1、胸腹腔鏡下食管癌切除術鑒別診斷和護理查房護理查房內容護理治療原則診斷與分型 臨床表現 疾病簡介病人資料護理問題與護理措施健康指導 食管癌的概念 食管癌是(esophageal carcinoma)人類常見的惡性腫瘤，占食管腫瘤的90%以上，好發40歲以上，男性多于女性。在全部惡性腫瘤死亡回顧調查中僅次于胃癌而居第2位。據估計全世界每年大約有20萬人死于食管癌，是對人民的生命和健康危害極大的最常見的惡性腫瘤之一。食管正常解剖食管癌的病因（一）化學物質 亞硝酸鹽（二）生物因素 真菌感染（三）飲食刺激與食管損傷（四）營養不良和微量元素缺乏（五）遺傳因素（六）人乳頭狀病毒癥狀概述 食道癌早期癥狀1.咽

2、下梗噎感 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見3.有食物下行緩慢并滯留的感覺4.咽喉部干燥和緊縮感咽下干燥粗糙食物尤為明顯5. 少數病人可有胸骨后悶脹不適、疼痛和喛氣等癥狀 食道癌中期癥狀1.進行性吞咽困難 2.吞咽時胸骨后疼痛 3.吐黏樣痰。 食道癌晚期癥狀1.進行性咽下困難 2.食物反應常在咽下困難加重時出現，反流量不大，內含食物與粘液，也可含血液與膿液。3.其他癥狀為癌腫壓迫喉返神經可致聲音嘶啞；侵犯膈神經可引起呃逆或膈神經麻痹等 食管癌的診斷胸片食道吞鋇胃鏡+病理活檢CT檢查食管癌的分型髓質型70%蕈傘型10%縮窄性4.4%潰瘍性2.8%食管癌的轉移途徑直接轉移轉移途徑淋巴轉移血行轉移食管癌的

3、治療原則手術治療放射治療化學治療病人資料一般資料：患者男性，58歲，高中文化，主訴：進食后燒灼感30余年，胃鏡發現食道占位6天，于2013年12月19日步行入我科。診斷：食管下段三分之一惡性腫瘤病人資料四史 現病史 患者訴進食后劍突下燒灼感，伴胸部疼痛30余年， 每年發作2-3次，胃鏡：距門齒40cm發現腫物，活檢：中分化鱗癌。PET-CT:食管下段局限性管壁增厚考慮食管癌、左肺上葉慢性炎癥，余未見轉移。為進一步治療，于2013-12-19 08時20分入院 既往史 否認糖尿病、冠心病，否認傳染病史，否認藥物、食物過敏史。 個人史 生于本地，否認長期外地居住史，否認吸煙、飲酒。 家族史 否認家

4、族中遺傳疾病及類似病史。五方面病人資料飲食 軟食，食量偏少睡眠 睡眠可，每天約6小時二便 正常 自理能力 正常健康意識 強病人資料六心理社會 精神狀態 一般 心理狀態 焦慮 社交能力 希望與人交往 對疾病認識 不了解疾病相關知識 經濟狀況 良好，有醫保 家庭關系 和睦病人資料 體格檢查 T：36.5 P：60次分 R:18次分 BP:13080mmHg 體重:65kg 身高步入病房，神志清楚，查體合作，步態正常，全身皮膚及黏膜正常，雙肺呼吸音清，心律齊，雙下肢無水腫。特殊檢查胃鏡檢查：距門齒40cm發現腫物。 特殊檢查：PET-CT:食管下段局限性管壁增厚 考慮食管癌、左肺上葉慢性炎癥活檢病理

5、：食管中分化鱗狀細胞癌手術時間：2013年12月29日8:00麻醉方式：全麻單肺通氣手術名稱：胸腹腔鏡聯合下行食管癌根治術病人資料 術 前 術 后 護理問題護理措施術前護理診斷P1P2知識缺乏 與缺乏食管癌疾病相關知識有關焦慮 與獲知癌癥后擔心手術有關 P1 知識缺乏 與缺乏食管癌手術前準備的相關知識有關 2013-12-20 09：00 目標：患者能知曉相關知識 I1 呼吸訓練：深呼吸和有效咳嗽 完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協助其完 成 檢查。 胃腸道準備:術前3-5天口服腸道抗生素，如：慶大霉素或新霉素等 2013-12-27 17：00 O1 患者知曉相關知識并能自行

