1、腋淋巴結清掃放療淋巴系統受損或阻塞上肢淋巴回流障礙 淋巴液滯留 在軟組織內發生率:1777% 淋巴水腫 相關疼痛 感覺障礙 關節活動度下降乳腺癌總體的腋窩淋巴結轉移發生率 腫瘤大小 腋窩淋巴結轉移 2cm or smaller 32% 2cm up to 5cm 47% 5cm (T3 or T4) 65%（M.D.Anderson)目前,乳腺癌總體的腋窩淋巴結轉移發生率為50%早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴結轉移率 準確確定腋淋巴結狀況 針對性的指導腋窩淋巴結清掃 避免清掃所致并發癥 改善乳腺癌患者的生活質量前哨淋巴結活檢的意義早期乳腺癌的康復心理身體社會SLNB 是一

2、項腋窩準確分期的微創活檢技術SLND指南初始1960 Gould 唾液腺腫瘤提出1977 Cabanas 陰莖癌成功應用1992 Morton SLN惡性黑色素瘤1993 Krag 放射性同位素示蹤劑法1994 Giuliano 生物染料法SLN乳腺臨床研究前哨淋巴結概念乳腺淋巴引流模型的建立前哨淋巴結示蹤原理腋前哨淋巴結位置：第三肋，腋前線，胸大肌外側緣軟組織的深層淋巴流向是有序的可以預測的腫瘤淋巴擴散是漸進的SLN是最先遭遇腫瘤細胞的第一個淋巴結SLN組織學狀態可以預測區域淋巴結狀態SLND乳腺癌轉移的第一站淋巴結NSABP B-32 試驗（對5611例腋淋巴結臨床檢查陰性患者)結果：SL

3、NB+ALND組和SLNB組，平均隨訪95個月：DFS、總局部復發率無顯著差異。 NSABP-32EIO-10年 SLND ALNDSLND ALND病例數2011 1975257 259腋窩復發14（0.7%） 8（0.4%）2（0.8%） 0腋窩復發率比假陰性率低，生存率無顯著差異臨床淋巴結陰性乳腺癌或準備行全乳切除的導管內癌的患者可觸及的腫大淋巴結或影像學可疑淋巴結穿刺活檢陰性 前哨淋巴結活檢的適應癥不適合于炎性乳腺癌和4期腫瘤前哨淋巴結的檢出影像學核醫學外科病理學多學科合作團隊提高病理的即刻診斷率，減少假陰性RT-PCR 技術的應用提高 微小轉移的檢出SLND 前哨淋巴結的定位示蹤劑

4、染料（1%亞甲藍等） 同位素（Tc99m）探測儀 其他：熒光示蹤注射部位 乳暈區皮下 瘤周乳腺 瘤表皮下/皮內放射性藥劑 巨噬細胞攝取 Tc99m 標記的硫膠體 Tc99m標記的美羅華藍色染料（異硫藍及專利藍） 與間質蛋白結合切除的前哨淋巴結同位素濃聚并藍染的淋巴結同位素濃聚的淋巴結藍染或位于淋巴管末端的淋巴結4.可觸及的淋巴結（無論是否同位素濃 聚或藍染的淋巴結）M.D.AndersonSLN靶區放射計數較背景計數升高10倍SLN完全切除切除后部位與相對背景放射活性比150%SLNDKim, CANCER 2006年薈萃分析SLN掃描成功率假陰性率僅用藍色染料83.1%10.9%僅用放射性膠

5、體89.2%8.8%同時應用91.9%7.0% 醫師掌握程度 :檢出率 95% 假陰性5cm，腫瘤轉移性明顯增加，淋巴管瘤栓形成 部位；靠近腋窩的腫瘤2)新輔助化療后 NAC后淋巴管受損，纖維化,假陰性增加3）內乳淋巴結活檢 即使腋窩前哨淋巴結陰性，不到10%的病 例存在內乳淋巴結陽性,UICC指南（6版）乳房內側，中央 區的腫瘤內乳+腋窩SLNB 4）病理檢查相關的假陰性5）示蹤劑相關的假陰性 單一方式，活檢時間，BMI指數,年齡前哨淋巴結活檢假陰性乳腺淋巴引流通道所有前哨淋巴結陽性的病人，我們都需要做腋窩完全清掃嗎？SLNBITCpN1miSLN(+) 2SLN(+) SLN轉移灶類型判定

