1、CRRT概念 與 血液凈化 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 連續性腎替代治療歷 史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批準CAVH應用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現代泵驅動的靜脈-靜脈治療模式1995年，在San Diego召開第一屆國際CRRT會議 Any extracorporeal blo

2、od purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續進行Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, A

3、JKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996由于近年來這種治療手段已經超越了單純腎功能不全導致少尿、電解質紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，將CRRT改名為連續血液凈化治療（Continuous Blood Purification, CBP）更為貼切。細胞和新陳代謝 人的身體都是由數以十億的細胞組成的，而每一個細胞又是一個自成的天地，這圖畫大既地列出細胞的基本部份。 每時每刻，細胞和體液里都有極多的生物化學反應在進行著，有些反應是合成代謝的 合成或建立，有些反應是分解代謝的 分解或破壞，這兩者合起

4、來的過程被統稱為新陳代謝。細胞膜 細胞質 細胞核 新陳代謝分解代謝分解或破壞合成代謝合成或建立身體內環境平衡血液中可以找到所有進出身體物質，它是所有進出身體物質的集水庫。營養從腸胃系統進入身體。在肺部里，用作細胞內燃的氧氣進入血液，而內燃最后產物二氧化碳則離開身體。在血液和細胞之間，進行著永無休止的營養和廢棄產物的交換。當血液流經腎臟，代謝廢物和多余的水分便會和血液分開。 腎臟的排泄功能清除廢物 清除多余的水分 調節酸堿平衡 調節電解質平衡 腎臟的分泌功能 調節血壓(腎素, 高血壓蛋白原酶)控制紅細胞的生產(速紅素)調節鈣質的攝取(激活維生素D) 腎單元 腎單元的結構十分復雜，血液層基本上包括

5、輸入小動脈、腎小球、輸出小動脈和周邊毛細管。尿液層則包括腎小球囊、腎小管和收集管。 腎小球囊腎小管輸入小動脈輸出小動脈腎小球腎小管周邊毛細管近曲小管 遠曲小管 腎小管收集管尿的形成 尿液的形成可分為三個步驟:1. 透過無選擇性的腎小球過濾血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物質2. 透過腎小管重吸收，在原尿里身體所需的大部份物質(99%)會被選擇性地重新吸收回身體3. 透過腎小管分泌專門的物質，通常都是高分子量的、會被選擇性地從血液轉運到尿液中 血液凈化的基本概念 就是把血液引出體外，通過體外循環在血液凈化設備內去除有毒有害的物質，然后將凈化的血液返回體內。這個過程稱為血液凈化療法。 A

6、lbumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular

7、weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”份子量 Molecular Weight份子/ 溶質轉運機理擴散/彌散作用 Diffusion對流作用 Convection吸附作用 Adsorption液體轉運機理超濾作用 UltrafiltrationFluid Removal脫水因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用正壓負壓影響超濾的因素1. 總壓力梯度差2. 透析器特性 (例如超濾系數) 透析器內的脫水情況。白色箭頭表示血液區域內的壓力(正壓)及透析液區域內的壓力(負壓)。制造出來的壓力梯度，即跨膜壓(TMP)，促使血液中的液體進入透析液。這幅圖省略了膠體滲透壓。超濾脫水

8、 跨膜壓透析液區域壓力血液區域壓力血液區域透析液區域由于透析液區域的壓力是負壓，跨膜壓可以下列方式表示: 脫水速率 跨膜壓 液體清除率(超濾率)與跨膜壓成正比例。注意曲線并設經過跨膜壓軸線上的零點 這是膠體滲透壓所造成的結果。 超濾率高通量膜材低通量膜材 Solute Removal by Diffusion彌散作用清除溶質 溶質移動 - 從較高濃度區域擴散/移動到較低濃度區域 擴散/彌散作用彌散作用紅細胞Red Blood cell碳酸氫鹽Bicarbonate肌肝Cratinine氯Chlorure鉀Potassium尿素UreaBlood Membrane FiltrateAssocia

9、ted with Dialysate血透是通過彌散原理清除毒素當增加血流速或透析液流速時，細小的溶質(低分子量)的擴散置換能力便會增強，但對較大的溶質(較高分子量)來說，提高流速卻沒有太大幫助。大型溶質的置換主要取決于簿膜的特性。 擴散溶質清除與分子大小增加溶質大小 血流速或透析液流速 溶質清除影響彌散作用的因素1. 血流速 QB2. 透析液流速 QD3. 血液與透析液之間的 濃度梯度4. 透析器特性 Solute Removal by Convection對流作用清除溶質 溶質隨水流移動, “溶劑拖移”對流作用清除溶質對流作用Red Blood CellBicarbonateCreatini

10、neChlorurePotassiumUreaPositive PressureBloodMembraneFiltrateReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA血濾治療更接近人體生理影響對流作用的因素 增加某種溶質的對流清除率有兩種方法:1. 選擇一塊更易于溶質通過的簿膜。2. 增加超濾出來的容量。 溶質清除特性 彌散 vs. 對流From: Ledebo, ARRT 1999份子量 (大小) Molecular Weight Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microgl

