1、歡迎大家！乳腺癌放療靶區(qū)勾畫保乳術(shù)后放療 (LN+)保乳術(shù)后放療 (LN)to those for mastectomyEBCTCG: 2011Lancet 2011, 378:1707根治術(shù)后放療 LANCET , 201421基因評(píng)分對(duì)于NSABP B-14 and B-20LN陰性患者局部區(qū)域復(fù)發(fā)的價(jià)值PrognosticPredictiveMamounas E P et al. JCO 2010;28:1677-16832010 by American Society of Clinical OncologyMamounas E P et al. J Clin Oncol30, 201

2、2 (suppl 27; abstr 1)21基因評(píng)分對(duì)于NSABP B-28LN陽(yáng)性患者局部區(qū)域復(fù)發(fā)的價(jià)值18基因評(píng)分7Cell cycle and proliferation: (DDX39, BUB1B, STIL,TPX2, CCNB1),Sustained proliferation: Oncogenic process (BLM,TCF3, PIM1, RCHY1, PTI1),Tumor-promoting inflammation and avoiding immunedestruction: (CCR1, NFATC2IP),Cell-cell interaction and

3、 EMT: (TRPV6, OBSL1,MMP15),Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)Altered metabolism: (ENSA) 18基因評(píng)分比34基因進(jìn)一步改進(jìn)5from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 arrayP=0.00834-Gene PanelJCO 2006; 24: 4594-460218-Gene ClassifierEBioMedicine 2016; 5: 74-81NCCN 2017, V2NCCN 2017, V2放療原則個(gè)體化放療計(jì)劃和實(shí)施，基于CT的治療計(jì)劃勾畫靶

4、區(qū)和有風(fēng)險(xiǎn)的鄰近器官的體積。胸壁放療：靶區(qū)為同側(cè)胸壁、乳腺切除術(shù)后瘢痕以及當(dāng)有指征時(shí)的引流部位。應(yīng)特別考慮使用BOLUS以確保皮膚受到充分的劑量。區(qū)域淋巴結(jié)照射：靶區(qū)勾畫最好利用CT確定。進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)照射時(shí)，應(yīng)認(rèn)真考慮內(nèi)乳淋巴結(jié)的放療。內(nèi)乳淋巴結(jié)放療應(yīng)使用CT治療計(jì)劃以評(píng)估心臟和肺的劑量。RTOG 勾畫方法采用造影劑增強(qiáng)CT掃描靶區(qū)勾畫采用CT/MRI融合技術(shù)掃描范圍：上至頸部環(huán)狀軟骨，下至乳腺下界5cm，包括全部肺組織；層厚3mm患者仰臥位，雙手上舉曲肘超過頭部，體模或乳腺托架固定定位掃描要求 靶區(qū)勾畫總體原則乳腺CTV： 參考CT上的臨床乳房范圍 包括CT上明顯的乳腺腺體 包含對(duì)于解剖邊

5、界的共識(shí)（見表） 包括乳房腫瘤切除術(shù)后CTV乳房腫瘤切除術(shù)后GTV：包括血腫區(qū)及手術(shù)銀夾 靶區(qū)勾畫總體原則胸壁CTV： 在CT參考臨床胸壁的范圍 包含對(duì)于解剖邊界的共識(shí) 包括術(shù)后瘢痕（對(duì)于瘢痕超出典型的胸壁邊界的少數(shù)病例可能不適用） 靶區(qū)勾畫總體原則區(qū)域淋巴結(jié)CTV： 淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫將依據(jù)具體的臨床病例而定 包含對(duì)于解剖邊界的共識(shí) 腋窩三站淋巴結(jié)分界首尾重疊 “腋窩頂點(diǎn)”被認(rèn)為是腋窩淋巴結(jié)組 全乳腺CTV 上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界 乳腺臨床邊界+第二肋骨水平臨床邊界+參考對(duì)側(cè)乳腺CT圖像消失的層面 皮膚排除胸肌、胸壁肌肉及肋骨臨床邊界+通常腋中線，除外背闊肌肋骨胸骨交界處 胸壁CTV 上界

6、下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界胸壁鎖骨頭下緣臨床邊界+參考對(duì)側(cè)乳腺CT圖像消失的層面皮膚肋骨胸膜接觸面（包括胸肌、胸壁、肌肉、肋骨）臨床邊界+通常腋中線，除外背闊肌肋骨胸骨交界處 腋淋巴結(jié)第組CTV （黃線所示）上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界腋血管穿過胸小肌的外側(cè)緣胸大肌的肋骨附著處由胸大肌和背闊肌的前緣構(gòu)成的面肩胛下肌前緣背闊肌的內(nèi)緣胸小肌的外緣腋淋巴結(jié)第組CTV （粉紅線）上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界腋血管穿過胸小肌的內(nèi)側(cè)緣腋血管通過胸小肌的外側(cè)緣c胸小肌的前表面肋骨和肋間肌胸小肌的外側(cè)緣胸小肌的內(nèi)側(cè)緣 腋淋巴結(jié)第組CTV （蘭線）上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界胸小肌在喙突的附著處腋血管至胸小肌內(nèi)側(cè)