6、做深呼吸和有效咳嗽。P2 焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關 2013-12-20 10:00 目標：患者焦慮減輕I2 介紹病室環境及同病室的病友，消除陌生感； 介紹住院規章制度、責任護士、病區護士長、管床醫生及科主任； 用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹 手 術前、中和后的注意事項； 經常與病人交流和溝通，介紹新技術的優勢，同類病人現身說法，對 癥實施心理疏導，建立良好的護患關系。 2013-12-28 15:30O2 ：患者焦慮癥狀減輕術后護理診斷 P3 有窒息的危險 與全麻 術后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關； P4 有生命體征改變的危險 與手術創傷有關 P5

7、低效型呼吸形態 與呼吸道分泌物增多有關 P6 有引流不暢的危險 與管道脫出、堵塞有關術后護理診斷 P7 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關 P8體溫升高 與手術創傷、吻合口瘺有關 P9 營養失調 與不能進食有關 P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關P3 有窒息的危險 與全麻術后嘔吐、喉頭水腫有關 2013-12-29 15:00 目標：患者不發生窒息I3 術后松解衣領、頭偏向一側，以便口內分泌物及嘔吐物容易流出， 及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 遵醫囑給氧。 術后隨時觀察呼吸情況、血氧飽和度，直到平穩。 觀察有無紫紺的情況。 2013-12-30 15:00O3 口

8、腔分泌物能及時清除，患者未發生窒息。P4 有生命體征改變的危險 與手術創傷有關 2013-12-29 15:00 目標：患者生命體征平穩I4 術后遵醫囑予級護理、心電監護、吸氧，病情平穩后取半臥位； 密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時測量生命體征并及時 記錄； 1小時巡視病房一次，出現異常加強巡視并及時匯報醫生； 及時觀察引流量的顏色、量及性質； 2013-1-1 15:00 O4停護改護，患者生命體征穩定。P5低效型呼吸形態 與呼吸道分泌物增多有關 2013-12-29 15:00 目標 患者能及時清除呼吸道分泌物I5 麻醉清醒后指導患者深呼吸及有效咳嗽； 遵醫囑正確使用化痰的藥物；

9、術后第二天予霧化吸入，取半臥位，鼓勵患者咳嗽咳痰； 保持氧氣持續的濕化，防止痰液干燥； 協助患者拍背咳痰； 合理安排輸液速度。 2013-12-30 15:00 O5 患者能及時清除呼吸道分泌物。P6 有引流不暢的危險 與管道脫出、堵塞有關 2013-12-29 15:00 目標 管道不出現脫出和堵塞的現象I6 保持胃腸減壓管通暢，每日更換負壓吸引器；引流瓶處在低于 床面的位置； 引流量大于600ml及時更換引流瓶； 外出檢查時，必須雙重夾閉引流管； 管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫生， 防止空氣進入胸腔引起氣胸； 翻身時妥善固定引流管。 2013-01-07 10:00O6

10、 管道未出現脫出和堵塞的現象。食管癌術后各種管道胃管營養管頸內靜脈管氧管腹腔引流管食管癌術后各種管道 胸管 縱膈尿管P8 體溫升高 與手術創傷、吻合口瘺有關 2013-12-29 15:00 目標 患者經處理后，2-3天體溫正常I8 告知患者及家屬術后兩天內體溫偏高是屬于正常，是手術后 組織創傷、滲血吸收引起； 保持病室溫度處于22左右； 松開棉被，冷毛巾敷于額頭； 嚴密觀察體溫變化，高于38.5以上，可協助患者溫水擦浴； 2014-01-07 10:00 O8 患者體溫正常、未發生食管吻合口瘺P7有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關 2013-12-29 15:00 目標 患者住院期間不發