11、obulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”吸附作用 Adso

12、rption有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜) 發生在膜表面的吸附 如果份子能通過膜表皮，更大規模的吸附發生在膜的深層 份子粘附在膜的表面或深層 CRRT基礎CRRT種類SCUF （Slow Continuous UltraFiltration）緩慢連續超濾CVVH （Continuous VenoVenous Hemofiltration）連續靜脈靜脈血液濾過CVVHD （Continuous VenoVenous Hemodialysis）連續靜脈靜脈血液透析CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）連續靜脈靜脈血液透析濾過血液

13、進入血液出口濾出廢棄從病人來回病人高壓低壓液體容量減少緩慢連續超濾 SCUFSCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項緩慢連續超濾血液流入血液回輸 廢液血液透析透析液出口透析液進入血液進入血液出口廢棄從病人 來回病人高溶質濃度低溶質濃度CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析血液回輸 透析液廢液血液流入Therapy Options治療選項 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質BLOOD 血Dialysate透析液血液透

14、析彌散清除Haemodialysis - diffusive clearance晶體滲透壓改變血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓置換液血液濾過CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液Replacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMA Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介質UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超濾液BLOOD 血Repla

15、ce-ment補充液Replace-ment補充液血液濾過對流清除Haemofiltration - convective clearance晶體滲透壓不受影響ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋 pre-dilution減低血液濃度，減少出現凝血，延長治療時間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學檢測數據不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低 30%置換液輸注位置ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA濾器后稀釋 post-dilution濾器內血液濃縮，增加出現凝血

16、，治療時間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素)濾出液化學檢測數據反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%置換液透析液血液進入血液出口廢棄從病人來回病人高壓低壓高溶質濃度低溶質濃度血液透析濾過CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項 血液透析濾過 彌散 + 對流清除 HAEMODIAFILTRATION (HDF) Diffusive + convective clearance Urea K

17、Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血Replace-ment補充液Replace-ment補充液Dialysate透析液Ultrafiltrate超濾液- 彌散與對流的連合功效 combined effects of diffusion and convection- 超濾液率 透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比較復雜的技術 Technically more complex- 需更多資源More resource intensive介質置換液透析液/置換液和血液里的

18、電解質成份 血液透析液鉀 鉀 鈉 鈉 氯 氯 正離子 負離子 負離子 正離子 鈣 鈣 鎂鎂乙酸 碳酸氫 碳酸氫 蛋白質 有機離子置換液種類與來源碳酸鹽配方： 優點：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調整配方 缺點：成品較貴；現用現配，不宜放置；可能會出現人為錯誤和污染；國家政策限制乳酸鹽配方 優點：有成品，有效期相對較長（一般為6個月） 缺點：不適于肝功能異常或嚴重代謝性酸中毒的的患者常用置換液配方（一）注意：有 標記為必要時另加成份。 治療當中要根據 病人病情增減離子成份 。1.血液濾過置換液配方：Optiouh 配方（ml）Port配方（ml）金寶聯機生產置換液北京阜外醫院置換液配方中山醫

19、一院置換液配方林格液3000AK100Ultra/200Ultral均可聯機生產置換液.5%葡萄糖1001000250生理鹽水300022502000無菌注射用水5007505%碳酸氫鈉（或11.2乳酸鈉）（或8.4%碳酸鈉）200（2100）250（150）18018010%氯化鈣7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化鉀1.5ml/l常用置換液配方（二）注意：有 標記為必要時另加成份。Optiouh 配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海長征醫院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5

20、.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸鹽33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L滲量濃度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2、配方成分 CRRT在急性腎衰時的應用重癥ARF病人在進行傳統的IHD時，腎臟損害會加重，尤其在需要清除大量水分時比較一致的看法，ARF合并以下情況心血管系統不穩定嚴重負荷量過重腦水腫高分解代謝需要大量補充液體 水分迅速減少 組織器官血供障礙 血漿滲量驟然下降 血壓平穩障礙 加重或誘發肺水腫 生理代償機制

21、 加重或誘發心衰 血/膜反應 SIRS IHD對血流動力學影響CRRT在非ARF疾病的應用SIRSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎體外循環手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒CRRT的優點血流動力學穩定緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質清除率高能更多清除小分子物質，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質血癥BUN (mg%)CVVHIHDDay of treatmentCRRT的優點清除炎癥介質CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質因子營養改善好滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養支持的開展CRRT指征腎臟替代治療指征威脅生命指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫尿毒癥并發癥控制溶質水平清除液體調節電解質和酸堿平衡器官支持治療指征營養補充充血性心力衰竭清除液體心肺旁路時清除液體與炎癥介質敗血癥時調節細胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸ARDS時糾正呼吸性酸中毒：清除水分與炎癥介質MODS時的液體平衡擠壓綜合征時清除內源性毒性物質CRRT的缺點需要連續抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質同時濾出