6、標準宏轉移：淋巴結內存在一個以上 2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉移淋巴結至少微轉移；僅有ITC的淋巴結不作為pN分期陽性淋巴結，但應另外記錄為ITC。微轉移：腫瘤病灶最大徑0.2mm但2.0mm，或單張組織切片不連續或接近連續的細胞簇200個細胞。ITC：單個細胞或最大徑0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續或接近連續的細胞簇200個細胞，淋巴結不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數前哨淋巴結微轉移的臨床重要性 SLN微轉移為預后不良因素 病因特異性生存率 及 DFS 小于淋巴結陰性患者 94.1%和96.9%，79.6%和87.1%， P=0.02，P=0.03 (5年) 77%和90%，7

7、1%79%， P0.01 (10年) 對選擇臨床治療具有重要意義Mirror：SLN微轉移（無輔助治療)DFS下降 2006年ASCO：0.2-2mm 應行ALNDMcCready SLN存在微轉移時，非SLN有25-35%可能 同時存在微轉移Galilberti ,Boer: 如果存在微轉移，輔助治療可以改善這些病例預后，治療計劃應包含微轉移在內的綜合考慮前哨淋巴結微轉移的臨床重要性931例 5cm，SLN伴有微轉移IBCSG23-01中位隨訪57個月SLNBALNDDFS87.3%88.4%OS97.6%98.0%5年腋窩復發率1.1%0.2%2013SLN微轉移(PN1mi)2012.9

8、.7Annals of Surgical OncologyMontserrat Sola 多中心臨床試驗 （2012） 該研究目的是，研究對于經前哨淋巴結(SN)活檢發現存在微轉移的早期乳腺癌患者，避免腋窩淋巴結徹底清掃 (ALND)是否足以得到與腋窩淋巴結徹底清掃術同樣的預后信息和病情控制。 新確診的早期乳腺癌患者247例(T 3.5 cm, 臨床N0, M0)，這些患者均主要采用手術切除的治療手段。所有患者的前哨淋巴結均出現微轉移。 腋窩淋巴結徹底清掃組(對照組)或臨床隨訪組(實驗組)。研究人員進行的平均隨訪時間為5年，隨后他們對復發率進行評價，該研究的主要目標為無病生存期。兩組間無病生存

9、期不存在差異(p = 0.325)，并且兩組患者均未出現癌癥相關的死亡病例。因此，研究結果強烈建議，對于前哨淋巴結出現微轉移的早期乳腺癌患者，進行選擇性前哨淋巴結切除術足以控制局部及遠端病情，同時對于生存期不產生顯著影響。 T1或T21-2個陽性SLN已進行保乳手術已計劃全乳放療還沒有接受新輔助化療需滿足以下標準Z0011 試驗評價SLN陽性，做與不做ALND患者生存差異總的復發和生存無差異。常規腋窩清掃并無充足的理由對前哨淋巴結陽性的T1,2 患者加以選擇或可安全的避免腋窩清掃多變量分析顯示，病人年齡（P=0.026）和腫瘤高分級（高Bloom-Richardson評分，P=0.0258）是

10、復發獨立預測因子中位隨訪6.3Y SLND + ALND N 420SLNDN 436局部復發15（3.6%）8（1.8）區域復發2（0.5%）4（0.9%）總復發 OS17（4.1%） 92.5%12（2.8%）91.8%2013ST Gallen 共識 臨床淋巴結陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術及全乳放療時，前哨淋巴結1-2個,1個或多個微轉移時可以安全地避免腋窩淋巴結清掃術哪些SLND陽性的患者仍然值得后續的ALND? 前哨淋巴結陽性后續需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽3，淋巴結包膜外侵犯無術后放療指征和全身治療指征等Chen JJ, Wu J Crit Rev On

11、col Hematol 2011SLNB前哨淋巴結活檢的時機 新輔助化療前？后？ 有利于治療計劃 可能失去避免ALND 的機會 兩次手術可能 新輔助化療無效，新轉移？ 更多避免不必要的ALND 一次手術可完成 化療后對檢出率，假陰性率的影響？前哨淋巴結活檢的時機新輔助化療前SLND新輔助化療后SLNDLancet Oncol： (2013.5.30)設有四個研究隊列、前瞻性、多中心隊列研究，研究在德國和奧地利的103個機構中進行組A: cN0-SLNB-pN1-NAC組B: SLNB cN1-NACycN(0)-組CSLNB和ALND cN(+)-組D-ALND檢出率為99.1%檢出率為80.