11、生壓瘡I7 術后予水墊墊于臀部下面； 術后六小時后指導患者可以翻身，活動四肢； 每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥； 保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。 2014-01-07 10:00O7 患者未出現壓瘡P9 營養失調 與不能進食有關 2013-12-29 15:00 目標 患者營養得到改善I9 術后第二天遵醫囑經空腸造瘺管注入流質100ml， 每兩小時一次，夜間十點后停止； 輔以水果汁、蔬菜汁，保證營養的全面攝入； 遵醫囑靜脈輸入營養。 合理安排輸液種類及總量 2014-01-13 09:00 O9 患者體重減輕2Kg，無水電解質紊亂P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關 20

12、13-12-29 15:00 目標 患者不發生下肢深靜脈血栓I10 術后6小時后，指導患者床上活動四肢； 囑盡早下床活動，活動量逐漸增加； 2014-01-07 10:00O10 患者未發生下肢深靜脈血栓并發癥 食管吻合口瘺 原因食道解剖特點： 無漿膜覆蓋，肌 纖維縱行排列食管血液供應呈 節段性，易造成 吻合口缺血。吻合口張力太大感染、營養不良、 低蛋白血癥等多發生在術后 5-10天臨床表現呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀 如 高熱、 脈速、 寒戰、 甚至 休克 處理嚴密觀察體溫變化立即禁食、禁飲行胸腔閉式引流遵醫囑應用抗生素 及腸外營養支持嚴密觀察病情，必 要時做好術前準備術后極為嚴重的并發

13、癥 死亡率高達 50%健康指導精神 飲食洗浴 活動疼痛 反流進食后胸悶、氣促吞咽困難進一步治療術后隨訪及復查1-67-101、精神保持樂觀的精神狀態，以促進身體恢復。2、飲食術后7天開始進流質，15天進半流質，30天后進普食。進食不宜過快、過飽，少量多餐，細嚼慢咽，應避免吞咽大塊纖維素及食團。3、活動術后一個月:避免較劇烈活動，逐漸增加活動量。術后三個月:可恢復工作（非體力）。4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術后1-3月內，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側肩關節活動不便，這些多為正常術后反應。如有刀口局部紅腫、隆起等，應請醫生治療。術后癥狀及不適6、反

14、流 休息時不要平臥，胸部墊高，進食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭 高足低位。 藥物治療：奧美拉唑、嗎丁啉7、進食后胸悶、氣促 大多數是進食后胸胃擴張所致，可少食多餐，隨時間癥狀會逐漸減輕 至消失。8、吞咽困難 術后一個月內出現的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產生吻合口 狹窄所致。 可用以下方法治療:消除恐懼心理。改善飲食性狀。口服3鹽水。盡可能堅持進食，以食物擴張食管。術后晚期出現吻合口狹窄可用擴張術解決。9、進一步治療 采取預防性或進一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫中藥治療 由醫生制定方案，病人回當地治療10、術后隨訪及復查 術后2年內，每3-4個月復查一次 術后3-5年，每6個月復

15、查一次 術后5年后，每年復查一次 有癥狀者 應及時就診予以相應的檢查及治療。 患者于2013年01月24日痊愈出院。預防食管癌對策 不吃發霉變質食物 不吃過熱、過燙食物 喝茶、喝粥以50以下為好 防止水源污染、改善水質 不吸煙、不飲烈性酒 補充人體所需的微量元素 多吃蔬菜水果，增加對維生素C的攝入 易感人群監視，普及防癌知識，提高防癌意識食道癌與飲食少吃肉、多吃魚、蝦少吃咸菜、咸肉（亞硝酸鹽）少吃熏烤煎炸食物（煙焦油）不吃發霉的米、面、花生（黃曲霉素）米淘洗干凈水缸里的存水應當隔2-3天更新一次多吃含纖維素的食物（芹菜、韭菜、鮮棗、紅薯）炒菜時油不要放得太多，不吃或少吃過夜菜不要圖便宜買不新鮮或腐爛的蔬菜和水果 健康飲食、從我做起、從現在做起！提 問1、食道癌的主要臨床表現？早期：梗噎感中晚期：進行性吞咽困難晚期：聲音嘶啞提 問2、食道癌最嚴重并發癥是什么？易發生在術后第幾天？嚴重并發癥食管吻合口瘺，多發生于術后5-10天提 問3、哪些食物及行為易致食道癌？ 列舉3- 4種以上咸菜、咸肉（亞硝酸鹽）熏烤煎炸