7、緣胸大肌后緣肋骨和肋間肌胸小肌的內(nèi)側(cè)緣胸廓入口 鎖骨上淋巴結(jié)CTV 上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界環(huán)狀軟骨下緣頭臂靜脈與腋靜脈交匯處或鎖骨頭下緣胸鎖乳突肌斜角肌的前緣上：胸鎖乳突肌外側(cè)緣；下：第一肋與鎖骨交界處除外甲狀腺和氣管 內(nèi)乳淋巴結(jié)CTV (綠線) 上界 下界 前界 后界 外側(cè)界 內(nèi)側(cè)界 第1肋內(nèi)上緣第4肋上緣 包括內(nèi)乳血管ESTRO靶區(qū)勾畫共識(shí)乳腺癌治療后復(fù)發(fā)與照射野的關(guān)系A(chǔ): 無(wú)放療； B: 局部區(qū)域放療； C: 切線放療腋淋巴結(jié)第I組 （CTVn_L1）上：內(nèi)段：腋靜脈之上5mm，外段：肱骨頭之下1cm,腋靜脈之外5mm下：第4-5肋水平，需考慮前哨LN活檢的部位。前：胸大肌和胸小肌

8、后：上段：胸背血管；下段：背闊肌前緣與肋間肌的虛擬連線內(nèi)：level2, 胸肌間水平和胸壁外：上段：胸大肌和三角肌之間的虛擬連線，下段：胸大肌和背闊肌之間的連線腋淋巴結(jié)第II組 (CTVn_L2)上：包括腋動(dòng)脈的上緣，即腋靜脈之上5mm下：胸小肌的下緣、腋窩清掃術(shù)的頂端前：胸小肌后：腋靜脈之后5mm或肋骨、肋間肌內(nèi)：胸小肌的內(nèi)緣外：胸小肌的外緣腋淋巴結(jié)第III組 （CTVn_L3）上：鎖骨下動(dòng)脈的上緣，即鎖骨下靜脈上5mm下：鎖骨下靜脈之下5mm、腋窩清掃術(shù)的頂端前：胸大肌后：腋靜脈之后5mm或肋骨、肋間肌內(nèi)：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處外：胸小肌內(nèi)緣鎖骨上淋巴結(jié) （CTVn_L4）上：鎖骨下動(dòng)

9、脈的上緣，即鎖骨下靜脈之上5mm下：包括鎖骨下靜脈并外擴(kuò)5mm，與CTVn_IMN的上界相連前：胸鎖乳突肌、鎖骨的后緣后：胸膜內(nèi)：頸靜脈內(nèi)緣，不擴(kuò)邊；避開甲狀腺和頸總動(dòng)脈外：包括前斜角肌、CTVn_L3的內(nèi)界胸肌間淋巴結(jié)CTVn_interpectoralis上：包括腋動(dòng)脈的上緣，即腋靜脈上5mm； 下：第二組LN的下界前：胸大肌； 后：胸小肌內(nèi)：胸小肌的內(nèi)緣； 外：胸小肌的外緣內(nèi)乳淋巴結(jié) CTVn_IMN上：CTVn_L4（鎖骨上LN區(qū)）的下界下：第4肋上緣（個(gè)別為第5肋上緣）前：血管區(qū)的前界后：胸膜內(nèi)：內(nèi)乳靜脈之外5mm(上部至第1肋間隙水平包括內(nèi)乳動(dòng)脈)外：內(nèi)乳動(dòng)脈之外5mm乳腺（保乳術(shù)

10、后）CTV上：可觸及的/可見的乳腺組織的上緣；不超過胸鎖關(guān)節(jié)的下緣下：CT上可見的乳腺最下緣、結(jié)合視診前：皮膚表面下方5mm后：不包括胸大肌及肋骨、肋間肌內(nèi)：乳腺血管、不超過胸骨邊緣外：乳腺外側(cè)皺折，側(cè)胸動(dòng)脈前方胸壁CTV上：參考對(duì)側(cè)乳腺，不超過胸鎖關(guān)節(jié)的下緣下：參考對(duì)側(cè)乳腺前：皮膚下5mm （PTV擴(kuò)至皮膚）后：不必包胸大肌、肋骨、肋間肌 （T4除外）內(nèi)：參考對(duì)側(cè)乳腺外：參考對(duì)側(cè)乳腺，通常在腋中線之前常規(guī)照射野區(qū)域晚期乳腺癌或復(fù)發(fā)鎖骨上LN的轉(zhuǎn)移部位紅：RTOG; 黃：Atean 2013; 紫：Madu 2001; 深蘭和青色：Dijkema 2004Jing H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93:268-76Jing H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93:268-76Ji