三復片復片看大的細胞如果沒有大細胞如果沒有新鮮血，形態改變要新鮮血報告單注明3.血細胞分析儀的新功能 與國際復審規則一致的界面五、值得注意的的問題臨床結合邏輯錯誤方法局限資歷認定1.臨床結合臨床醫生提出閱片必須鏡檢，白血病患者（不論初診還是復診）血細胞分析標本必須鏡檢。一組4840病例臨床研究，平均每天進行大約1000個CBC和LDC，大約14%的標本，即140個標本需要顯微鏡觀察，但其中有130個標本是臨床醫生事先就提出需