12、1%假陰性率為14.2%檢出率為60.8%假陰性率為51.6%第二次前哨淋巴結活檢1737例 SENTINA研究 SLND689例cT0-4N1-2M0，新輔助化療后SLNB-ALNDSLNB成功率92.7%，準確率91.2%，假陰性率14.7%ACOSOG Z1071SENTINA試驗1737例cN0-1，新輔助化療前SLNB成功率99.1%，SLNB陽性者新輔助化療后再次接受SLNB,成功率60.8%，假陰性率51.6%新輔助化療后由cN1降期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假陽性率14.2%乳腺癌患者新輔助化療前宜進行前哨淋巴結活檢cN0在新輔助化療前后均可行SLNB臨床淋巴結陽性

13、者在新輔助化療后成功率低，特別是假陰性率高，存在明顯不足 在新輔助化療進行之前，前哨淋巴結活檢是一種可靠的診斷方法。在接受過系統治療或早期前哨淋巴結活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結活檢的受試者而言，此時的檢出率降低，同時伴有假陽性率增高。SENTINA研究 20132008年NCI共識201120122013SLNBNCCN SLN轉移灶類型判定標準、預后意義及臨床處理SLN陰性：不需進行腋窩處理宏轉移：ALND是標準治療微轉移：單個SLN微轉移患者接受保乳治療時，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同宏轉移患者。ITC：目前認為ITC對患者預后有不良影響，與微轉移患者一樣可以

14、自輔助全身治療獲益，但腋窩復發率并無顯著升高，不推薦常規施行ALND。總結1SLN陰性：不需進行腋窩處理ITC：目前認為ITC對患者預后有不良影響，與微轉移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復發率并無顯著升高，不推薦常規施行ALND臨床淋巴結陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術及全乳放療時，前哨淋巴結1-2個,1個或多個微轉移時可以安全地避免腋窩淋巴結清掃術總結2在接受過系統治療或早期前哨淋巴結活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結活檢的受試者而言，此時的檢出率降低，同時伴有假陽性率增高。cN0在新輔助化療前后均可行SLNB The role of SLNB and ALND fo

15、r breast cancer patients continues to evolve. Surgical treatment of breast cancer should be individualized.謝謝！然而,隨著輔助治療的應用,內乳區淋巴結的活檢已被漸漸棄用。許多研究12-14也表明,內乳淋巴結的復發率不足1.5%,這應歸功于輔助治療特別是內乳區放療的應用。由于內乳淋巴結活檢創傷大,臨床意義爭議多,在臨床操作中,并不常規推薦行內乳區SLNB。術前行淋巴閃爍顯影發現內乳淋巴結時,可以考慮行內乳區SLNB2008年NCCN指南31指出在有經驗的SLNB團隊的支持下,臨床檢查腋窩淋

16、巴結陰性以及臨床檢查陽性但細針或空芯針活檢為陰性的患者都可以行SLNB,SLN陰性的患者可以不做腋窩淋巴結的清掃。通過SLNB指導選擇性的ALND已成為歐美國家和我國部分醫院臨床、期乳腺癌的標準治療方式。哪些SLND陽性的患者仍然值得后續的ALND?NSABP04Galimberti研究（377例PN1mi) R: 5%；Z0011 (宏轉移2個） 6.3年，R：SLND: 0.9% ALND: 0.5%Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011前哨淋巴結陽性后續需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽3，淋巴結包膜外侵犯無術后放療指征和全身治療指

17、征等導管內癌患者前哨淋巴結活檢是否必要?15% 的病例術后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結存在為浸潤（Sakr,2006)高危的DCIS，大于5cmZ0011大部分是老年女性或只有1個陽性淋巴結40%僅有微轉移剩余的淋巴結腫瘤負荷有多少全身治療和不針對腋窩的放療？導管內癌患者前哨淋巴結活檢是否必要?15% 的病例術后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結存在為浸潤（Sakr,2006)高危的DCIS，大于5cm 新輔助化療后SLNB陰性可僅行線性放療 新輔助化療后SLNB陽性可行ALND 老年原位癌無須SLND2013ST Gallen 共識 Czerni:SLN為微轉移、宏轉移的病人，non-SLN轉移發生率分別為12%、37%。 不到一半的SLN為ITC的病人進行了腋窩淋巴結清掃，但無non-SLNs轉移2011年 SLND 早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），淋巴結轉移率 30%, 61.4-72.6%僅有 SLN 轉移SLN為陰性時，